結(jié)核病的外科治療PPT課件.ppt

結(jié)核病的外科治療 南寧市第四人民醫(yī)院李志強 前言 結(jié)核病是嚴重危害人類健康的傳染病 是我國重點監(jiān)控的重大疾病之一 也是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題和社會問題 廣西是結(jié)核病的高發(fā)區(qū) 近年來年均發(fā)病率波動于100 10萬左右 其中70 以上的結(jié)核病人在農(nóng)村 結(jié)核病已成為 因病致貧 因病返貧 的主要傳染病 外科手術(shù)是結(jié)核病治療的重要手段 適用于單純化療無效的各類結(jié)核病 在消滅傳染源 恢復(fù)病人勞動能力及提高病人生活質(zhì)量等方面有著單純內(nèi)科治療無法替代的作用 2 目錄 3 肺結(jié)核 肺結(jié)核空洞性病變 空洞型肺結(jié)核是臨床上較為常見的肺結(jié)核類型 是結(jié)核病主要傳播來源 慢性纖維厚壁空洞難閉合 結(jié)核肉芽層厚 藥物難透過空洞壁達到有效殺菌濃度 易反復(fù)排菌 咯血 繼發(fā)感染 初治或復(fù)治結(jié)核空洞經(jīng)應(yīng)用18個月的正規(guī)抗結(jié)核治療 療效欠佳時應(yīng)積極手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)征 4 左上肺結(jié)核空洞并曲霉菌球 術(shù)前 術(shù)后半年 5 肺結(jié)核 2 氣管 支氣管結(jié)核 支氣管擴張者 以纖維狹窄型為主的支氣管結(jié)核 造成肺不張 肺實變者 應(yīng)及時行手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)征 6 支氣管擴張 7 肺結(jié)核 3 毀損肺對側(cè)肺無活動性病灶 手術(shù)適應(yīng)征 8 左肺毀損 9 肺結(jié)核 4 肺結(jié)核合并反復(fù)大咳血 經(jīng)內(nèi)科治療無效者 急診手術(shù)的指征是有反復(fù)大血史 一次咯血量200ml以上或24小時咯血量 600mL 有窒息或窒息征兆 或有低血壓休克早期表現(xiàn) 內(nèi)科治療無效者 只要出血部位明確 全身狀況和主要器官功能許可均可急診手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)征 10 左肺上葉毀損并大咯血 術(shù)前 左肺上葉切除術(shù)后9個月 11 肺結(jié)核 5 多耐藥肺結(jié)核且長期持續(xù)排菌者 適應(yīng)證為活動性肺結(jié)核病灶局限在一側(cè)全肺或肺葉的不可逆病變 主要是結(jié)核空洞 尤其合并曲霉菌感染 大咯血 同側(cè)肺合并支氣管擴張 肺大皰或自發(fā)性氣胸 手術(shù)適應(yīng)征 12 肺結(jié)核 6 肺結(jié)核難以排除肺癌或合并肺癌者 手術(shù)適應(yīng)征 13 右上肺結(jié)核并低分化腺癌 14 肺結(jié)核 7 肺結(jié)核球及干酪灶 3cm或雖小于3cm 但治療后增大者 手術(shù)適應(yīng)征 15 結(jié)核球厚壁空洞 16 肺結(jié)核 8 合并慢性結(jié)核膿胸 手術(shù)適應(yīng)征 17 血行播散型肺結(jié)核并結(jié)核膿胸 18 肺結(jié)核 結(jié)核病是慢性 傳染性 全身消耗性疾病 手術(shù)治療是肺結(jié)核綜合治療組成的一部分 掌握手術(shù)時機是手術(shù)成功的關(guān)鍵 一般而言 合適的手術(shù)時機是規(guī)范抗癆后6 9個月 但應(yīng)結(jié)合具體病變性質(zhì)和范圍綜合分析 手術(shù)時機的選擇 19 肺結(jié)核 反復(fù)大咯血者最好能選擇在病人情況較好的兩次間隔期行手術(shù) 但對具備急診手術(shù)指征的病例應(yīng)毫不猶豫馬上手術(shù) 手術(shù)時機的選擇 疑為癌性病變者 不應(yīng)過分強調(diào)術(shù)前抗結(jié)核治療時間 應(yīng)及早手術(shù) 20 肺結(jié)核 需外科手術(shù)的肺結(jié)核患者 多為復(fù)治 排菌患者 術(shù)前力求痰菌陰轉(zhuǎn) 但不可一味追求 無限制延長抗結(jié)核時間可增加耐藥危險 影響手術(shù)療效 手術(shù)時機的選擇 同時術(shù)前應(yīng)積極改善全身狀況 控制結(jié)核病中毒癥狀 控制血糖 血壓 糾正貧血 改善肝腎功能等 21 病例 男性 32歲 原診斷 血行播散型肺結(jié)核并右側(cè)結(jié)核膿胸 合并貧血 低蛋白血癥 全身情況差 抗結(jié)核治療10個月 肺部病灶吸收好轉(zhuǎn) 貧血 低蛋白血癥均得到糾正 行膿胸清除引流 胸膜纖維板剝除術(shù) 術(shù)后恢復(fù)滿意 血行播散型肺結(jié)核并右側(cè)結(jié)核膿胸 22 抗結(jié)核治療10個月后 病例 男性 32歲 原診斷 血行播散型肺結(jié)核并右側(cè)結(jié)核膿胸 合并貧血 低蛋白血癥 全身情況差 抗結(jié)核治療10個月 肺部病灶吸收好轉(zhuǎn) 貧血 低蛋白血癥均得到糾正 行膿胸清除引流 胸膜纖維板剝除術(shù) 術(shù)后恢復(fù)滿意 23 術(shù)后半年 病例 男性 32歲 原診斷 血行播散型肺結(jié)核并右側(cè)結(jié)核膿胸 合并貧血 低蛋白血癥 全身情況差 抗結(jié)核治療10個月 肺部病灶吸收好轉(zhuǎn) 貧血 低蛋白血癥均得到糾正 行膿胸清除引流 胸膜纖維板剝除術(shù) 術(shù)后恢復(fù)滿意 24 肺結(jié)核 肺結(jié)核空洞清除術(shù) 閉合術(shù) 病灶清除折疊縫合術(shù) 手術(shù)簡單易行 切口小創(chuàng)傷輕 對肺功能影響小 適用于年老體弱 心肺功能差 病變較廣者 手術(shù)方式選擇 楔形或肺段切除術(shù) 病變在肺組織邊緣 直徑在4cm以下 較局限 周圍病變輕者 無論是結(jié)核球 空洞還是局限性肺毀損 均可采取此術(shù)式 肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì) 部位和累及肺組織的多寡而定 手術(shù)中應(yīng)遵循 最大限度徹底切除病變 盡可能保留肺組織 的原則 25 肺結(jié)核 肺結(jié)核空洞清除術(shù) 閉合術(shù) 病灶清除折疊縫合術(shù) 手術(shù)簡單易行 切口小創(chuàng)傷輕 對肺功能影響小 適用于年老體弱 心肺功能差 病變較廣者 手術(shù)方式選擇 楔形或肺段切除術(shù) 病變在肺組織邊緣 直徑在4cm以下 較局限 周圍病變輕者 無論是結(jié)核球 空洞還是局限性肺毀損 均可采取此術(shù)式 肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì) 部位和累及肺組織的多寡而定 手術(shù)中應(yīng)遵循 最大限度徹底切除病變 盡可能保留肺組織 的原則 26 肺結(jié)核 肺葉切除術(shù) 適合于病灶在一葉肺內(nèi) 余肺無活動性病灶時 手術(shù)方式選擇 全肺切除術(shù) 復(fù)合肺切除術(shù) 病變超過一個肺葉者或多發(fā)空洞 對側(cè)肺無明顯病灶 肺功能良好者 如胸膜腔閉鎖 肺門正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生扭曲時 可行胸膜全肺切除術(shù) 肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì) 部位和累及肺組織的多寡而定 手術(shù)中應(yīng)遵循 最大限度徹底切除病變 盡可能保留肺組織 的原則 27 肺結(jié)核 袖狀肺葉切除術(shù) 適合于支氣管內(nèi)膜結(jié)核合并支氣管狹窄或擴張 手術(shù)方式選擇 肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì) 部位和累及肺組織的多寡而定 手術(shù)中應(yīng)遵循 最大限度徹底切除病變 盡可能保留肺組織 的原則 28 肺結(jié)核 手術(shù)方式選擇 電視胸腔鏡手術(shù) VATS 是這幾年開始流行的新型治療方法 與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比 具有切口微小 不切斷肌肉 不撐開和切斷肋骨 創(chuàng)傷小 對心肺功能影響小的優(yōu)點 但是由于肺結(jié)核的組織破壞和粘連特點 大多數(shù)的肺結(jié)核的外科治療如肺切除術(shù)不能在胸腔鏡下操作完成 目前尚無大規(guī)模使用VATS進行肺結(jié)核診治的研究 肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì) 部位和累及肺組織的多寡而定 手術(shù)中應(yīng)遵循 最大限度徹底切除病變 盡可能保留肺組織 的原則 29 肺結(jié)核 根據(jù)既往用藥史 藥物敏感試驗結(jié)果 藥物不良反應(yīng)和肝 腎功能等綜合評估 選擇出適合患者的個體化方案 術(shù)后抗結(jié)核治療6 12個月 多耐藥者18 24個月才能達到根治病變消滅傳染源的目的 術(shù)后化療 30 肺結(jié)核 影響手術(shù)效果的因素 病變性質(zhì)和范圍 耐藥性 手術(shù)技巧 尤其支氣管斷端的閉合 可能導(dǎo)致支氣管胸膜瘺 切除范圍 以肺葉切除術(shù)近期療效最佳 全肺切除術(shù)最差 局限性肺切除對肺功能的影響最小 但并發(fā)癥高于肺葉切除 手術(shù)時機 過早則病變不穩(wěn)定 過晚又會增加耐藥性 術(shù)前 術(shù)后抗結(jié)核情況 31 肺結(jié)核 肺結(jié)核手術(shù)治療的效果需要取決于手術(shù)適應(yīng)癥的掌握 手術(shù)術(shù)中處理及術(shù)前術(shù)后綜合治療 需要術(shù)者術(shù)前慎重的考慮 術(shù)中認真的操作 術(shù)后規(guī)范的治療才能獲得良好的療效 32 骨 關(guān)節(jié)結(jié)核 骨結(jié)核滑膜結(jié)核滑膜結(jié)核 手術(shù)時機的選擇 33 骨 關(guān)節(jié)結(jié)核 多耐藥病例化療無效者 形成膿腫 慢性竇道長期不愈者 脊柱結(jié)核 診斷無法確定 并發(fā)脊髓損害 脊柱節(jié)段不穩(wěn)定者 關(guān)節(jié)結(jié)核 診斷無法確定 關(guān)節(jié)強直于非功能位 需實施人工關(guān)節(jié)置換者 手術(shù)適應(yīng)癥 34 骨 關(guān)節(jié)結(jié)核 脊柱結(jié)核 病灶清除 內(nèi)固定 前路 后路 矯形 椎管減壓 植骨 手術(shù)方式 35 胸9 10椎體結(jié)核并椎旁膿腫 36 術(shù)后一年 37 腰椎結(jié)核后路內(nèi)固定 38 骨 關(guān)節(jié)結(jié)核 手術(shù)方式 關(guān)節(jié)結(jié)核 滑膜切除 病灶清除 關(guān)節(jié)置換 39 骨 關(guān)節(jié)結(jié)核 術(shù)后抗結(jié)核治療12 18個月 術(shù)后化療 40 頸淋巴結(jié)結(jié)核 41 頸淋巴結(jié)結(jié)核 42 附 卡介苗性淋巴結(jié)炎 見于接種卡介苗后的嬰兒 多發(fā)生于接種側(cè)腋