孕婦營(yíng)養(yǎng)問(wèn)卷.doc

孕婦營(yíng)養(yǎng)健康調(diào)查問(wèn)卷 建檔地點(diǎn)： 建檔時(shí)間：A 一般信息1.個(gè)人基本信息 相應(yīng)位置打“”姓名：常用住址：出生日期：電話(huà)： 應(yīng)急電話(huà)：民族：宗教信仰：?jiǎn)挝唬?職務(wù)：現(xiàn)在是懷孕第 周血型：2.基本體格信息身高（m）：現(xiàn)體重（kg）：孕前體重（kg）：BMI：腹圍（cm）：B 疾病史、家族遺傳史及用藥史 家族史：疾病史：目前服用的主要藥物：有沒(méi)有做過(guò)手術(shù)？ 有 沒(méi)有 何時(shí)做何種手術(shù)：藥物過(guò)敏史： 無(wú) 有 藥名：食物過(guò)敏史： 無(wú) 有 食物名稱(chēng)：有無(wú)厭食、食物禁忌等： 無(wú) 有食物名稱(chēng)：其他過(guò)敏原： 無(wú) 有 過(guò)敏原名稱(chēng)：一個(gè)月之內(nèi)的不適感覺(jué)：您懷孕前的最后一次體檢是什么時(shí)候？從未體檢過(guò) 一年前 2個(gè)月前 1個(gè)月前 1周前 此次懷孕是第 次。之前是否有過(guò)流產(chǎn)？ 是 否此次懷孕屬于 計(jì)劃懷孕 意外懷孕截止到今天，您參加了次產(chǎn)前檢查？ 在懷孕期間，您是否患有貧血？不貧血輕度貧血中度貧血重度貧血貧血但程度不祥不清楚您懷孕期間服用過(guò)下列哪些營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑？（回答“是”或“否”）葉酸制劑：鈣制劑： 鐵制劑： 碘制劑： 復(fù)合維生素： 魚(yú)肝油： 其他保健品：現(xiàn)在有沒(méi)有牙齒上的疾?。ㄈ琮x齒、牙齦炎、牙周炎等）？ 有 沒(méi)有 不清楚您最后一次感冒是什么時(shí)候？現(xiàn)在依然在感冒 一周前 兩周前 一個(gè)月前 兩個(gè)月前 有 無(wú) 服用抗生素。請(qǐng)寫(xiě)出服用藥物的名稱(chēng) 您最后一次發(fā)燒是什么時(shí)候？現(xiàn)在依然在發(fā)燒 一周前 兩周前 一個(gè)月前 兩個(gè)月前 有 無(wú) 服用抗生素。請(qǐng)寫(xiě)出服用藥物的名稱(chēng) 您有無(wú)便秘的情況？ 有 無(wú) C 膳食調(diào)查依據(jù)日常的飲食習(xí)慣，估計(jì)以下食物的食用頻次和一天攝入量，未食用的食物，請(qǐng)?jiān)凇澳臄z入量”項(xiàng)填寫(xiě)“0”食物名稱(chēng)次/天次/周攝入量（克/天） 谷薯雜豆大米類(lèi)（米飯、米粥等）5面粉類(lèi)（如饅頭、面條、烙餅等）雜糧類(lèi)（如玉米、小米、高粱、蕎麥、燕麥等）地瓜，馬鈴薯、木薯等肉類(lèi)畜肉類(lèi)及制品（如豬、牛、羊等）禽肉及制品（雞、鴨等）魚(yú)及水產(chǎn)品蛋類(lèi)及制品 奶及奶制品（如奶片、奶粉或純牛奶）大豆類(lèi)豆制品（如豆腐、豆?jié){、豆干等）大豆類(lèi)（如黃豆、青豆、黑豆）蔬菜類(lèi)根莖類(lèi)（如蘿卜、胡蘿卜等）3鮮豆類(lèi)（菜豆、蠶豆、豌豆、綠豆芽、黃豆芽等）瓜茄類(lèi)（如茄子、番茄、甜椒、黃瓜、南瓜等）葉菜類(lèi)菌藻類(lèi)新鮮水果腌制、熏烤類(lèi)食物、甜食、小零食 堅(jiān)果類(lèi)（杏仁、板栗、核桃、瓜子、花生等）飲料（可樂(lè)、雪碧等） 酒類(lèi)（啤酒、白酒、葡萄酒等）每天的飲水量： 毫升/天油脂攝入：三餐是否規(guī)律：更偏愛(ài)于哪種味道的食物？ 酸味 甜味 苦味 咸味 辣味 無(wú)早餐狀況：您每星期在外就餐的頻率？幾乎都在外面 多于15餐 1115餐 610餐 15餐 無(wú)D 生活方式1.吸煙是否吸煙、煙齡及每日吸煙量:有無(wú)被動(dòng)吸煙且頻率如何：2體力活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)鍛煉工作及家務(wù)勞動(dòng)強(qiáng)度：重體力 中等強(qiáng)度 輕度活動(dòng)，平均每天 分鐘?；ㄔ诮煌ㄉ系幕顒?dòng)： 步行 每日 分鐘 自行車(chē) 每日 分鐘運(yùn)動(dòng)方式： ，平均每周 次，每次 分鐘。3.睡眠狀況：4心理狀況：5.工作、居住環(huán)境您認(rèn)為您的居住環(huán)境存在空氣污染情況嗎？（如大城市居住、工業(yè)區(qū)、交通干線(xiàn)附近） 是 否您經(jīng)常自己炒菜做飯嗎？ 每周少于1次 每周13次 每周47次 每周多于7次您炒菜時(shí)經(jīng)常把油燒得很熱后（如已冒煙）才開(kāi)始烹飪嗎？ 是 否您家里是否安裝了抽油煙機(jī)（排煙良好）？ 是 否您認(rèn)為家中室內(nèi)的空氣存在污染情況嗎?(如裝修、新家具、附近餐館或工廠等) 是 否家中是否飼養(yǎng)寵物？ 是 否生活中有沒(méi)有經(jīng)常接觸到輻射（包括電腦、復(fù)印機(jī)、微波爐、電子儀器等）？ 是 否生活中有沒(méi)有經(jīng)常接觸到化學(xué)物質(zhì)（包括酒精、溴、苯、可的松、鉛、四環(huán)素等）？ 是 否每天使用電腦時(shí)間： 4小時(shí)/天 48 小時(shí)/天 8小時(shí)/天E 臨床檢查數(shù)據(jù)血壓 空腹血糖Glu(mmol/L) 餐后2小時(shí)血糖: 甘油三脂TG(mmol/L) 總膽固醇TC(mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇LDL-C(mmol/L)高密度脂蛋白膽固醇HDL-C(mmol/L) 血紅蛋白HB（g/L） 總蛋白TP(g/L) 轉(zhuǎn)鐵蛋白TFN(g/L)尿素氮Bun(mmol/L)血肌酐Cr(mol/L)尿酸UA(mol/L)尿素氮Cr(