壓瘡管理制度.doc

壓瘡管理制度1.壓瘡評估、報(bào)告制度1.1接收入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者時(shí)以及日常護(hù)理危重、生活不能自理及需要重點(diǎn)護(hù)理的患者，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)交接和認(rèn)真評估患者皮膚情況。1.2高?；颊呒皶r(shí)填寫壓瘡護(hù)理記錄單，24小時(shí)內(nèi)由護(hù)士長評估簽名后上報(bào)科護(hù)士長。1.3科護(hù)士長收到壓瘡護(hù)理記錄單后在一個(gè)工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進(jìn)行評估，親臨床旁了解情況，指導(dǎo)和督促預(yù)防措施實(shí)施。1.4詳細(xì)記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病人需陪送護(hù)士確認(rèn)簽字）及創(chuàng)面處理方法。1.5壓瘡傷口評估內(nèi)容：1.5.1傷口大?。海ㄩL寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向?yàn)殚L，左到右為寬。1.5.2深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。1.5.3潛行深度：測量時(shí)將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。1.5.4組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。1.5.5滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。1.5.6傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。1.6采取適當(dāng)護(hù)理措施并做好相應(yīng)記錄。1.7對院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強(qiáng)迫體位、癌癥終末期等患者，入院時(shí)未發(fā)生壓瘡但有發(fā)生的危險(xiǎn)，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。2. 壓瘡防范監(jiān)控制度2.1每位入科病人均按評估單中“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估”進(jìn)行篩選，并按書寫標(biāo)準(zhǔn)予以記錄。2.2凡高?；颊撸ㄎＶ夭∪恕⑸畈荒茏岳?、各種原因?qū)е麻L期臥床、帶入壓瘡、評分7）科室必須及時(shí)預(yù)報(bào)壓瘡，并實(shí)施全程跟蹤防范。2.3加強(qiáng)對高危患者的護(hù)理、觀察、防范，按書寫規(guī)范做好相應(yīng)記錄。2.4護(hù)理部每季度在護(hù)理質(zhì)量講評會(huì)上公布與講評壓瘡的監(jiān)控情況。2.5對壓瘡隨訪中發(fā)現(xiàn)的疑難病例組織護(hù)理會(huì)診，以指導(dǎo)壓瘡護(hù)理工作，持續(xù)改進(jìn)壓瘡護(hù)理管理質(zhì)量。2.6防范監(jiān)控責(zé)任2.6.1護(hù)士告知病人或家屬，請家屬在護(hù)理安全系列告知書上簽名。全程觀察：從評估到終止監(jiān)控。全程防護(hù)：填寫壓瘡護(hù)理記錄單，適宜的措施，作好護(hù)理記錄。出院轉(zhuǎn)歸：病人出院或停壓瘡預(yù)報(bào)，護(hù)士長在壓瘡轉(zhuǎn)歸中對疾病與壓瘡情況予以描述。2.6.2護(hù)士長信息上報(bào):24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長。護(hù)士長應(yīng)帶領(lǐng)護(hù)士積極做好壓瘡預(yù)防及壓瘡治療工作，跟蹤觀察，在壓瘡護(hù)理記錄單上動(dòng)態(tài)記錄壓瘡情況每周至少一次。院內(nèi)壓瘡，科室分析、討論、提出整改措施，填寫壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。2.6.3科護(hù)士長收到壓瘡護(hù)理記錄單后在一個(gè)工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進(jìn)行評估，親臨床旁，了解情況，指導(dǎo)和督促預(yù)防措施實(shí)施?？谱o(hù)士長每周至少跟蹤一次，予以登記。特殊病人上報(bào)護(hù)理部。參與院內(nèi)壓瘡的科內(nèi)討論。2.6.4護(hù)理部特殊病人監(jiān)控。護(hù)理部隨機(jī)監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)病區(qū)隱瞞不報(bào)或壓瘡未報(bào)，登記資料不真實(shí)的，追究護(hù)士長責(zé)任。組織安全評估組對院內(nèi)壓瘡的分析討論及認(rèn)定。護(hù)理部病人壓瘡轉(zhuǎn)歸記錄后停止對病人監(jiān)控。附：壓瘡分期及診療護(hù)理規(guī)范1.定義：壓瘡是指局部組織長時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。2.壓瘡的分期及護(hù)理。第一期：淤血紅潤期。局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不見消退。2.1給予營養(yǎng)支持。2.2保持床單元平整干燥,避免摩擦、潮濕、排泄物的刺激，可采用噴涂賽膚潤、中藥金黃膏外方、外貼安普貼等方法給予皮膚保護(hù)。2.3避免局部皮膚持續(xù)受壓，改善局部血液循環(huán)。可采取q2h翻身、放置氣墊床等護(hù)理措施，保持皮膚清潔干燥。2.4向患者及家屬做好護(hù)理安全健康宣教工作。第二期：炎性浸潤期。受壓部位呈紫紅色，皮下硬結(jié)，皮膚因水腫變薄，可出現(xiàn)水皰，極易破潰。繼續(xù)上述2.12.4的護(hù)理。2.6 創(chuàng)面處理：對未破小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收；大水泡用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮），涂以皮膚消毒劑，用無菌敷料包扎。第三期：淺度潰瘍期。表皮水皰逐漸擴(kuò)大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死形成潰瘍。繼續(xù)上述2.12.4的護(hù)理，保持傷口濕潤，但周圍皮膚要保持干燥。2.7局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，用生理鹽水沖洗，局部用濕敷料，保持傷口濕潤，但周圍皮膚要保持干燥。第四期：壞死潰瘍期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，膿性分泌物多，壞死組織發(fā)黑，可深達(dá)骨面，易引起全身感染。繼續(xù)上述2.12.4的護(hù)理。2.8創(chuàng)面處理：每日以生理鹽水、3%雙氧水清潔創(chuàng)面，以去除壞死組織；必要