老年人缺血性腸病診治中國(guó)專(zhuān)家建議.doc

老年人缺血性腸病診治中國(guó)專(zhuān)家建議(2011)缺血性腸病診治中國(guó)專(zhuān)家建議(2011)寫(xiě)作組中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)中華老年醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)缺血性腸病分為急性腸系膜缺血(acutemesenteric ischemia，AMI)、慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CM I)和缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis，IC)。本建議擬通過(guò)介紹缺血性腸病的臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則，為臨床醫(yī)師提供診斷和防治依據(jù)，本建議不包括門(mén)靜脈高壓所致腸系膜靜脈血栓形成引起的腸缺血。流行病學(xué)一、患病率隨著人口老齡化、動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率增加，缺血性腸病的患病率也有所增加，但目前有關(guān)缺血性腸病患病率的流行病學(xué)資料尚不多見(jiàn)。國(guó)外研究表明，急診監(jiān)護(hù)病房每1000例患者中就有1例AMI患者；我國(guó)90IC患者為老年患者(60歲)。二、危險(xiǎn)因素靜息狀態(tài)下胃腸道動(dòng)脈血流量占心排血量的10%，而運(yùn)動(dòng)或進(jìn)餐后消化道血流量變化較大。引起本病的主要病理基礎(chǔ)是局部血管病變、血流量不足或血液的高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)因素主要有：心力衰竭、心律失常、心房顫動(dòng)、各種原因所致的休克、動(dòng)脈血栓形成、機(jī)械性腸梗阻等。醫(yī)源性因素有動(dòng)脈瘤切除術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、腸切除術(shù)、腸鏡、鋇灌腸、婦科手術(shù)等；藥物因素有可卡因、達(dá)那唑、地高辛、雌激素、苯異丙胺、利尿劑、非甾體抗炎藥等，均可導(dǎo)致老年人缺血性腸病發(fā)生。三、預(yù)后缺血性腸病常無(wú)特有的臨床表現(xiàn)，誤診、漏診率較高，因此早期癥狀和體征特別重要。對(duì)于年齡大于70歲，診斷延遲超過(guò)24 h，伴休克、酸中毒的患者，預(yù)后差。國(guó)外報(bào)道，AMI患者90 d、1年和3年累積生存率分別為59、43 和32。IC輕癥多為一過(guò)性，通常在13個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，并不留后遺癥。重癥患者經(jīng)積極處理，約半數(shù)可在2448 h內(nèi)緩解，12周病變愈合，嚴(yán)重者37個(gè)月愈合。少數(shù)患者發(fā)生不可逆損害，如急性期快速發(fā)展為腸壞疽，甚至腹膜炎或廣泛中毒性結(jié)腸炎，或潰瘍延遲不愈進(jìn)入慢性期，導(dǎo)致腸管?chē)?yán)重狹窄，均需手術(shù)治療。臨床特點(diǎn)一、臨床表現(xiàn)1AMI：AMI的三聯(lián)征：劇烈上腹痛或臍周痛而無(wú)相應(yīng)的體征，器質(zhì)性心臟病合并心房顫動(dòng)，胃腸道排空障礙。AMI常以突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為主要癥狀，約75患者大便潛血陽(yáng)性，15 患者可伴有血便；部分患者可出現(xiàn)腸梗阻；部分重癥患者可出現(xiàn)潰瘍及穿孔。本病起病急，早期無(wú)特異表現(xiàn)，病死率高。約80患有腸系膜動(dòng)脈阻塞是由動(dòng)脈粥樣硬化和風(fēng)濕性心臟病引起的，其次是血管造影后動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落所致，該病不同類(lèi)型具有各自臨床特點(diǎn)。2CMI：典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體質(zhì)量減輕。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進(jìn)食有關(guān)的腹痛，腹痛可為持續(xù)性鈍痛，程度不一，定位不明確，以臍周或左下腹多見(jiàn)(與缺血的腸段有關(guān))，多發(fā)生于餐后1530 min，12 h達(dá)高峰，隨后腹痛逐漸減輕，蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。3CI：典型癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進(jìn)食后加重。腹痛時(shí)多伴有便意，部分患者可在24 h內(nèi)排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便，其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等；體檢可發(fā)現(xiàn)腹部輕中度壓痛、低熱、心率加快；發(fā)生腸梗死時(shí)可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音逐漸減弱甚至消失等腹膜炎的體征。二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞增高，常l01O9L，大便潛血常陽(yáng)性。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高，但血清酶和生化指標(biāo)的測(cè)定對(duì)AMI診斷缺乏特異性。有學(xué)者提出D-二聚體升高對(duì)本病診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。2腹部X線(xiàn)檢查：是AMI最基本的檢查。最典型征象是“指壓痕”征，為增厚的腸壁黏膜下水腫所致。部分患者因腸痙攣致腸腔內(nèi)氣體減少，亦有部分患者因腸梗阻范圍較廣致腸腔內(nèi)充滿(mǎn)氣體。鋇灌腸檢查可見(jiàn)受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可由于黏膜下水腫、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣：同時(shí)腸腔內(nèi)鋇劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見(jiàn)黏膜粗糙，呈齒狀缺損。鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽(yáng)性患者禁忌鋇劑檢查。3超聲檢查：為無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查，操作簡(jiǎn)便、迅速而有效。B型超聲能顯示腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞；脈沖多普勒超聲能測(cè)定血流速度，對(duì)血管狹窄有較高的診斷價(jià)值。超聲檢查其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門(mén)靜脈-腸系膜靜脈內(nèi)積氣。4計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(CT)檢查：CT增強(qiáng)掃描和CT 血管成像(CTA)可觀(guān)察腸系膜動(dòng)脈主干及其二級(jí)分支的解剖情況，但對(duì)觀(guān)察三級(jí)以下分支不可靠。AMI直接征象為腸系膜上動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度(亞急性血栓)；間接征象有腸系膜上動(dòng)脈鈣化，腸腔擴(kuò)張、積氣、積液；門(mén)靜脈-腸系膜靜脈內(nèi)積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚。腸壁積氣、腹水等則提示腸管壞死。CMI直接征象為動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損等；間接征象有血管壁鈣化、側(cè)枝形成、腸腔擴(kuò)張、腸系膜水腫、腸壁增厚。5磁共振成像(MRI)檢查：一般不作為急診檢查方法。MRI可顯示腸系膜動(dòng)、靜脈主干及主要分支的解剖，但對(duì)判斷狹窄程度有一定假陽(yáng)性率。MRI對(duì)判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價(jià)值。6腸鏡檢查：是缺血性結(jié)腸炎主要診斷方法。鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復(fù)快，是與其他腸炎相鑒別的關(guān)鍵之一。鏡下所見(jiàn)出血結(jié)節(jié)是IC的特征性表現(xiàn)，由黏膜下出血或水腫形成所致。病理組織學(xué)可見(jiàn)黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細(xì)胞，為此病特征。AMI如累及結(jié)腸，內(nèi)鏡改變與IC 大致相同；CMI內(nèi)鏡檢查無(wú)確切意義，但可排除其他疾病。7選擇性血管造影：是AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并可在診斷的同時(shí)直接進(jìn)行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。但對(duì)于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性血管缺血。診斷和鑒別診斷一、診斷1AMI：AMI表現(xiàn)為急性嚴(yán)重腹痛，癥狀和體征嚴(yán)重程度不成比例，體征常不明顯，診斷較困難。臨床觀(guān)察中如出現(xiàn)腹部壓痛逐漸加重、反跳痛及肌緊張等，則為腸缺血進(jìn)行性加重的表現(xiàn)，強(qiáng)烈提示已發(fā)生腸壞死。腹部X 線(xiàn)檢查可見(jiàn)“指壓痕”征、黏膜下肌層或漿膜下氣囊征。CT檢查可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損。動(dòng)脈造影有助于鑒別診斷。腸黏膜組織病理學(xué)檢查以缺血性改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)，如伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病變者即可確診。2CMI：診斷主要依據(jù)臨床癥狀和先進(jìn)的影像學(xué)檢查。 臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作性腹痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)脂肪瀉；患者呈慢性病容，消瘦，腹軟無(wú)壓痛，叩診呈鼓音，上腹部?？陕劶把茈s音。動(dòng)脈造影、CT血管成像、核磁血管成像、超聲等影像學(xué)檢查有助于診斷CMI。3CI：老年人出現(xiàn)不明原因的腹痛、血便、腹瀉、或腹部急腹癥表現(xiàn)者應(yīng)警惕結(jié)腸缺血的可能。根據(jù)病情選擇腸鏡檢查，必要時(shí)行血管造影。二、鑒別診斷1膽囊炎和膽石癥：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，莫非氏(Murphy)征陽(yáng)性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超、CT、MRI或X線(xiàn)膽道造影可鑒別。2消化性潰瘍急性穿孔：有典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線(xiàn)透視下見(jiàn)膈下有游離氣體等。3潰瘍性結(jié)腸炎：腹瀉，多伴膿血便。內(nèi)鏡檢查潰瘍淺，充血，出血明顯，可有假息肉，病變分布連續(xù)，絕大多數(shù)直腸受累。4急性胰腺炎：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血清和尿淀粉酶顯著升高，CT檢查有助鑒別。5慢性胰腺炎：反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性腹痛、腹瀉，或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等，行逆行性胰膽管造影和CT有助鑒別。6胰腺癌：臨床表現(xiàn)為上腹痛、進(jìn)行性消瘦和黃疸，上腹捫及腫塊，影像學(xué)檢查可見(jiàn)胰腺占位性病變。治 療一、一般治療原則對(duì)懷疑腸系膜缺血的患者應(yīng)立即禁食，必要時(shí)胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、每小時(shí)尿量，必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓。積極治療原發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。早期使用廣譜抗生素預(yù)防菌血癥。二、老年人缺血性腸病診治流程一 。見(jiàn)圖1。三、藥物治療1AMI的治療：(1)初期處理：復(fù)蘇，包括減輕急性充血性心力衰竭，糾正低血壓、低血容量和心律失常；(2)早期應(yīng)用廣譜抗生素：AMI患者血培養(yǎng)陽(yáng)性的比例高，應(yīng)用抗生素以防腸缺血癥狀加重、誘發(fā)或加速腸管壞死；慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以免壞死毒素?cái)U(kuò)散，抗菌譜應(yīng)該覆蓋需氧及厭氧菌，尤其抗革蘭陰性菌抗生素，常用喹諾酮類(lèi)和甲硝唑，嚴(yán)重感染者可用三代頭孢菌素；(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：AMI一經(jīng)診斷應(yīng)立即用罌粟堿3Omg肌肉注射，繼以30 mgh的速率經(jīng)泵靜脈輸注，每日12次，療程37 d，少數(shù)患者可用至2周，同時(shí)盡可能避免使用血管收縮劑、洋地黃類(lèi)藥物以防腸穿孔；(4)抗栓治療：急性期抗血小板治療，可用阿司匹林200300 mgd或氯吡格雷15O 300 mgd，應(yīng)密切觀(guān)察，防治出血；抗凝及溶栓治療，主要適用于腸系膜靜脈血栓形成 確診后盡早使用尿激酶50萬(wàn)U，靜脈滴注，1次 d溶栓治療；并給予肝素20 mg。靜脈滴注，1次6 h，抗凝治療，療程2周；抗凝治療不能溶解已形成的血栓，但能抑制血栓蔓延，配合機(jī)體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓。對(duì)于急性腸系膜動(dòng)脈血栓一旦診斷，對(duì)有適應(yīng)證者應(yīng)盡早進(jìn)行介入治療。2CMI的治療：(1)輕癥患者，應(yīng)重新調(diào)整飲食，少食多餐，避免進(jìn)食過(guò)多或進(jìn)食不易消化的食物；(2)餐后腹痛癥狀明顯的患者，亦可禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)；(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如丹參3O60 ml加入250500 ml葡萄糖注射液中，靜脈滴注，12次 d，可減輕癥狀，或低分子右旋糖酐500 ml，靜脈滴注1次68 h，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。3CI的治療：(1)禁食；(2)靜脈營(yíng)養(yǎng)；(3)應(yīng)用廣譜抗生素；(4)積極治療心血管系統(tǒng)原發(fā)病，停用血管收縮藥(腎上腺素、多巴胺等)；(5)應(yīng)用肛管排氣緩解結(jié)腸擴(kuò)張；(6)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物：如罌粟堿30 mg，肌肉注射，1次8 h，必要時(shí)可靜脈滴注；前列地爾10g，靜脈滴注，1次d；或丹參3o60 ml加入250500 ml葡萄糖注射液，靜脈滴注，12次d，療程37 d，少數(shù)患者需2周；(7)持續(xù)進(jìn)行血常規(guī)和血生化監(jiān)測(cè)，直到病情穩(wěn)定；(8)若患者腹部觸痛加重。出現(xiàn)肌緊張、反跳痛、體溫升高及腸麻痹，表明有腸梗死，需立即行手術(shù)治療。四、缺血性腸病的介入治療(一)AMI的介入治療1適應(yīng)證：(1)腸系膜上動(dòng)脈主干阻塞、無(wú)明確腸管壞死證據(jù)、血管造影能夠找見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口者，可考慮首先采用介入技術(shù)開(kāi)通阻塞，如果治療技術(shù)成功(完全或大部分清除栓塞)、 臨床癥狀緩解，可繼續(xù)保留導(dǎo)管溶栓、嚴(yán)密觀(guān)察，不必急于手術(shù)，如果經(jīng)介入治療后癥狀無(wú)緩解，即使開(kāi)通了腸系膜上動(dòng)脈阻塞，亦應(yīng)考慮手術(shù)治療；(2)存在外科治療的高風(fēng)險(xiǎn)因素(如心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、動(dòng)脈夾層等)、確診時(shí)無(wú)腸壞死證據(jù)可以選擇介入治療；(3)外科治療后再發(fā)血栓、無(wú)再次手術(shù)機(jī)會(huì)者，有進(jìn)一步治療價(jià)值者。2禁忌證：(1)就診時(shí)已有腸壞死的臨床表現(xiàn)；(2)導(dǎo)管不能找見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口者；(3)存在不利血管解剖因素，如嚴(yán)重動(dòng)脈迂曲、合并腹主動(dòng)脈瘤-腸系膜上動(dòng)脈瘤，預(yù)期操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)成功率低；(4)存在腎功能不全，不是絕對(duì)禁忌證，但介入治療后預(yù)后較差。3方法：(1)溶栓治療：可經(jīng)導(dǎo)管選擇性注入尿激酶2O萬(wàn)U、罌粟堿3Ol20 mg，同時(shí)配合全身抗凝及擴(kuò)張血管藥物的應(yīng)用；(2)機(jī)械性清除栓子：可用導(dǎo)管抽吸栓子和血栓，或者用器械清除栓子和血栓；(3)其他：術(shù)中給予解痙劑、用血管內(nèi)保護(hù)器、置入支架等。(二)CMI的介入治療1適應(yīng)證：治療慢性腸系膜動(dòng)脈狹窄的目的是解除腹痛、改善營(yíng)養(yǎng)不良、預(yù)防突發(fā)腸梗死。適應(yīng)證包括：(1)腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈狹窄70，且有癥狀者；(2)兩支及兩支以上系膜動(dòng)脈(腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈)病變，狹窄程度50者；(3)腸系膜動(dòng)脈狹窄或阻塞，外科治療后發(fā)生再狹窄；(4)無(wú)癥狀的腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈狹窄，存在胰十二指腸動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張者；(5)腸系膜上動(dòng)脈主干夾層造成管腔狹窄，具有血流動(dòng)力學(xué)意義，無(wú)外科治療指征者；(6)主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜片或假腔累及腸系膜動(dòng)脈開(kāi)口，有腸缺血癥狀者；(7)對(duì)無(wú)癥狀的腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈狹窄患者是否需要治療，目前存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為，對(duì)無(wú)癥狀的腹腔動(dòng)脈狹窄多無(wú)須處理，而對(duì)無(wú)癥狀的腸系膜上動(dòng)脈狹窄，特別是狹窄程度50，則應(yīng)給予積極治療，因?yàn)槟c系膜上動(dòng)脈狹窄是急性血栓形成的基礎(chǔ)，最終有152O患者發(fā)生急性血栓形成。2禁忌證：(1)存在腸管壞死或腹腔炎癥；(2)腸系膜動(dòng)脈主干狹窄合并多發(fā)末梢分支病變；(3)腸系膜動(dòng)脈狹窄，病變同時(shí)累及多支空、回腸動(dòng)脈開(kāi)口；(4)大動(dòng)脈炎引起的腸系膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈炎處于活動(dòng)期；(5)存在其他不適宜做血管造影和介入治療的情況。3方法：(1)單純球囊擴(kuò)張術(shù)：療效有限，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)狹窄率達(dá)6070；(2)置入支架：治療腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口處狹窄宜首選球囊擴(kuò)張式支架。4成功率及影響因素：介入治療腸系膜動(dòng)脈狹窄的技術(shù)成功率為9O95，臨床有效率8O95，并發(fā)癥發(fā)生率0 10，隨訪(fǎng)3年以上的通暢率為8289。確認(rèn)CMI腹痛是一復(fù)雜的問(wèn)題，因?yàn)閷?dǎo)致慢性腹痛的病因較多，即使存在重度腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈狹窄也不一定產(chǎn)生腹痛癥狀。一般認(rèn)為，有典型餐后腹痛、發(fā)病后體質(zhì)量明顯下降、影像學(xué)顯示血管狹窄程度70者，治療效果優(yōu)良。當(dāng)腸系膜動(dòng)脈狹窄為多支病變、且累及末梢分支時(shí)，單純開(kāi)通主干狹窄的療效有限；糖尿病合并腸系膜末梢血管痛變，也是影響療效的因素。另外，腸系膜動(dòng)脈缺血同時(shí)存在其他可能導(dǎo)致腹痛的原因(如有腹部手術(shù)史、早期胰腺癌、系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等)時(shí)，開(kāi)通系膜動(dòng)脈狹窄后癥狀可以持續(xù)存在。 五、缺血性腸病的手術(shù)治療輕度腸系膜動(dòng)脈狹窄性疾病的內(nèi)科治療能夠取得較好的療效，但對(duì)于中重度腸系膜上動(dòng)脈狹窄或閉塞療效較差，往往需要借助外科手術(shù)的方法才能取得較好的效果。1手術(shù)適應(yīng)證：(1)急性腸系膜動(dòng)脈栓塞；(2)急性腸系膜動(dòng)脈血栓形成；(3)慢性腸系膜動(dòng)脈閉塞性疾病，內(nèi)科保守治療無(wú)效；(4)任何形式的腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病，并出現(xiàn)劇烈腹痛、壓痛、腹肌緊張、腹腔抽出血性液體者均應(yīng)急診手術(shù)；(5)具有典型的癥狀和動(dòng)脈造影確定腸系膜上動(dòng)脈