骨質(zhì)疏松與疼痛PPT課件.ppt

原發(fā)性骨質(zhì)疏松病例分享海南省農(nóng)墾總醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科王高岸 1 病史摘要 1 患者陳某 女 80歲 2 15天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸腰背部疼痛 特點(diǎn)是疼痛難忍 為陣發(fā)性 放電樣 燒灼樣疼痛 每次持續(xù)時(shí)間約10秒至半小時(shí) 疼痛嚴(yán)重時(shí)不能轉(zhuǎn)身 臥床休息好轉(zhuǎn) 坐起及站立加重 在當(dāng)?shù)卦\所就診 考慮腰椎間盤突出 治療效果不佳 3 既往史 有高血壓病3級(jí) 極高危組 高血壓性心臟病心功能 級(jí)病史3年 6 查體 胸椎稍后凸 腰椎生理稍變直 胸7至腰3棘突壓痛 叩擊痛 腰椎活動(dòng)受限 2 3 4 5 6 影像學(xué)檢查 胸腰椎MRI 胸6 8 12及腰1椎體壓縮性改變 胸8椎體及左側(cè)第8肋骨小頭異常信號(hào)改變 轉(zhuǎn)移瘤可能性大 胸椎CT 1 胸8椎體壓縮性骨折 請(qǐng)結(jié)合臨床 2 掃描胸椎骨質(zhì)疏松及退行性變 7 其他檢查 彩超 心電圖及CRP 類風(fēng)濕因子 RF 血尿常規(guī) 肝腎功能 鈣 磷 堿性磷酸酶 抗鏈球菌溶血素O ASO 多肽系列及多種腫瘤標(biāo)志物等無(wú)特殊 8 診斷 骨質(zhì)疏松癥 1 疼痛 胸腰背部疼痛 臥床休息好轉(zhuǎn) 坐起及站立加重2 脊柱變形 3 影像學(xué)檢查見(jiàn)胸6 8 12及腰1椎體壓縮性改變 胸腰椎骨質(zhì)疏松及退行性變 9 鑒別診斷 骨轉(zhuǎn)移瘤 支持點(diǎn) 胸腰椎MRI 胸8椎體及左側(cè)第8肋骨小頭異常信號(hào)改變 轉(zhuǎn)移瘤可能性大 不支持 胸椎CT 1 胸8椎體壓縮性骨折 2 掃描胸椎骨質(zhì)疏松及退行性變 未見(jiàn)骨破壞等骨轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn) CRP 堿性磷酸酶 多種腫瘤標(biāo)志物等無(wú)特殊 10 治療過(guò)程 1 診斷未明確 先對(duì)癥治療 中藥熏蒸 針灸理療及口服雙氯芬酸鈉緩稀片等 效果不佳 需加用曲馬多方可減輕 2 5天后 診斷骨質(zhì)疏松癥 予骨化三醇0 25ug bid 鮭魚降鈣素50iu qd 皮下注射 阿侖膦酸鈉70mg qw 維D鈣片300mg bid 服藥4天后癥狀開(kāi)始減輕 1周后明顯減輕 2周后基本消失 僅活動(dòng)后 約30分鐘后 疼痛 11 討論 困擾骨質(zhì)疏松癥患者的兩大問(wèn)題 疼痛和骨折 12 骨質(zhì)疏松與疼痛 骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重并發(fā)癥 骨折能夠?qū)е录毙蕴弁?骨質(zhì)疏松的慢性疼痛一般與骨變形 關(guān)節(jié)錯(cuò)位和肌腱的壓力有關(guān) 研究認(rèn)為 骨質(zhì)疏松能夠?qū)е绿弁吹陌l(fā)生的機(jī)制在于椎板蛻變和受損 而刺激神經(jīng)末梢 導(dǎo)致傷害性疼痛傳導(dǎo) 這也就是許多臨床醫(yī)生用治療骨質(zhì)疏松的藥物來(lái)緩解疼痛的機(jī)理 13 緩解疼痛抗骨質(zhì)疏松藥物選擇 椎板蛻變和受損也是骨質(zhì)疏松的病理改變 都是基于骨轉(zhuǎn)換而產(chǎn)生的 骨轉(zhuǎn)換要素 骨吸收 骨形成 骨礦化 抗骨質(zhì)疏松藥物也分為這三類 哪一類效果最快呢 骨礦化類及降鈣素 14 抗吸收類藥物 雌 孕激素 降鈣素 二磷酸鹽促骨形成藥物 氟化物 合成類固醇 甲狀旁腺素 vitK促骨礦化藥物 鈣劑 vitD 骨化三醇 15 骨化三醇 骨化三醇是維生素D3的最重要活性代謝產(chǎn)物之一 也就是1 25 OH 2 D3 16 1 25 OH 2 D3的生成 體內(nèi)的VD3 維生素D3 主要由皮膚中7 脫氫膽固醇經(jīng)日光中些外線照射轉(zhuǎn)化而來(lái) 也可由動(dòng)物性食物中獲取 VD3無(wú)生物活性 它首先需在肝羥化成25 OH D3 然后在腎又進(jìn)一步轉(zhuǎn)化成1 25 OH 2 D3 17 骨化三醇 1 25 OH 2 D3 作用 促進(jìn)小腸粘膜上皮細(xì)胞對(duì)鈣的吸收 這是由于1 25 OH 2 D3進(jìn)入小腸粘膜細(xì)胞內(nèi) 與胞漿受體結(jié)合后進(jìn)入細(xì)胞核 促進(jìn)轉(zhuǎn)錄過(guò)程 生成與鈣有很高親和力的鈣結(jié)合蛋白 calcium bindingprotein 參與鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)而促進(jìn)鈣的吸收 對(duì)骨鈣動(dòng)員和骨鹽沉積有作用 一方面促進(jìn)鈣 磷的吸收 增加血鈣 血磷含量 刺激成骨細(xì)胞的活動(dòng) 從而促進(jìn)骨鹽沉積和骨的形成 另一方面 當(dāng)血鈣濃度降低時(shí) 又能提高破骨細(xì)胞的活性 動(dòng)員骨鈣入血 使血鈣濃度升高 18 降鈣素 降鈣素增加BMD 抑制骨吸收及促進(jìn)骨形成 有效緩解骨痛降鈣素能預(yù)防脊椎骨折 19 通過(guò)減少破骨細(xì)胞的數(shù)量減少骨吸收降鈣素不導(dǎo)致破骨細(xì)胞凋亡 使用更加安全 降鈣素減少骨吸收的機(jī)理 干細(xì)胞 破骨細(xì)胞前體 破骨細(xì)胞 單核細(xì)胞 吞噬細(xì)胞 20 體外實(shí)驗(yàn)顯示 降鈣素可以刺激成骨細(xì)胞增殖堿性磷酸酶水平升高 成骨細(xì)胞活性提高 降鈣素對(duì)骨形成的作用 FarleyJR etal CalcifTissueInt 1991 21 降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理 作用于中樞神經(jīng) 抑制骨吸收減少骨溶解 降鈣素 抑制炎癥組織生成前列腺素 調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度 升高 內(nèi)啡肽 22 骨質(zhì)疏松癥治療的根本目標(biāo) 降低骨折危險(xiǎn)防止骨折發(fā)生 23 雙膦酸鹽類 抑制破骨細(xì)胞活性 降低骨轉(zhuǎn)換阿侖膦酸鹽提高腰椎和髖部骨密度降低椎體及髖部骨折危險(xiǎn) 24 預(yù)防降低椎體及髖部骨折藥物 阿侖膦酸鈉 福善美 25 FIT研究證實(shí)福善美 阿侖膦酸鈉 降低臨床椎體骨折危險(xiǎn)性 累積發(fā)生率 降低59 P 0 001 1 BlackDM etal Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis theFractureInterventionTrial JClinEndocrinolMetab 2000 85 11 4118 24 安慰劑 n 3223 福善美 n 3236 摘自BlackDM等 P 0 05vs安慰劑 月 FIT 骨折干預(yù)試驗(yàn) FractureInterventionTrial 26 FIT研究證實(shí)福善美 阿侖膦酸鈉 降低臨床髖部骨折危險(xiǎn)性 福善美 3236 安慰劑 3223 降低63 P 0 014 累積發(fā)生率 1 BlackDM etal Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis theFractureInterventionTrial JClinEndocrinolMetab 2000 85 11 4118 24 摘自BlackDM等 P 0 05vs安慰劑 月 FIT 骨折干預(yù)試驗(yàn) FractureInterventionTrial 27 1 BoneHGetalNEnglJMed2004 350 12 1189 1199 10年研究中阿侖膦酸鈉持續(xù)改善骨密度 14 骨密度的平均改變 阿侖膦酸鈉10mg每天一次 n 86 0 4 8 12 0 3 9 年 6 10 10 6 2 2 1 4 5 7 8 腰椎 股骨