病例分型標準及方法.doc

病例分型標準及方法 一、疾病分型 A型、B型、C型、D型 二、病例分型標準 1.病例分型基本標準 單純型 復雜型A型單純普通病例： 中青年患者居多，普通、單純、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需要緊急處理的一般住院病人，住院日較B型病例長，費用一般低于CD型，高于B型病例（一般處理）C型復雜疑難病例： 中老年病人居多，病情復雜，診斷不明確或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預后較差的疑難病例。住院日長，費用消耗較多（不需搶救）B型單純急癥病例： 中青年患者居多，病種單純、病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬于疑難危重病例，費用一般低于其他型病例（緊急處理）D型復雜危重病例： 病情危重復雜。有生命危險，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日長但較C型短，費用消耗多 （積極搶救） 2.“四型三線”分型法 一般處理 緊急處理 不需處理 需要搶救 （A）（B）（C） （D） 口訣：“單純病例AB型，復雜病例CD型；緊急處理是B型，需要搶救是D型 三、一般還可依據(jù)下列條件進行簡單的分型 （1）年齡70歲，或新生兒大多為CD型病列； （2）入院診斷：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為CD型病例； （3）入院時情況：入院時情況為危急重癥的均為CD型病列； （4）出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例； （5）入院后確診日期：確診時間7天者為CD型病例； （6）病理診斷：惡性腫瘤改變著為CD型病例； （7）搶救：凡經(jīng)搶救者為CD型病例； （8）手術操作：急診手術者為B、D型，三級以上手術均為CD型； （9）會診情況：院級會診、遠程會診者為CD型病例； （10）護理等級：一級、特級、重癥監(jiān)護、特殊護理者為CD型病例； （11）有三個以上診斷多位CD型病例； （12）接受輸血的為CD型病例； （13）凡具備以上12項指標中任何1項條件，均劃分為CD型病例，對于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。 四、具體病例分型方法 （1）首先根據(jù)首頁分類法分出CD型病例，AB型病例則根據(jù)入院時情況即可簡單分型； （2）CD型病例可根據(jù)病情的危急程度，入院時的生命體征是否穩(wěn)定，住院處置措施，是否搶救或監(jiān)護而進一步分型； （3）判斷病情和診斷的時間界定原則上以入院時的情況為標準，入院以后出現(xiàn)的病情加重情況變化，則應檢查是否診療處置不當所致，因診療處置不當所致，不能更改分型，如實屬病情自然變化，可更改分型； （4）不同等級的醫(yī)院在以上基本分型的基礎上，可根據(jù)各自診療技術水平制定不同級別的急診和手術等級標準，以利于A、B、C型病例的診治。D型病例的評價標準則必須有反映病情危重的相關指標； （5）病例初步分型由主管醫(yī)師以及上級醫(yī)師在病人出院時在首頁上做出標記。病例歸檔后由科室負責質(zhì)量管理的人員和病案管理人員根據(jù)首頁資料對分型病例進行復核。 （6）個醫(yī)院根據(jù)本醫(yī)院情況制定出各型病例的質(zhì)量費用控制標準，建議以各醫(yī)院各型病例的三年均值為宜，并公布全院個科室的指標，將超標率作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的一項內(nèi)容。 （7）病案管理部門每月將各型病例統(tǒng)計歸類報表，內(nèi)容包括各型病例總數(shù)、百分率、CD型病例率（大型醫(yī)院7000人的CD型病例發(fā)生率48.05%，中型醫(yī)院3001-7000人的為38.01%，小型醫(yī)院 3000人的為28.54%、CD率可以作為醫(yī)療工作量的校正指標。平均住院日、平均費用、費用超標率、各型死亡率。 （8）有條件的醫(yī)院可在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中安裝病例分型質(zhì)量管理程序，對病例分型及費用實施實時控制。 五、疾病分型轉(zhuǎn)歸標準 治愈：癥狀完全消失，器官功能恢復正常，創(chuàng)口愈合。慢性病主要癥狀消失，功能恢復正常，可作為臨床治愈。 好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和器官功能有明顯改善。 未愈：臨床治療后癥狀、體征無變化過加重， 器官功能無改善或有下降。 其他：指正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查出院、未治出院