肝疾病病人的護(hù)理課件.pptx

肝疾病病人的護(hù)理 1 85 醫(yī)藥課件交流 1了解肝臟的解剖生理概要2熟悉肝膿腫的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn) 肝膿腫病人的護(hù)理3熟悉原發(fā)性肝癌的病理 臨床表現(xiàn) 診斷要點(diǎn)及處理原則4掌握肝癌病人的術(shù)前術(shù)后的護(hù)理 重點(diǎn)掌握并發(fā)癥 介入治療的護(hù)理 2 85 講授目的和要求 醫(yī)藥課件交流 肝臟解剖生理 3 85 醫(yī)藥課件交流 4 85 醫(yī)藥課件交流 一解剖 分段國內(nèi)5葉肝內(nèi)血管膽管走向國外兩半8段肝靜脈門靜脈走向門靜脈肝動(dòng)脈肝膽管分布一致門靜脈系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng) 5 85 醫(yī)藥課件交流 6 85 醫(yī)藥課件交流 7 85 醫(yī)藥課件交流 8 85 醫(yī)藥課件交流 9 85 醫(yī)藥課件交流 10 85 肝門門靜脈 左右干 肝動(dòng)脈 左右干 進(jìn)入肝實(shí)質(zhì) 第一肝門肝總管 左右干 左肝靜脈 中肝靜脈 匯入下腔靜脈 第二肝門右肝靜脈 肝短靜脈 下腔靜脈 第三肝門 醫(yī)藥課件交流 11 85 醫(yī)藥課件交流 肝血供肝動(dòng)脈 25 30 供氧40 60 門靜脈 75 70 供氧60 40 總血流量占心排除量的1 4 正常每分鐘可達(dá)1500ml 12 85 醫(yī)藥課件交流 二生理功能 泌膽 代謝 凝血 解毒 吞噬或免疫功能 造血 儲(chǔ)血功能 肝巨大的儲(chǔ)備與再生能力 13 85 醫(yī)藥課件交流 分泌膽汁 每日600 1000ml幫助消化脂肪吸收脂溶性維生素ADEK 參與肝腸循環(huán) 14 85 醫(yī)藥課件交流 代謝 糖碳水化合物脂肪蛋白質(zhì) 糖原糖原 葡萄糖蛋白質(zhì)合成 白蛋白 凝血酶原纖維蛋白原脫氨將氨合成尿素 排出體外轉(zhuǎn)氨氨基酸 轉(zhuǎn)氨酶 氨基酸脂肪維持多種脂質(zhì)的恒定性 保持一定濃度和比例維生素參與代謝 儲(chǔ)存維生素ABCD和K激素肝對雌激素 抗利尿激素有滅能作用 醛固酮在肝內(nèi)代謝 15 85 醫(yī)藥課件交流 凝血功能肝合成凝血因子 儲(chǔ)存維生素K 16 85 醫(yī)藥課件交流 解毒吞噬代謝 毒物外來 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)葡萄糖醛酸 失去毒性或排出體外 17 85 分解氧化結(jié)合 醫(yī)藥課件交流 吞噬和免疫K細(xì)胞吞噬血液中細(xì)菌抗原抗體復(fù)合物碎屑 清除出血液 18 85 醫(yī)藥課件交流 肝再生能力很大 肝部分切除后可維持正常生理功能 約一年恢復(fù)到原來大小 但對缺氧非常敏感 常溫一次阻斷肝血流不超過10 20分鐘 19 85 醫(yī)藥課件交流 肝膿腫liverabscess 分類 細(xì)菌性阿米巴性 20 85 醫(yī)藥課件交流 細(xì)菌性肝膿腫bacterialliverabscess 21 85 醫(yī)藥課件交流 細(xì)菌性肝膿腫 病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷護(hù)理 22 85 醫(yī)藥課件交流 病因 細(xì)菌入肝途徑 膽道 膽道蛔蟲癥 膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎 細(xì)菌沿膽管上行 是引起肝膿腫的主要原因 G 大腸桿菌 厭氧菌 肝動(dòng)脈 任何部位的化膿性病變 特別在發(fā)生膿毒血癥時(shí) 細(xì)菌可經(jīng)肝動(dòng)脈入肝 G 菌金葡菌 門靜脈 少見 如壞疽性闌尾炎引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎 G 厭氧菌 淋巴 混合感染 毗鄰部位感染經(jīng)淋巴系統(tǒng)入侵G 厭氧菌肝外傷 特別是貫通傷或肝內(nèi)血腫感染而成膿腫 23 85 醫(yī)藥課件交流 病理生理 細(xì)菌入侵 炎癥反應(yīng)擴(kuò)散 單發(fā)或多發(fā)的膿腫 大量毒素吸收入血 毒血癥轉(zhuǎn)為慢性 膿腫壁肉芽組織生長 纖維組織形成 臨床癥狀減少 24 85 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 一癥狀感染中毒癥狀 寒戰(zhàn)高熱 弛張熱肝區(qū)疼痛肝臟腫大 肝包膜急性膨脹和炎性滲出物刺激 多為持續(xù)性脹痛或鈍痛 可伴右肩牽涉痛或胸痛 消化道及全身癥狀乏力食欲減退 惡心嘔吐 25 85 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 二體征 肝區(qū)叩痛 肝大膿腫位于肝前下緣表淺部位伴有右上腹肌緊張和明顯觸痛巨大肝膿腫右季肋部飽滿 破潰可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎 26 85 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 三并發(fā)癥腹膜炎膈下膿腫肝右葉膿腫穿破右胸內(nèi)穿破劇烈胸痛 寒戰(zhàn)高熱 氣管向健側(cè)移位 患側(cè)胸壁凹陷性水腫 胸悶氣急伴呼吸音減低或消失 心包積液心包填塞左葉膿腫消化道出血少數(shù)膽管性膿腫穿破血管壁 27 85 醫(yī)藥課件交流 診斷 病史實(shí)驗(yàn)室檢查WBC高 中性粒90 以上 核左移B超X線B超引導(dǎo)下肝穿刺抽膿可確診細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏試驗(yàn) 28 85 醫(yī)藥課件交流 29 85 醫(yī)藥課件交流 細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別 30 85 醫(yī)藥課件交流 治療 早期診斷 積極治療1非手術(shù) 1 支持治療 2 抗生素治療 3 經(jīng)皮肝穿刺肝膿腫置管引流術(shù)2手術(shù)治療 1 膿腫切開引流術(shù) 2 肝葉切除術(shù) 31 85 醫(yī)藥課件交流 治療 1非手術(shù) 1 支持治療充分腸內(nèi)腸外營養(yǎng) 糾正水電解質(zhì)失衡 多次少量輸血和血漿 2 抗生素治療較大劑量 首選青霉素 氨芐西林加氨基糖甙類抗生素 細(xì)菌培養(yǎng)后選敏感抗生素 3 經(jīng)皮肝穿刺肝膿腫置管引流術(shù)單個(gè)較大膿腫 置管引流后第二日生理鹽水緩慢沖洗膿腔和注入抗菌藥物 直徑 2厘米拔管 4 中藥 32 85 醫(yī)藥課件交流 治療 2手術(shù)治療較大膿腔或已穿破的膿腔 1 膿腫切開引流術(shù)a經(jīng)腹腔切開多數(shù)b經(jīng)腹膜外切開肝右葉后膿腫膿腔放置多空引流管 向胸腔穿破 胸腔引流膽道感染 膽道引流 2 肝葉切除術(shù)慢性長期不愈 33 85 醫(yī)藥課件交流 肝膿腫經(jīng)腹腔切開引流術(shù) 切口 34 85 在最軟處試驗(yàn)穿刺 順針方向伸入止血鉗擴(kuò)大引流 伸入手指分開間隔 膿腔內(nèi)安放引流管 膿腔外置香煙引流 醫(yī)藥課件交流 較大肝膿腫的處理 肝膿腫對口引流 35 85 2 肝膿腫灌注沖洗 3 肝膿腫經(jīng)后側(cè)腹膜外切開引流術(shù)鈍性分離 顯露膿腫 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理 控制感染病情觀察營養(yǎng)支持 36 85 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理 1控制感染 1 引流管的護(hù)理固定體位嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則 沖洗膿腔每日更換引流袋觀察記錄引流液的性質(zhì)和量拔管 37 85 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理 2 高熱的護(hù)理環(huán)境病室溫度18 22 濕度50 70 保持舒適觀察體溫變化攝水量2000ml每日物理降溫藥物降溫消炎痛栓注意藥物不良反應(yīng) 38 85 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理 2病情觀察生命體征腹部體征腹膜炎胸膜炎有無中毒性休克3營養(yǎng)支持進(jìn)食高蛋白高維生素高熱量的膳食纖維食物 必要輸血 腸內(nèi)腸外營養(yǎng) 39 85 醫(yī)藥課件交流 肝腫瘤tumoroftheliver惡性原發(fā)性肝癌primarylivercancer繼發(fā)性肝癌secondarylivercancer良性少見 40 85 醫(yī)藥課件交流 原發(fā)性肝癌primarylivercancer 41 85 醫(yī)藥課件交流 肝癌明星 傅彪 42 85 醫(yī)藥課件交流 病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療護(hù)理 講授主要內(nèi)容 43 85 醫(yī)藥課件交流 概述 死亡率居第三位 僅次于肺癌和胃癌 流行病學(xué) 亞洲高于美國和西歐國家 我國東南沿海是高發(fā)區(qū) 其中江蘇啟東發(fā)病率最高 膽管細(xì)胞癌多見于泰國 我國的廣東和香港等肝吸蟲病較多的地區(qū) 40 49歲為多 男女之比為3 5 1 可見于各年齡段 肝癌死亡率越高的地區(qū)發(fā)病年齡越低 44 85 醫(yī)藥課件交流 病因和發(fā)病機(jī)制 45 85 自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌病因尚未確定 可能因素有 病毒性肝炎 乙肝 丙肝肝硬化 肝炎后 酒精性肝硬化 肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生黃曲霉毒素 黃曲霉毒素B1 醫(yī)藥課件交流 病因和發(fā)病機(jī)制 飲用水污染 池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素溝溏水其他 酒精中毒 亞硝胺 有機(jī)磷 華枝睪吸蟲微量元素 銅 鋅 鉬 46 85 醫(yī)藥課件交流 肝癌與肝硬化的關(guān)系 肝癌中50 90 合并有肝硬化 多為大結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49 9 特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73 3 國際上公認(rèn)的公式HBV0rHCV 肝硬化 肝癌 47 85 醫(yī)藥課件交流 病理及分型 大體形態(tài)分型 塊狀型癌塊直徑 5CM 10CM者稱巨塊易發(fā)生肝壞死引起肝破裂 結(jié)節(jié)型癌塊直徑 5CM 常伴有肝硬化 彌漫型米粒黃豆大小結(jié)節(jié)散布全肝 常因肝衰死亡 小癌型癌塊直徑 3CM 或相鄰二癌結(jié)節(jié)之和 3CM 新的分類微小肝癌 2cm小肝癌 2cm 5cm大肝癌 5cm 10cm巨大肝癌 10cm 48 85 醫(yī)藥課件交流 病理及分型 組織學(xué)分型 肝細(xì)胞型占90 膽管細(xì)胞型 混合型 49 85 醫(yī)藥課件交流 50 85 醫(yī)藥課件交流 51 85 醫(yī)藥課件交流 巨塊型 52 85 醫(yī)藥課件交流 彌漫型 53 85 醫(yī)藥課件交流 結(jié)節(jié)型 54 85 醫(yī)藥課件交流 轉(zhuǎn)移途徑 血行轉(zhuǎn)移肝內(nèi)發(fā)生最早 易侵犯門脈分支 肝外轉(zhuǎn)移肺達(dá)半數(shù)淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最多種植轉(zhuǎn)移 55 85 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 起病隱匿 早期無特征性就診時(shí)多為中晚期一般在40歲以上如有上腹部不適 脹痛 刺痛 食欲下降 無力和伴有進(jìn)行性肝腫大者 肝硬變的病人 出現(xiàn)進(jìn)行性肝腫大 疼痛加重都應(yīng)考慮肝癌或癌變的可能 56 85 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 1 肝區(qū)疼痛為最常見癥狀 因腫瘤迅速生長使肝包膜繃緊所致 多為脹痛 鈍痛和刺痛 可為間歇性 或?yàn)槌掷m(xù)性 突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致 2 消化道癥狀可出現(xiàn)食欲減退 厭食 消化不良 惡心嘔吐 腹瀉等癥狀 常因肝功能損害以及腫瘤壓迫胃腸道所致 全身可由腹水及肝功能障礙引起消瘦 腹脹 乏力 嚴(yán)重者出現(xiàn)貧血 發(fā)熱 黃疸 出現(xiàn)營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等 發(fā)熱常見 但抗生素?zé)o效 57 85 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 3 肝臟腫大中晚期最主要體征 肝腫大呈進(jìn)行性 質(zhì)堅(jiān)硬 表面凹凸不平 有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊 邊緣鈍而整齊 觸診時(shí)有壓痛 肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及 有時(shí)患者自己發(fā)現(xiàn)而就診 4 轉(zhuǎn)移癥狀 如肺 骨 腦 胸腔轉(zhuǎn)移 58 85 醫(yī)藥課件交流 特殊的臨床表現(xiàn) 癌旁綜合征 paraneoplasticsyndrome 由于癌腫本身代謝異常或癌組織對機(jī)體產(chǎn)生各種異常作用而引起的機(jī)體內(nèi)分泌或代謝等方面紊亂的癥候群 低血糖癥10 30 的肝癌病人可發(fā)生紅細(xì)胞增多癥2 10 的病人可發(fā)生其它 高膽固醇血癥 假性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥 性征改變 59 85 醫(yī)藥課件交流 并發(fā)癥 1 肝性腦病2 上消化道出血3 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血4 繼發(fā)感染 60 85 醫(yī)藥課件交流 實(shí)驗(yàn)室檢查 腫瘤標(biāo)記物檢測甲胎蛋白 AFP 用肝細(xì)胞癌普查 診斷 判斷療效 預(yù)測復(fù)發(fā)早期性專一性陽性率70 90 診斷標(biāo)準(zhǔn) AFP 500ng ml 持續(xù)四周 AFP由低濃逐漸升高不降 APF 200ng ml持續(xù)八周 應(yīng)排除妊娠和生殖胚胎瘤及活動(dòng)性慢性肝病AFP異質(zhì)體 肝癌血清中LCA結(jié)合型 25 良性肝病結(jié)合型肝病 25 61 85 F 醫(yī)藥課件交流 實(shí)驗(yàn)室檢查 腫瘤標(biāo)記物檢測r 谷酰轉(zhuǎn)移酶 r GT2 原發(fā)和轉(zhuǎn)移陽性率達(dá)90 特異性達(dá)97 1 與AFP無關(guān) 異常疑血酶原 AP 肝癌陽性率達(dá)67 l巖藻糖苷酶 AFU 診斷敏感性為75 特異性為90 其他酸性同工鐵蛋白 AIF 醛縮酶A ALD A 5 核苷酸磷酸二酯酶同工酶V 5 NPD 5 62 85 醫(yī)藥課件交流 影像學(xué)檢查 定位 超聲影像可查出直徑2厘米的肝癌 對普查具有重要意義 新型螺旋CT掃描可檢出直徑 1厘米的病灶 是目前檢查小肝癌最理想的方法 MRI對肝臟其它占位性病變的鑒別能力超過CT 對肝血管瘤定性診斷的可靠性達(dá)95 以上 選擇性或超選擇性動(dòng)脈造影 1厘米 近年來由于肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)應(yīng)用 又進(jìn)一步成為治療肝癌的重要方法 但由于屬侵入性技術(shù) 故在定位診斷仍首選B超與CT 放射性核素顯像腹腔鏡 肝穿刺活檢 剖腹探查也可選用 63 85 醫(yī)藥課件交流 MRI DSA 64 85 醫(yī)藥課件交流 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷原則對普查或就診病人中疑為肝癌者 應(yīng)遵循定性與定位診斷相結(jié)合 先行非侵入性檢查后行侵入性檢查 不輕易做肝穿刺 必要時(shí)剖腹探查的原則 力求短時(shí)間內(nèi)明確診斷 65 85 醫(yī)藥課件交流 診斷標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)生部醫(yī)政司 1991 臨床診斷如無其它肝癌證據(jù) AFP對流法陽性或放射免疫法 400ug L 持續(xù)四周以上 并能排除妊娠 活動(dòng)性肝病 生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者可診斷為肝癌 影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變 能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌 并具有下列條件之一者 AFP 200ug L 典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn) 無黃疸而ALP或GGT明顯升高 遠(yuǎn)處有明顯的轉(zhuǎn)移病灶或有血性腹水 或在腹水中找到癌細(xì)胞 明確的乙型肝炎標(biāo)記陽性的cirrhosis 66 85 醫(yī)藥課件交流 治療 治療原則早期診斷和治療 特別是發(fā)現(xiàn)并治療小肝癌 對難以切除的大肝癌 采取多模式的綜合治療 爭取二期切除 術(shù)后5年生存率可高達(dá)56 對復(fù)發(fā)肝癌可行綜合治療和再切除 67 85 醫(yī)藥課件交流 治療 1手術(shù)治療 根治原發(fā)性肝癌的最好方法 適應(yīng)證 診斷明確 病變局限于一葉或半肝肝功能代償良好 PT 正常50 無明顯黃疸 腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移心 肺 腎功能良好 68 85 醫(yī)藥課件交流 治療 根治性切除單發(fā)的小肝癌和微小肝癌 單發(fā)的向外生長的大肝癌或巨大肝癌 受破壞的肝組織 30 多發(fā)性腫瘤 3個(gè) 且位于肝的一段或一葉肝葉切除 肝段切除半肝切除肝硬化肝癌 距離腫瘤2cm外的根治性局部肝切除姑息性切除 69 85 醫(yī)藥課件交流 治療 手術(shù)探查不能切除肝癌的手術(shù)液氮冷凍微波肝動(dòng)脈插管化療根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)可行綜合治療和再切除 5年生存率提高20 70 85 醫(yī)藥課件交流 治療 2非手術(shù)治療 1 經(jīng)肝動(dòng)脈插管栓塞化療 TACE 有很好的療效 已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法常用藥物 碘化油 泛影葡胺 MMC 5 Fu或明膠海綿最佳的方法 選擇性栓塞腫瘤縮小后 3 6個(gè)月必須手術(shù)切除對一部分難以手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌患者 TACE確實(shí)能改善其預(yù)后 經(jīng)TACE治療后 一些病人獲得了手術(shù)切除的機(jī)會(huì) 極少數(shù)病人的病灶甚至消失 但術(shù)前行TACE的價(jià)值仍需商榷 71 85 醫(yī)藥課件交流 TACE示意圖 導(dǎo)管 股動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈腹腔干 肝癌 72 85 醫(yī)藥課件交流 治療 2 局部治療冷凍療法 cryoablation 是通過特定區(qū)域內(nèi)快速達(dá)到極低溫度 造成一個(gè)界限明顯 范圍可測的冷凍壞死區(qū)來達(dá)到治療腫瘤的目的 射頻消融微波肝動(dòng)脈結(jié)扎 HAL 后可使腫瘤大部分壞死 肝動(dòng)脈插管藥物灌注 CHAI 可大大提高腫瘤局部化療藥物濃度而對肝癌有一定療效 73 85 醫(yī)藥課件交流 3 放射治療 4 免疫治療 5 中醫(yī)治療 74 85 醫(yī)藥課件交流 75 85 肝臟移植術(shù)與肝癌 與肝部分切除術(shù)治療肝癌相比 具有理論優(yōu)越性 肝移植同時(shí)解決肝癌和肝硬化 對于中晚期肝癌 只要沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 仍然可以使部分病人得到長期生存 小肝癌合并cirrhosis最佳的治療方法是肝移植 肝癌有肝外轉(zhuǎn)移者是肝移植的絕對禁忌證 醫(yī)藥課件交流 肝臟移植術(shù)與肝癌 存在問題 我國絕大多數(shù)接受肝移植術(shù)的患者均屬肝癌晚期 尚缺乏大樣本資料統(tǒng)計(jì)具體療效 有報(bào)道乙型肝炎病毒感染移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)率高達(dá)80 控制肝移植術(shù)后乙肝病毒再感染是一個(gè)非常困難的問題 由于肝移植術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用 如果有殘留癌 則容易復(fù)發(fā) 肝移植在我國面臨很多社會(huì)學(xué)問題 供體來源 分配原則 腦死亡立法 巨額費(fèi)用等 76 85 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理評估 77 85 1術(shù)前評估 1 健康史及相關(guān)內(nèi)容1 一般情況居住區(qū)2 病因和相關(guān)因素肝炎肝硬化 飲食 家族史3 疼痛發(fā)生的情況性質(zhì)時(shí)間部位誘因程度4 既往史 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理評估 2 身體狀況1 局部有無肝大腫塊2 全身黃疸腹水惡病質(zhì)肝性腦病3 輔助檢查定性定位 78 85 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理評估 3 心理和社會(huì)支持1 對疾病的認(rèn)知能力2 心理承受能力3 家庭 79 85 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理評估 2術(shù)后評估出血肝性腦病膈下積液膿腫 80 85 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理措施 加強(qiáng)心理支持 減輕悲哀減輕或有效緩解疼痛改善營養(yǎng)狀況并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理介入治療的護(hù)理 81 85 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理措施 1加強(qiáng)心理支持 減輕悲哀語言行為環(huán)境2減輕疼痛或有效緩解疼痛 82 85 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理措施 3改善營養(yǎng)狀況 1 術(shù)前飲食少食多餐營養(yǎng)支持白蛋白輸血 2 術(shù)后術(shù)后禁食 靜脈營養(yǎng)腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食 83 85 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理措施 4并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 1 出血1 術(shù)前 遵醫(yī)囑應(yīng)用維生素