神經(jīng)重癥與應(yīng)激性潰瘍課件

神經(jīng)重癥與應(yīng)激性潰瘍 主要內(nèi)容 神經(jīng)危重癥中的胃腸道粘膜損害 文獻(xiàn)告訴我們了什么 預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍出血 我們?nèi)绾芜x擇 應(yīng)激性潰瘍 機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷 危重疾病或嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的食管 胃或十二指腸等部位急性糜爛或潰瘍 臨床主要表現(xiàn)為上消化道出血 少數(shù)可并發(fā)穿孔占上消化道出血15 30 急性胃粘膜病變 應(yīng)激性胃糜爛 急性應(yīng)激性出血 應(yīng)激相關(guān)性胃粘膜損傷 應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍出血 出血性應(yīng)激性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn) 基底潔凈血管透見血痂覆蓋活動(dòng)性出血 應(yīng)激性潰瘍和神經(jīng)危重癥 應(yīng)激性潰瘍已被大量文獻(xiàn)證實(shí)在危重癥患者中的發(fā)生率明顯增加 在神經(jīng)危重癥的研究也日益增多 應(yīng)激性潰瘍的歷史 1841CarlRokitansky首先提出應(yīng)激性潰瘍的神經(jīng)基礎(chǔ)機(jī)制HandbuchderpathologischenAnatomie vol3 BraunmuellerundSeidel Wien 1842p 197 1932經(jīng)典著作 H Cushing Pepticulcerandtheinterbrain SurgObst 1932 55 1 34 文章定義Cushing潰瘍 升高的ICP伴隨的胃潰瘍事實(shí)上的稱謂 Rokitansky Cushingsyndrome目前提出的機(jī)制 迷走神經(jīng)刺激膽堿能神經(jīng)元 直接刺激胃壁細(xì)胞的M3受體 激活了第二信使 刺激IP3 Ca2 而激活H K ATP泵 導(dǎo)致胃酸分泌的增加 最終導(dǎo)致胃粘膜的侵蝕 應(yīng)激性潰瘍病因 QuenotJP etal WhenshouldstressulcerprophylaxisbeusedintheICU CurrOpinCritCare 2009 KamadaT etal Gastrointestinalbleedingfollowingheadinjury aclinicalstudyof433cases JTrauma 1977 17 1 44 7 顱內(nèi)高壓是腦損害的共同表現(xiàn) 合并有一個(gè)或是更多的上述高危因素則更容易導(dǎo)致胃潰瘍的發(fā)生TBI的患者的潰瘍發(fā)生率和顱腦損傷的嚴(yán)重程度相關(guān) 而是否有別的高危因素?zé)o關(guān) 分類 應(yīng)激性潰瘍 重傷 危重病 心理應(yīng)激 Cushing潰瘍 顱腦疾患Curling潰瘍 重度燒傷藥物性潰瘍 NSAIDs 酒精 柯興潰瘍 Cushing sulcer 神經(jīng)內(nèi) 外科 即神經(jīng)源性潰瘍 是神經(jīng)內(nèi) 外科常見并發(fā)癥 發(fā)生率高隨著病情的加重而呈增高趨勢(shì)以嚴(yán)重腦部疾病或顱腦外傷 如腦血管意外 腦腫瘤 腦創(chuàng)傷 顱腦手術(shù)后等為基礎(chǔ)以胃酸分泌增多為主要生化特征 重癥監(jiān)護(hù)病房 急診病房 燒傷潰瘍 Curlingulcer 燒傷整形科 重癥監(jiān)護(hù)病房 急診病房 由于大面積燒傷后及燒傷恢復(fù)期間出現(xiàn)的出血 發(fā)病急 發(fā)病率高 發(fā)現(xiàn)晚 愈合慢重度燒傷患者 83 5 發(fā)生急性胃粘膜損傷 72小時(shí)之內(nèi)有63 發(fā)生十二指腸粘膜損傷約1 3在預(yù)防治療之前就發(fā)展為潰瘍 約50 發(fā)生出血 危及生命約70 繼發(fā)膿毒血癥 G 缺血性潰瘍 Ischemiculcer 重癥監(jiān)護(hù)病房 骨科 胸外科 急診病房 由敗血癥 外傷 休克或其他重癥引發(fā)胃粘膜缺血 粘膜 毛細(xì)血管通透性升高 最后導(dǎo)致粘膜損傷 潰瘍形成而出血因應(yīng)激性潰瘍大出血發(fā)生突然且多無自覺癥狀 故嚴(yán)重骨傷伴有休克 嚴(yán)重感染 胸腹部損傷者應(yīng)高度警惕 藥物及酒精引起的潰瘍 酒精及非甾體抗炎藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥物 皮質(zhì)醛固酮類藥物 治療期間導(dǎo)致消化道粘膜損傷可引發(fā)出血 流行病學(xué) 各種應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率 流行病學(xué) 顱腦疾患 作者病種SU SUB Gudeman顱腦外傷 中度4重度80Brown顱腦外傷 重度90胡維杰顱腦外傷10025Chen危重非創(chuàng)傷性疾患42 9301醫(yī)院腦血管意外4張禹腦血管意外7 7Karch 尸檢352例 腦腫瘤和腦出血12 5Spencer 尸檢274例 腦腫瘤54 流行病學(xué) ICU 作者病種SUB Schuster內(nèi)科重癥6Cook內(nèi)科重癥4 4嚴(yán)重?cái)⊙Y5 10曾倫剖胸手術(shù)2 3田鋒剖胸手術(shù)1 23國(guó)外剖胸手術(shù)0 22 6 50創(chuàng)傷20鄭樹國(guó)重癥胰腺炎11 6Karch 尸檢352例 嚴(yán)重非顱腦疾患6Spencer 尸檢666例 嚴(yán)重非顱腦疾患26 應(yīng)激性潰瘍臨床特征 原發(fā)病愈重 發(fā)病率愈高發(fā)病時(shí)間相對(duì)集中 1 2周多無前驅(qū)癥狀 常被原發(fā)病掩蓋 易被忽視主要表現(xiàn) 嘔血 黑便 5 10 大量出血 2 5 應(yīng)激性潰瘍發(fā)生機(jī)制 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)多因素綜合作用的結(jié)果 應(yīng)激源 神經(jīng)中樞室旁核邊緣系統(tǒng)神經(jīng)介質(zhì)TRH5 HTNE 交感腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺 腎上腺皮質(zhì)外周神經(jīng)體液 副交感膽堿能神經(jīng) 血管收縮 平滑肌收縮胃酸分泌 SU 發(fā)生機(jī)制 1 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào) 發(fā)生機(jī)制 2 保護(hù)機(jī)制削弱 粘膜屏障功能破壞黏液碳酸氫鹽屏障破壞胃黏膜屏障通透性升高胃黏膜疏水性降低微循環(huán)障礙GMBF降低微血管通透性升高調(diào)節(jié)障礙 NO ET PAF 組胺 LTs等 上皮更新抑制應(yīng)激抑制上皮增殖EGF TGF EGFR表達(dá)減弱胃腸動(dòng)力紊亂胃腸激素改變 發(fā)生機(jī)制 3 損傷因子作用增強(qiáng) 胃酸損傷作用增強(qiáng)膽汁反流增加炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加局部酸堿失衡 缺氧等代謝紊亂 胃酸在應(yīng)激性潰瘍發(fā)生中的作用 胃酸分泌亢進(jìn) Cushing潰瘍抑制 休克等多數(shù)應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激時(shí)胃酸逆流增加黏膜處理酸能力減弱清除或抑制胃酸分泌防治SU胃酸損傷作用增強(qiáng) 腦外傷后胃液pH及胃粘膜損傷面積的變化 與對(duì)照比 P 0 05與前一時(shí)相比 P 0 05 顱腦手術(shù)前后胃內(nèi)pH的變化 n 10 x s 平均pHpH 4時(shí)間百分率 術(shù)中3 3 0 463 0 20 1術(shù)前2 1 0 7 98 3 18 4 術(shù)后0 8 0 2 99 8 37 6 與術(shù)后比 P 0 05 P 0 01 預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍出血 我們?nèi)绾芜x擇 胃腺的結(jié)構(gòu) 胃酸的分泌 胃酸分泌的調(diào)控 控制胃內(nèi)PH值藥物 抗酸劑制酸劑H2受體阻滯劑 H2RA 胃泌素受體拮抗劑 谷丙胺M1受體拮抗劑 哌侖西平質(zhì)子泵抑制劑 PPI 抗酸劑 抗酸藥為一類能中和胃酸的弱堿性物質(zhì) 可減輕胃酸對(duì)消化道黏膜的侵蝕及對(duì)潰瘍面的刺激 減輕疼痛 促進(jìn)潰瘍愈合臨床常用的抗酸藥包括鋁碳酸鎂 氫氧化鎂 三硅酸鎂 氫氧化鋁 碳酸鈣等藥物餐后服用可延長(zhǎng)其作用時(shí)問 一般臨床給藥為一天7次 每次餐后1h 3h及臨睡前各一次 H2受體拮抗劑 H2RA 機(jī)制 選擇性競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合壁細(xì)胞H2受體發(fā)揮強(qiáng)的抑酸括性 并能減少胃蛋白酶的分泌常用藥物 西咪替丁 持續(xù)靜脈滴注也是FDA批準(zhǔn)用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的方法之一雷尼替丁 第二代H2RA 藥理作用與體內(nèi)過程均與西咪替丁類似 但抑酸作用比西咪替丁強(qiáng)5 12倍法莫替丁 第三代H2RA 抑酸 增加胃黏膜血流量 維持胃黏膜前列腺素及糖蛋白含量 三種H2RA藥理參數(shù) 質(zhì)子泵抑制劑 PPI 機(jī)制 PPIs通過不可逆的抑制胃內(nèi)壁細(xì)胞H K ATP酶而阻止胃酸的最終分泌 對(duì)組胺 五肽胃泌素以及刺激迷走神經(jīng)引起的胃酸分泌有明顯的抑制作用 對(duì)H2RAs不能抑制的由二丁基環(huán)腺苷酸引起的胃酸分泌也有強(qiáng)而持久的抑制作用常用PPI 奧美拉唑蘭索拉唑潘妥拉唑雷貝拉唑埃索咪拉唑 中國(guó)指南推薦使用抑酸藥預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍及其出血 嚴(yán)重創(chuàng)傷 高危人群的預(yù)防 胃內(nèi)pH迅速上升至4以上應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道出血的治療迅速提高胃內(nèi)pH 使之上升至6以上 以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解 創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要條件推薦的用藥是PPI針劑 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì) 應(yīng)激性潰瘍防治建議 中華醫(yī)學(xué)雜志2002 82 1000 1001 如何預(yù)防 應(yīng)激性潰瘍出血的預(yù)防 應(yīng)激性潰瘍高危人群 高齡 65歲 嚴(yán)重創(chuàng)傷休克嚴(yán)重感染 敗血癥嚴(yán)重黃疸多臟器功能衰竭 合并凝血系統(tǒng)疾病臟器移植長(zhǎng)期使用免疫抑制劑長(zhǎng)期腸道外營(yíng)養(yǎng)原有潰瘍病史長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣 美國(guó)ASHP推薦高危人群 凝血機(jī)制障礙機(jī)械通氣 48h1年內(nèi)胃腸出血史以下危險(xiǎn)因素 2個(gè)敗血癥ICU 7dOB 6d大量皮質(zhì)激素 250mg d氫考 Glasgow昏迷積分 10燒傷面積 35 多發(fā)創(chuàng)傷脊髓損傷臟器移植肝衰或肝部分切除 ASHP推薦1999 預(yù)防措施 積極處理原發(fā)病糾正休克 改善微循環(huán)補(bǔ)充血容量加強(qiáng)支持治療保護(hù)重要臟器功能防治感染維持酸堿平衡有潰瘍病史者術(shù)前內(nèi)鏡檢查 判斷潰瘍期相 慎用胃黏膜損害性藥物高危人群 胃管持續(xù)吸引或用24h胃內(nèi)pH監(jiān)測(cè)儀早期進(jìn)食維持胃液pH 4應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑每日檢查大便隱血粘膜內(nèi)pH監(jiān)測(cè) 預(yù)防關(guān)鍵 升高胃內(nèi)pH 抗酸劑鋁鎂合劑 抑酸劑質(zhì)子泵抑制劑H2受體阻滯劑早期應(yīng)用維持胃內(nèi)pH 4 0 胃內(nèi)pH值的重要性 胃內(nèi)pH 4是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵保持pH 6是非靜脈曲張性上消化道出血的治療關(guān)鍵 CritCareMed2002 30 suppl6 S351 S355 中華內(nèi)科雜志 2005 44 Gastroenterology 1978 74 38 43 維持pH 4 0 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物應(yīng)用普及率及療效比較 如何治療 止血機(jī)制 血小板凝聚 止血關(guān)鍵 制酸 不同pH對(duì)血小板聚集率的影響 不同pH下血小板的聚集率 pH與人胃蛋白酶活性 pH1 4之間有兩個(gè)最適pH 可溶解纖維蛋白血栓pH4時(shí)活性明顯降低pH6以上時(shí)活性完全喪失 在酸性環(huán)境中胃蛋白酶增強(qiáng)血小板解聚 胃蛋白酶 對(duì)照 將胃內(nèi)pH僅提高到4以上仍不夠理想 胃內(nèi)pH對(duì)止血過程的影響 止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7 0止血反應(yīng)正常pH6 8以下止血反應(yīng)異常pH6 0以下血小板解聚CT延長(zhǎng)4倍以上pH5 4以下血小板聚集及凝血不能pH4 0以下纖維蛋白血栓溶解 抑制胃酸胃內(nèi)pH持續(xù) 6的意義 部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活 穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌 鞏固內(nèi)鏡治療療效 控制胃部pH值在治療上消化道出血中的作用 pH4 0時(shí)胃蛋白酶失活pH5 5血小板產(chǎn)生凝血作用凝血因素促