發(fā)熱待查挑戰(zhàn)臨床思維課件.ppt

發(fā)熱待查 挑戰(zhàn)臨床思維 1 醫(yī)學(xué)交流課件 內(nèi)容提要 一 發(fā)熱查因的概念 病因 特點二 發(fā)熱查因的診斷思路三 臨床實例 2 醫(yī)學(xué)交流課件 經(jīng)典的不明原因發(fā)熱 FUO 體溫多次 38 3 發(fā)熱時間持續(xù) 3周 經(jīng) 1周完整的病史詢問 體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后病因仍然未明 3 3 7 2020 感染 腫瘤 結(jié)締組織病最常見感染性疾病 50 自身免疫性疾病 20 30 惡性腫瘤 10 20 不明原因發(fā)熱 5 10 常見引起發(fā)熱的疾病 4 醫(yī)學(xué)交流課件 常見引起發(fā)熱的疾病 發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體 細(xì)菌 病毒 急性 慢性全身或局灶感染感染性支原體 衣原體 螺旋體 發(fā)熱立克次體和寄生蟲等 血液病淋巴瘤 噬血細(xì)胞綜合征 白血病等風(fēng)濕熱 藥物熱 SLE 皮肌炎 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎 結(jié)節(jié)性多動脈炎 結(jié)節(jié)性脂膜炎 成人Still病等實體腫瘤腎癌 腎上腺癌 肝癌 肺癌 腸癌等理化損傷熱射病 大的手術(shù) 創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血 腦損傷 植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢 內(nèi)臟血管梗塞 組織壞死 痛風(fēng) 非感染性發(fā)熱 5 醫(yī)學(xué)交流課件 國內(nèi)報道成人FUO病因 中國抗感染化療雜志 2004 4 羅百靈 朱錦琪 胡成平 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué) 2006 6 陳亮 黃小萍 中華內(nèi)科雜志 1998 9 秦樹林 劉曉清 王愛霞 盛瑞媛 中華內(nèi)科雜志 2004 9期 馬小軍 王愛霞 鄧國華 盛瑞媛 中華醫(yī)學(xué)雜志 英文版 2013 5 侍效春 劉曉清 周寶桐等 6 國外報道成人FUO病因 NEJM2013 1 17HaroldW Horowitz M D 7 全身感染 敗血癥 G 40 葡萄球菌 腸球菌及鏈球菌G 35 40 大腸桿菌 克雷伯氏肺炎桿菌 綠膿桿菌厭O2菌 5 7 脆弱類桿菌 難辨梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌真菌 7 10 白色念珠菌 曲霉菌其他 5 李斯特桿菌 8 1 Grampositive 革蘭陽性 1 危險因素 靜脈插管 導(dǎo)管 創(chuàng)傷 燒傷 靜脈藥癮者及瓣膜性心臟病2 原發(fā)病灶 皮膚感染 中耳炎 骨關(guān)節(jié)感染3 發(fā)病年齡 青壯年 20 50歲 4 發(fā)熱 急起高熱 稽留或弛張熱型5 血常規(guī) WBC明顯升高 N升高6 皮損 常見7 遷徙病灶 常見8 休克 少見 晚期事件 9 2 Gramnegative 革蘭陰性 1 危險因素 肝硬化 尿毒癥 糖尿病 風(fēng)濕性疾病 惡性腫瘤和有創(chuàng)檢查2 原發(fā)病灶 胃腸道 泌尿生殖道及膽道感染3 發(fā)病年齡 新生兒 年老體弱者4 發(fā)熱 寒戰(zhàn)多見 間歇熱甚至體溫不升5 血常規(guī) WBC正?；蛏?N升高6 皮損 少見7 遷徙病灶 少見8 休克 多見 早期事件 10 3 厭氧菌Anaerobe 1 多為復(fù)數(shù)菌感染2 10 40 患者出現(xiàn)高膽紅素血癥3 可出現(xiàn)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫 11 4 真菌Fungus 1 近年來發(fā)生率增高2 患者常有免疫受損3 一般為重疊感染且常為基礎(chǔ)疾病掩蓋4 部分患者尸檢才確診 12 近年發(fā)現(xiàn) 局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染 膈下膿腫 齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例 不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點 常見引起發(fā)熱的疾病 局灶感染 13 醫(yī)學(xué)交流課件 1 膽道感染常有陣發(fā)性畏寒 發(fā)熱 右上腹痛伴惡心 嘔吐等 進(jìn)食 尤其是油膩食物 后易誘發(fā)或加劇 可發(fā)出現(xiàn)黃疸 但并非其必備表現(xiàn) 影像學(xué)檢查往往提示膽道有炎癥 結(jié)石 14 醫(yī)學(xué)交流課件 2 肝膿腫畏寒 發(fā)熱 全身不適等感染中毒癥狀 肝區(qū)疼痛 局部明顯壓痛及叩擊痛 肋間隙水腫 外周血WBC升高 N升高 往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實 15 醫(yī)學(xué)交流課件 3 膈下膿腫以右側(cè)居多 病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛 胸廓運(yùn)動時加劇 并可向同側(cè)肩部放射 有時可出現(xiàn)膈肌刺激征 局部可有不同程度的壓痛 叩擊痛與水腫 結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷 16 醫(yī)學(xué)交流課件 4 感染性心內(nèi)膜炎中 長程發(fā)熱伴感染中毒癥狀 心臟可聞及2 3級以上雜音 貧血 皮膚粘膜可見出血點 可出現(xiàn)心 肺 腎臟 胃腸道栓塞的表現(xiàn) 脾腫大 外周血WBC升高 N升高 血培養(yǎng)陽性等 17 醫(yī)學(xué)交流課件 5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染包括細(xì)菌性腦膜炎 病毒性腦炎 腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎 真菌性腦膜炎 寄生蟲性腦膜炎等 18 醫(yī)學(xué)交流課件 令醫(yī)生羞愧的 病毒感染 自然界病毒繁多 人類認(rèn)識的不多畏寒 寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無自然病程較短 一般不超過2周 乙腦 傳單等除外 血白細(xì)胞升高不明顯 乙型腦炎 腎綜合征出血熱及傳單等除外 臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測 19 醫(yī)學(xué)交流課件 結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來 國內(nèi) 外結(jié)核病的發(fā)病率有升高的趨勢 且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳 長程低熱為主 以晚間或午后發(fā)熱常見 伴消瘦 盜汗 乏力等結(jié)核中毒癥狀 ESR升高 PPD皮試強(qiáng)陽性 T spot陽性 外周血WBC正常 令人撲朔迷離的 結(jié)核病 20 醫(yī)學(xué)交流課件 包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡 多發(fā)性肌炎 皮肌炎 結(jié)節(jié)性多動脈炎 風(fēng)濕熱 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 混合結(jié)締組織病等 診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié) 皮膚或血管損害表現(xiàn) 并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查 引起發(fā)熱的另一家族 結(jié)締組織疾病 21 醫(yī)學(xué)交流課件 好發(fā)于年輕人 疾病變異度大 臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似 癥狀無特異性 一般以發(fā)熱伴多形性皮疹 關(guān)節(jié)癥狀為常見表現(xiàn) 可有頑固而劇烈的咽痛 抗感染治療無效 糖皮質(zhì)激素治療有特效 診斷應(yīng)慎重 須嚴(yán)格排除感染性疾病的可能 令人糾結(jié)的 成人Still病 22 醫(yī)學(xué)交流課件 長程低熱為主 可伴乏力 消瘦 貧血等 全身中毒癥狀不甚明顯 以淋巴瘤 嗜血細(xì)胞綜合征 白血病 間皮瘤 腎上腺瘤 肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見 大多實體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚 熱度也較低 引起發(fā)熱的又一群體 腫瘤 23 醫(yī)學(xué)交流課件 惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大 16 30 的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70 有頸部淋巴結(jié)腫大 但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小 易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比病理診斷困難 淋巴瘤 淋巴結(jié)核 組織壞死性淋巴結(jié)炎 24 雪上加霜的 藥物熱 致熱藥物 較常見的有抗生素 磺胺類 異煙肼 丙基硫氧嘧啶 對氨水楊酸 苯妥英鈉等 實際上 任何藥物都可以引起發(fā)熱 包括哪些曾長期使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物 尤其常見的是 在使用 內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后 換用其他 內(nèi)酰胺類制劑或其類似物 仍可持續(xù)發(fā)熱 人體在過敏條件下 對許多平時不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn)生過敏反應(yīng) 25 藥熱的臨床特征 一般于用藥后7 10天出現(xiàn) 短者僅48 72小時起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無特殊可伴有藥物疹 關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)可輕到中度增多一般停藥后24 72小時熱退 但退熱時間與藥物代謝和排泄速度有關(guān) 在嚴(yán)密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段 尤其是對那些長期使用多種抗菌素治療無效的病人 26 內(nèi)容提要 一 發(fā)熱查因的概念 病因 特點二 發(fā)熱查因的診斷思路三 臨床實例 27 病史及體查詢問要點 注意起病的緩急 病程長短 伴隨癥狀尤其是感染中毒癥狀的輕重 是否存在某個器官 系統(tǒng)感染的表現(xiàn)咳嗽 咳痰 胸痛 肺部感染尿頻 尿急 尿痛 泌尿系感染腹痛 腹瀉 里急后重 腸道感染頭痛 嘔吐 神志障礙 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 28 醫(yī)學(xué)交流課件 3 在院外治療情況 是否正規(guī)抗感染治療 是否用過激素及其他非甾體內(nèi)退熱藥 4 是否伴皮疹 關(guān)節(jié)腫痛 肝脾腫大 淺表淋巴結(jié) 深部淋巴結(jié)腫大 病史及體查詢問要點 29 醫(yī)學(xué)交流課件 鑒別診斷要點 1 首先要考慮常見病 多發(fā)病 而不是某些罕見的疾病 首先要考慮或排除感染性疾病 然后才能考慮非感染性的疾病 首先要考慮器質(zhì)性的疾病 然后才能考慮功能性的因素 30 醫(yī)學(xué)交流課件 2 注意發(fā)現(xiàn) 定位 線索 對病因作初步分類無論是感染或非感染性疾病 往往具有其常見的受累部位 即具有一定特征性的 定位 表現(xiàn) 例如 心內(nèi)膜炎 心臟雜音 肝膿腫 肝區(qū)腫痛 叩痛 膽道感染 黃疸 墨菲征 肺結(jié)核 咳嗽 血痰等 鑒別診斷要點 31 醫(yī)學(xué)交流課件 鑒別診斷要點 3 熱程長短 發(fā)熱時間 1月者 感染性疾病可能性大 如敗血癥 沙門菌感染 瘧疾等 發(fā)熱時間 2周者 病毒感染可能性大 發(fā)熱時間 1月者 要考慮某些特殊的感染性疾病如結(jié)核 真菌感染 局灶感染及非感染性疾病的可能 32 醫(yī)學(xué)交流課件 鑒別診斷要點 4 感染中毒癥狀 發(fā)熱伴嚴(yán)重的感染中毒癥狀者 急性細(xì)菌感染 病毒感染可能性大 發(fā)熱但感染中毒癥狀不重者 要考慮非感染性疾病如結(jié)締組織疾病 腫瘤等的可能 33 醫(yī)學(xué)交流課件 鑒別診斷要點 5 發(fā)熱伴皮疹 伴少量充血性皮疹 沙門菌屬感染 伴出血點 瘀點 瘀斑 敗血癥 流腦 伴大量充血性皮疹 麻疹 傳染性單核細(xì)胞增多癥 猩紅熱 藥疹及某些結(jié)締組織疾病 34 醫(yī)學(xué)交流課件 鑒別診斷要點 6 發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大 結(jié)核 傳單 淋巴瘤7 發(fā)熱伴肝脾腫大 肝膿腫 肝結(jié)核 肝包蟲病 傷寒 瘧疾 淋巴瘤等 8 發(fā)熱伴外周血WBC增高 G 細(xì)菌感染 傳單 出血熱 乙腦等病毒感染 成人still病 35 醫(yī)學(xué)交流課件 9 發(fā)熱伴外周血WBC正常 病毒感染 結(jié)核 G 細(xì)菌感染 10 發(fā)熱伴外周血WBC明顯下降 病毒感染 淋巴瘤 嗜血細(xì)胞綜合癥等 極重度感染 鑒別診斷要點 36 醫(yī)學(xué)交流課件 鑒別診斷要點 11 PLT下降 過敏 抗生素作用 病毒感染 重癥感染12 CRP正常 除外細(xì)菌感染 CRP升高 不能診斷細(xì)菌感染 CRP PCT同時升高 診斷細(xì)菌感染 37 醫(yī)學(xué)交流課件 診斷思路 感染性發(fā)熱 非感染性發(fā)熱 全身感染 局灶感染 感染部位 感染類型 感染類型 結(jié)締組織疾病 血液系統(tǒng)疾病 實體腫瘤 FUO 38 醫(yī)學(xué)交流課件 內(nèi)容提要 一 發(fā)熱查因的概念 病因 特點二 發(fā)熱查因的診斷思路三 臨床實例 39 病例1 一中年男性 膜性腎病 激素治療 大腿膿腫 外科切開引流 感染控制不佳 轉(zhuǎn)我科 馬斯平 左氧 4周后出院 1周后 再次發(fā)熱 MRI示同一大腿另一處膿腫 B超引導(dǎo)下抽膿150ml 涂片及培養(yǎng) 快速生長型分枝桿菌克拉霉素0 5 2 日 可樂必妥0 5 1 日 3 6月 40 醫(yī)學(xué)交流課件 病例2 32歲 女性 2013 4診斷結(jié)腦 于門診通過PICC管予異煙肼VD 2013 6初 再有畏寒發(fā)熱 于VD后明顯 入院時有流感樣癥狀 予頭孢呋辛VD 很快出現(xiàn)寒戰(zhàn) 高熱 休克 昏迷輸液反應(yīng)嗎 血 PICC管培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌 41 醫(yī)學(xué)交流課件 病例3 中年女性 發(fā)熱3周 入院胸片示肺部感染 抗感染治療效果不佳 胸部CT示肺部炎癥不明顯自身抗體陰性 T spot陰性 血像不高血培養(yǎng)布氏桿菌陽性 布病抗體陽性多西環(huán)素 利福平 42 醫(yī)學(xué)交流課件 病例4 某青年警察 頸部淋巴結(jié)腫大 發(fā)熱 病理活檢示貓抓病樣肉芽腫改變巴爾通體 常規(guī)抗生素治療頸部新生另一淋巴結(jié) 腫痛 再次活檢淋巴結(jié)結(jié)核抗癆治療 控制 隨訪 43 醫(yī)學(xué)交流課件 病例5 中年女性 發(fā)熱伴頸部淋巴結(jié)腫大1月 外院淋巴結(jié)活檢示壞死性淋巴結(jié)炎強(qiáng)的松治療一周 出院后自行停藥再次發(fā)熱 我院病理會診也同意壞死性淋巴結(jié)炎PPD皮試強(qiáng)陽性 有水泡 T spot陽性抗癆治療 無發(fā)熱 出院隨訪病理診斷作為參考 激素應(yīng)用要慎重 44 醫(yī)學(xué)交流課件 女性 32歲 發(fā)熱12天 血壓低 80 60 心率快130次 分 心臟聽診無雜音WBC23G L N87 PLT88G L 美洛培南抗感染次日血培養(yǎng)回報G 改用頭孢唑啉 阿米卡星第三日B超示脾被膜下低回聲區(qū) 脾局灶性梗死 P70次 分 聽診心前區(qū)收縮期雜音 培養(yǎng)回報金葡菌 敏感超聲心動圖 心內(nèi)科 病例6 45 醫(yī)學(xué)交流課件 病例7 中年男性 因反復(fù)發(fā)熱數(shù)月伴有黑便1W入消化科曾因反復(fù)發(fā)熱住廣州兩所知名教學(xué)醫(yī)院胃鏡示咽部血管破壞 出血咽入胃內(nèi) 控制 仍發(fā)熱 擬放棄 出院前私人關(guān)系W6會診CT示雙側(cè)上頜竇炎 肺部炎癥雙上頜竇豆腐渣樣物質(zhì) 清理 培養(yǎng)陰性血培養(yǎng) 馬爾尼菲青霉菌治療 兩性霉素B 續(xù)以伊曲康唑 46 醫(yī)學(xué)交流課件 病例8 58歲女性 發(fā)熱2個月余 病初血像高 常規(guī)廣譜抗生素?zé)o效 后發(fā)現(xiàn)口腔粘膜白斑 外院診斷成人Still 真菌感染 大劑量激素 抗真菌以發(fā)熱 進(jìn)行性黃疸入我科 激素漸減至停 ?？拐婢?護(hù)肝治療后黃疸消退 尿路刺激癥明顯 尿培養(yǎng)出2次奇異變形 1次屎腸球 替考 舒普深 47 醫(yī)學(xué)交流課件 病例8 續(xù) CMV DNA陽