心臟性猝死無創(chuàng)預測的新進展課件

心臟性猝死 無創(chuàng)預測的新進展 賈紹斌教授寧夏醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心臟中心 心臟性猝死 突然發(fā)生的因心臟原因的死亡快 癥狀發(fā)生后1小時內自然的出乎意料 心臟性猝死 心臟性猝死的流行病 SCD的發(fā)病情況西方國家 84 200 10萬 年幸存者1 15 室性心律失常的地位50 80 SCD由于室性心律失常有效治療室性心律失?？蓽p少SCD發(fā)生率防治方法的有限性至今沒有防治SCD的 好 方法 心臟猝死的病因分類及發(fā)病率 inChina SCDIncidence 引起心源性猝死常見惡性心律失常 SCD的危險因素 曾有SCD發(fā)作者50 曾有VT發(fā)作者20 50 EF降低13 19 有SCD家族史50 有心梗病史75 冠心病20 50 肥厚性心肌病15 心肌增厚19 長Q T綜合征60 心肌缺血情況下室性早搏6 25 擴張性心肌病并心衰47 致心律失常性右心室發(fā)育不全29 不明原因暈厥 猝死的直接機制 惡性室性心律失常 MVA 心律失常特征頻率快伴血流動力學不穩(wěn)定頻率加快很快兌變?yōu)槭翌澋氖翌澃l(fā)作立即演變?yōu)樾呐K性猝死合并器質性心臟病 心肌缺血 心功能不全 正常人群 疾病人群 高危人群 心臟驟停 猝死 一級預防 二級預防 如何救治 85 患者 一級預防 二級預防 心源性猝死 無創(chuàng)心電技術預測 靜息心電圖室性早搏QRS時限QT間期QT離散度 運動試驗T波異常及交替晚電位心率變異心率震蕩現(xiàn)象 靜息心電圖 ScottishHeartHealthStudy研究 Aim 心電圖異常與心臟性猝死 SCD Follow up 4年Results Q波4 0 左室肥厚1 6 ST段下降3 5 SmithWC KenicerMB Tunstall PedoeH ClarkEC CrombileIK PrevalenceofcoronaryheartdiseaseinScotland ScottishHeartHealthStudy BrHeartJ1990 64 295 8 ManitobaStudyResults SCD的患者中 70 既往無心臟疾患31 有明顯的ST T波異常16 伴有室性早搏13 有左室肥厚7 有LBBB6 明顯電軸左偏 無預測意義 均為SCD的預測因素 1個以上異常預測意義更增加 男性中ST段下降伴左室肥厚風險最高 相對風險比5 0 女性中室內傳導阻滯風險最高 相對風險比7 3 SCD猝死的預測價值短期風險 2年 好于長期風險 28年 Am HeartJ1987 113 377 382 ManitobaStudyResults Massing等對15000例正常人受試者記錄2分鐘體表心電圖 室早有8 2 觀察10余年 發(fā)現(xiàn)有室早一組其死亡者比無室早者高出3倍 AmJCardiol2006 98 1609 Sajadieh等觀察到55歲以上正常人 即使是多次發(fā)生的單個室早 也是復雜室早以及各種原因死亡及急性心梗的預測因素 AmJCardiol2006 97 1251 1357 室性早搏 PVCs Engel等觀察退伍軍人45402人的12導心電圖 其中43673例無室早 1731例有室早 占3 8 觀察12年 在矯正年齡 其他異常心電圖后 由心血管病死亡者 有室早組為20 無室早組為8 頻發(fā) 多形室早并非是死亡的影響因素 但與心率有密切相關 心率增快者死亡明顯增多 伴有室早的病例其死亡率較同年齡組無室早者高出一倍 ANE2007 12 2 121 129 室性早搏 PVCs 上述近年來有關正常人室性早搏的資料 引起人們的注意 認為是無害的 功能性室早 應另有認識 尤其是高齡患者 積極而穩(wěn)妥的高度關注 仍是必要的 室性早搏 PVCs QRS波時限 QRS波時限是心室激動時間和室內 室間傳導延遲的簡單指標 變異率120ms是高?；颊叩暮Y選指標 慢性心衰患者QRS波增寬的發(fā)病率20 50 QRS波時限和收縮功能不全呈線性關系 QRS波的增寬直接造成心室的不同步及心功能的下降 左束支阻滯是SCD的獨立預測因素 一年內發(fā)生SCD的風險可增加35 伴室內或左束支阻滯時 總死亡率則將增加50 這也是預測ICD患者獲益的一個重要指標 而對于缺血性擴張型心肌病的患者 QRS波時限的預警SCD的能力優(yōu)于對特發(fā)性擴張型心肌病的病人 正因為如此 2008年ACC AHA HRS公布的 心律失常的器械治療指南 中 將QRS時限 120ms作為心臟再同步化治療 CRT 植入的適應證 GregoryEngel JamesG VictorF Froelicher etal ElectrocardiographicArrhythmiaRiskTesting CurrProinCardiol2004 29 372 74 QRS時限 Greco等觀察QRS時限對于ST段抬高的心梗 10年中存活者中55 QRS時限140ms 42 猝死者有明顯的QRS時限延長Freedman等分析了15609份經冠脈手術研究中的ECG LBBB相對風險為5 RBBB則為2 ShenkmanHJ PampatiV KhandelwalAK McKinnonJ NoriD KoatzS etal CongestiveheartfailureandQRSduration establishingprognosisstudy Chest2002 122 528 34 Straus等觀察的55 68歲組心性猝死與QT間期程度相關 男性 450ms 女性 470ms 是獨立的預測心性猝死指標 三分之二的猝死者顯示有明顯的QT間期延長 QT間期 JACC2006 47 362 367 JACC2006 48 478 484 長QT間期 長QT間期綜合征是心性猝死的常見病因 學者們建議無論有無癥狀 都應長期監(jiān)測QTc 一旦發(fā)現(xiàn)QTc 500ms 常導致嚴重高危的室性心律失常 LQT1型 LQT2型 兩型發(fā)生室性心律失常的機理可能不同 應用 受體阻滯劑對LQT1型有效 可見其T頂峰至T終端的時限縮短 其波幅的相關比值也減小 作者認為 這是代表復極離散及心室早期后除極的減輕 這也是 受體阻滯劑的作用并使LQT1型病人的心血管事件減少的機制 Circulation2006 124 2096 2103JACC2006 48 747 753 Giusetto等首先報道短QT間期致心性猝死 伴家族性房顫史 現(xiàn)已證實 有三種心臟基因及離子通道異常 KENH2 KCNQ1 KCNJ2 QT間期常300 320ms 心率增快時 QT間期也未見變化 電生理檢查心房 心室有效不應期縮短 多能誘發(fā)室性心律失常 治療主要應用ICD 藥物中奎尼丁療效最好 可能為ICD的輔助用藥 JElectrocardiology2005 38 4s 75 87 短QT間期 QT間期變異性 對QT間期的變異性研究 認為應用RTp間期 R的頂點至T波的頂點 可以更好代表心肌復極的變異 并排除T波后半部分存在的波動和測量上的誤差 但在竇性心律時 Rte R的頂點至T波的終點 仍認為有臨床意義 為了消除RR對此影響 可采用變異指數(shù) RTv1 Log RTv RTm2 RRv RRm2 ANE2007 12 3 203 209 QT離散度 QTD 用體表12導心電圖來判斷 CAMP指南認為其基礎值40 60ms 100ms以上或超過基礎值1倍 認為是危險信號 質疑 QT間期的T波終末部分不易判定 認為T環(huán)終了在各導聯(lián)上的投影時限應該相同 QT間期不應有實質上的差異 QT離散度 QTD 用Carto技術 證明心腔內單相波測得的QTD與體表心電圖測得的并不相符用心腔內技術來判定QTD固然可靠 但在臨床上實用則為時尚早 運動試驗 Jouven觀察5713例無癥狀工人 隨訪2 3年 發(fā)現(xiàn) 運動后最大心率值 89 認為是心血管事件的危險因素 NEngJMed2005 352 1951 1958Franminghan資料觀察1575例 隨訪7年 運動后未達標準者 其心血管死亡及事件高出2倍 說明心臟變時性功能已有障礙 即自主神經已失去平衡 變時性功能障礙 運動試驗 運動后第1分鐘 心率 12次 分 運動恢復后2分鐘內心率減慢 22次 分 都是變時性功能障礙的具體指標 與死亡和心血管事件均有相關 心率變異性 HRV 分析 概述 心搏間頻率變異 反映了自主神經系統(tǒng)中交感與副交感神經對竇房結頻率瞬時變化的調控 并受到大腦皮層活動 體液因素 壓力反射和呼吸活動等因素的影響HRV分析內容 時域分析 頻域分析HRV臨床應用評估 時域分析 時域分析 總體標準差 SDNN 均值標準差 SDANN 標準差均值 SDNNindex 差值的均方根 r MSSD 時域分析 SDNN反映交感與副交感神經總的張力大小 SDANN SDNNindex反映交感神經張力大小 與心率的緩慢變化成分相關 當交感神經張力增高時 其值降低 r MSSD PNN50反映副交感神經張力大小 與心率的快速變化成分相關 當副交感神經張力降低時 其值降低 頻域分析 常用方法 回歸法 AR法 快速Fourier轉換法 FFT法 頻譜成分和頻段劃分 高頻帶 HF 0 15 0 4Hz反映副交感神經的張力低頻帶 LF 0 04 0 09Hz反映交感和副交感神經的共同作用 但以前者為主LF HF 反映交感 副交感神經的平衡狀況 HRV臨床應用評估 已有肯定應用價值疾病 急性心肌梗死 充血性心力衰竭 糖尿病有研究前景的心血管疾病 有猝死傾向的二尖瓣脫垂癥 心肌病 長Q T間期綜合征 高血壓病 病毒性心肌炎 心臟移植及陣發(fā)性心動過速如陣發(fā)性心房撲動 心房顫動 室上性心動過速有研究前景的其他疾病 血管迷走性暈厥 體位性低血壓 肝硬化 具有嬰兒猝死綜合征危險的嬰兒和早產兒 藥物對HRV的影響 心率震蕩現(xiàn)象 HRT l近年來學者發(fā)現(xiàn) 心臟嚴重病變有猝死傾向的患者 這種室早后竇律變化減弱乃至消失 認為是判定心肌梗死 心力衰竭預后的重要指標 l1999年 首次命名此種竇律先快后慢的變化 稱為心率震蕩 HeartRateTubulence HRT 并以特定公式定量分析其心率變化 TO值turbulenceonset 震蕩起始值 TO RR1 RR2 RR 1 RR 2 RR 1 RR 2RR1RR2 室早后第一 第二個竇性心律的RR間期 RR 1RR 2 室早前二個竇性心律的RR間期正常時 室早后RR間期要加速 此值應小于0 病態(tài)時室早后竇律沒有加速 則TO的數(shù)值大于0 TS值 Turbulenceslop震蕩斜坡 室早代償期后前20個竇性心律的RR間期中 選出連續(xù)5個竇律 其與相鄰RR間期為漸增 即逐漸減速 縱坐標為遞增ms數(shù) 橫坐標為順序的20個R 作出此5個連續(xù)正向的回歸線 其斜坡率即TS 如以手工操作 即將此5個竇律 測出相鄰RR間期之差 共得4個值 取其平均值 即為此室早后TS的中值 如正常 測竇律在增速后減速 此值大于2 5ms RR 如此值小于2 5ms RR 說明此室早后竇律并未減速 屬異?，F(xiàn)象 竇性心律震蕩現(xiàn)象 室性早搏對隨后的竇性頻率的影響有兩種情況 竇性頻率先加速 后減速 形成雙相漲落式變化 這種特征性的變化稱為竇性心律震蕩現(xiàn)象 見于正常人及心肌梗死后猝死的低危患者 竇性頻率改變不明顯或消失 見于心肌梗死后猝死的高?；颊?竇性心律震蕩應用方法與評價 應用方法 震蕩初始 TO 震蕩斜率 TS 應用評價 預測急性心肌梗死后猝死危險性TO TS均異常時 是猝死最敏感的預測指標 其陽性預測精確度達32 同時陰性預測度達90 預測慢性心力衰竭患者的預后和猝死的危險性 TO和TS指標對猝死高?；颊哳A測作用穩(wěn)定可靠 心室晚電位 VLP 概述 VLP是心室舒張末期出現(xiàn)的高頻 低振幅的碎裂電活動 表現(xiàn)為QRS波群終末端 ST段上微弱碎裂的電活動信號檢測方法有時域分析 TDA 頻域分析 STM 時頻三維圖 其中以TDA最常用 VLP臨床應用 預測心肌梗死后發(fā)生惡性心律失常 VLP的TDA法能有效預測心律失常事件 具有高度特異性 中度敏感性 陽性預測值為30 陰性預測值 95 可作為危險度的分層篩選方法之一 STM法預測心律失常事件特異性90 敏感性75 但其診斷標準有待完善預測各類心肌病患者發(fā)生惡性心律失常 T波交替 TWA TWA是指T波的振幅或形狀的交替性改變 TWA可能與自主神經功能 冠脈痙攣以及電解質紊亂有關 電生理檢查結果作對照的試驗表明 運動試驗時的TWA預測意義明顯 其預測SCD VT VF等的相對風險為11 而SAECG的相對風險為5TWA預測心律失常和猝死的意義高于平均信號心電圖 非持續(xù)性室速 左室EF值 GoldMR BloomfielsdDM AndersonKP etal AcomparisonofT wavealternans signalaveragedelectrocardiographyandprogrammedventricularstimulationforarrythmiariskstratification JAmCollCardio2000 36 2247 53 對心梗后 EF值正常 危險因素較低的患者 其TWA如有異常 是心性猝死及危重心律失常高度敏感的預測指標 在左室功能不全 出現(xiàn)早搏 TWA即使是間歇性異常 以及或運動試驗心率隨之相應增快 都是心血管死亡及持續(xù)室速的陽性預測指標 對缺血性心臟病 即使TWA的異常不是恒定出現(xiàn) 也是心律失常和死亡有意義的預測因素 JACC2006 48 2268 JACC2006 48 1399 JACC2006 47 1820 TWA意義 Shusterman等觀察到VT發(fā)作前TWA增大 發(fā)作VT前30分鐘增大10 發(fā)作前10分鐘 增大25 Circulation2006 113 2880 2887 T波變異性分析 定義 指T波形態(tài)振幅隨每次心搏發(fā)生周期性改變 但缺乏T波交替時2 1典型變化規(guī)律依賴于Q T間期的T波變異性檢測 將Q T間期變異性與R R間期變異性 即心率變異性 的比值定義為Q T變異指數(shù) QTVI QTVI反映的是T波時間的變異情況 當其 0 1時 發(fā)生室性心律失常猝死的概率增高 不依賴于Q T間期的T波變異性檢測 成分波分析法 利用同步12導聯(lián)心電圖比較兩個連續(xù)心搏在不同頻率帶的子波變異性 分析T波時間變異性與振幅變異性兩個參數(shù) 這兩個心搏的兩個參數(shù)有差異者 為陽性 相關性分析法 為T波信號的時域分析方法 用復極相關指數(shù)反映復極變異性 即將心率基本相同的連續(xù)T波與一個T波模板分別進行比較 若一致 則無T波變異 若不一致 則存在T波變異 Tp Te間期及其離散度 Tp位于T波頂峰 Te位于T波終點 Tp Te間期對應于心室的相對不應期 圖20 Tp Te間期延長及其離散度增大預警心源性猝死的價值明顯優(yōu)于Q T間期延長及其離散度增大 Tp Te間期延長表明心室的相對不應期延長 容易引發(fā)惡性室性心律失常 Tp Te間期正常值為80 100ms 體表心電圖12導聯(lián)中Tp Te間期最大值與最小值之差稱為Tp Te間期的離散度 其正常值為15 45ms Tp Te間期及其離散度 圖示 心室的有效不應期與相對不應期 Tp Te間期示意圖 心率恢復和恢復期室早 心率恢復是測量運動試驗停止后30 60秒的心率下降值一分鐘內 心率下降值 12次 分鐘時和全因死亡率的增加顯著相關 陽性預測值為19 陰性預測值為95 校正后相對危險度為2 0 運動后心率下降死亡率有關 可用于死亡率預測 但是評價指標仍有分歧 有的以 12次 分鐘為異常 有的以25min內 22次 分鐘為異常 或臥位狀態(tài) 18次 分鐘為異常 關于恢復期室早 運動停止后5min內出現(xiàn)頻發(fā)或嚴重室早與死亡風險有關 運動能力和紐約心功能分級 MERIT HF試驗顯示 心衰病人心功能 NYHA 級者死亡中 85 的患者死亡為猝死 而 級心功能者SCD僅33 因此 心衰級別增加能增加泵衰竭的死亡比例 猝死的比例反而降低 用NYHA分級來進行SCD危險分層 價值有待驗證 LVEF是最常用的檢測左室收縮功能衡量指標 可以通過放射核素 心室造影后二維超聲心電圖進行衡量 LVEF降低是心力衰竭患者總體死亡和SCD最重要的危險因子 已經明確證實左室功能不全與由于心力衰竭進展及室性心律失常導致的死亡之間存在相關性 左室射血分數(shù) LVEF RiskofSuddenDeath DatafromGISSI 2Trial PatientswithoutLVDysfunction PatientswithLVDysfunction NoPVBs1 10PVBs h 10PVBs h 0 86 A 0 88 0 90 0 92 0 94 0 96 0 98 1 00 0 30 60 90 120 150 180 Days Survival plog rank0 002 0 88 0 90 0 92 0 94 0 96 0 98 1 00 0 30 60 90 120 150 180 Days Survival B plog rank0 0001 0 86 左室射血分數(shù) L