壓瘡管理制度.doc

壓瘡管理制度一、 壓瘡管理組織架構1、一級管理護理部負責對全院的壓瘡監(jiān)控、會診、指導及管理。2、二級管理病區(qū)護士長，負責對本病區(qū)壓瘡患者的監(jiān)控和管理。3、病區(qū)管理組織：（1）護士長：負責對本病區(qū)壓瘡的監(jiān)控、會診、指導及管理。（2）責任護士：負責對所管理病床壓瘡患者的監(jiān)控和管理，必要時報告上級老師。二、壓瘡風險評估與報告制度1、凡有壓瘡發(fā)生或帶入，科室須及時登記已患壓瘡評估與護理措施表并報告，及時查找原因，制定護理措施。2、院外帶入壓瘡患者須立即報告護士長，與家屬溝通簽字，記錄在護理記錄單中，病區(qū)護士長在24小時內報告護理部。3、對于他科轉入的壓瘡患者，科室之間應做好交接，記錄并雙方簽字確認。接收科室在已患者壓瘡評估與護理措施表上進行再評估，并詳細記錄壓瘡的發(fā)生部位、面積、分級等。4、新入院患者壓瘡評估要求：對于以下新入院患者，護士需及時使用Braden（壓瘡危險因素評估表）進行首次評估，以篩查高危人群進行重點預防：（1）年齡：60歲。連續(xù)臥床時間3天，且需要他人協(xié)助翻身的患者；（2）營養(yǎng)不良的患者：血清蛋白30g/L；（3）意識障礙的患者；（4）大便或小便失禁的患者；（5）偏癱/截癱/四肢癱瘓等軀體移動障礙者；（6）有發(fā)生壓瘡危險的其他特殊患者。5、住院患者壓瘡易患者及壓瘡加重（院內、院外）評估要求：根據患者病情，護士用Braden壓瘡危險因素評估表進行動態(tài)評分，并作好相關記錄。（1）評分15-18分，提示輕度危險，評分為13-14分，提示中度危險，與家屬溝通，并記錄在護理記錄中，即時上報護士長。根據病情變化對病人再評估。評分10-12分，提示高度危險，與家屬溝通簽字并做好記錄，對有爭議、疑難以及特殊病例，可請相關人員會診。符合“難免壓瘡”申報的基本條件者，科室可根據患者病情申報“難免壓瘡”。（3）評分9分提示極度危險，與家屬溝通簽字，病區(qū)護士長于24小時內報護理部主任。（4）凡Braden壓瘡危險因素評估得分12分者每周再評估，病情變化者隨時評估，13-18分者根據病情再評估，病人轉科時需再評分確認。三、難免壓瘡申報管理制度1、申報條件申報難免壓瘡患者需同時滿足必備條件和2項以上的其它條件。必備條件為：（1）Braden評分12分；（2）各種原因致患者強迫體位/被動臥位，如重要臟器功能衰竭（呼吸功能衰竭、盡力衰竭。循環(huán)衰竭）、意識障礙、偏癱/截癱/四肢癱瘓等。其它條件：患者年齡60歲，血清蛋白30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁、依從性差等。2、申報程序申報難免壓瘡時，科室護士長根據申報條件填寫難免壓瘡申報表，并于24小時內上報護理部。3、跟蹤處理對認定為難免壓瘡的病例，科室進行動態(tài)評估，必要時再請會診指導。在患者出院/死亡時，與壓瘡有關的表格由科室單獨保存存檔。四、壓瘡管理要求1、患者Braden評分18分者床這標識“防壓瘡”，警示患者有發(fā)生壓瘡的危險；2、壓瘡評分總分12分，提示患者有壓瘡的高度危險，及時與患者及家屬溝通并在評估單上簽字，同時做好護理記錄。3、住院期間發(fā)生的難免壓瘡，科室應立即電話報告護士長及護理部主任，同時應填寫已患壓瘡評估與護理措施表；住院期間發(fā)生的非難免壓瘡，科室應立即報告護士長及護理部主任，同進填寫 已患壓瘡評估與護理措施表及護理不良事件報告表，并且科室應立即采取積極有效措施，防范壓瘡加重。4、隱瞞不報者的管理：對于發(fā)生院內壓瘡故意隱瞞不報者，按醫(yī)院相關規(guī)定考核。5、對于院外帶入的壓瘡患者，科室應及時填寫已患壓瘡評估與護理措施表并上報護理部。同時制定科學合理的治療護理措施，對壓瘡進行積極治療。并動態(tài)評估壓瘡情況，及時調整治療護理方案。五、壓瘡護理質量管理1、及時評估與預報；2、預防措施及時正確；3、與患者/家屬溝通良好；4、對有爭議、疑難特殊病例以及壓瘡極易發(fā)生的患者進行會診。Braden 評分表分項評分感知機體對壓力所引起的不適感的反應能力1 完全受限對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部份機體對疼痛的感覺受限。2 非常受限只對疼痛刺激有反應，能通過呻吟或煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛的或不適感感覺障礙。3 輕度受限對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感。或者機體的一到兩個肢體對疼痛的或不適感感覺障礙。4 沒有改變對其講話有反應，機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1 持久潮濕由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動病人或給病人翻身時就可發(fā)現病人皮膚是濕的。2非常潮濕皮膚經常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每天至少換一次。3 偶爾潮濕每天大概需要額外換一次床單。4 很少潮濕皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可?；顒幽芰|體活動的能力1 臥床不起限制在床上。2 局限于輪椅行動能力嚴重受限或沒有行走能力。3 偶爾步行白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或椅子上度過。4 經常步行每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走一次。移動能力改變/控制軀體位置的能力1 完全受限沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。2 嚴重受限偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經常的或顯著的軀體位置變動。3 輕度受限能經常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。4 不受限獨立完成經常性的大幅度體位改變。營養(yǎng)平常的食物攝入模式1 重度營養(yǎng)攝入不足從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質飲食。或者禁食和/或清流攝入或靜脈輸入大于5天2 可能營養(yǎng)攝入不足很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質或者管飼。3 營養(yǎng)攝入適當可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達到絕大部分的營養(yǎng)所需。4 營養(yǎng)攝入良好每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進食。不需其他補充食物。摩擦和剪切力1 已成為問題移動是需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經?；洹Ｐ枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦。2 有潛在問題軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3無明顯問題能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置Braden Scale：1518 低危； 1314 中危； 1012分 高危； 9分 極高； 當Braden Scale 12分時需上報。威遠縣第三人民醫(yī)院壓瘡危險因素評估表科室： 床號： 姓名： 住院號： 入院日期： 年齡： 性別： 診斷： 病人狀態(tài)：意識不清 癱瘓 癌癥晚期 長期臥床 營養(yǎng)不良 老年（65歲其他項目評分評估時間評估時間評估時間評估時間評估時間評估時間感覺完全受限1非常受限2輕度受限3沒有改變4潮濕持久潮濕1非常潮濕2偶爾潮濕3很少潮濕4活動臥床不起1局限于椅2偶爾步行3經常布行4活動能力完全不能1嚴重受限2輕度受限3不受限4營養(yǎng)非常差1可能不足2適當3良好4摩擦和剪切力有明顯問題1有潛在問題2無明顯問題3無任何問題4最后得分責任護士簽名護士長簽名家屬確認簽名注：1、評分15-18分，提示輕度危險；2、評分13-14分，提示中度危險；3、評分10-12分，提示高度危險；4、評分9分時，提示極度危險；5、當班護士及時完成評估記錄；12分每周評估一次，病情變化時隨時評估；13-18分者根據病情再評估。6、9分24小時內上報護理部。動態(tài)觀察表：日期Braden評分皮膚情況護理措施效果簽名有效無效記錄：1、護理措施記錄 A翻身 B壓瘡貼膜 C氣墊床 D局部軟墊 E水袋 f涂抹外用藥D其他方法 2、危險發(fā)生部位： a枕部左 b枕部右 c耳后左 d耳后右 e左肩胛 f右肩胛 g左肘部 h右肘部 i脊柱 j骶尾部 k左外踝 l右外踝 m左膝部 n右膝部 o左足跟 p右足跟 q肛周 r腹股溝 s會陰 t其他 護士長簽名： 威遠縣第三人民醫(yī)院難免壓瘡申報表科室： 床號： 姓名： 性別： 年齡： 住院號：診斷： 申報人：主要病情：目前皮膚情況：難免壓瘡申報理由：1.必備條件 強迫體位需要嚴格限制翻身(是 否)造成強迫體位的原因：呼吸衰竭 (是 否) 心力衰竭(是 否) 肝功能衰竭(是 否) 腎功能衰竭(是 否) 偏癱 (是 否) 高位截癱 (是 否) 骨盆骨折 (是 否) 生命體征不穩(wěn)定(是 否) 其他： Braden評分： 分。2.其他條件高齡(70歲) (是 否)血清蛋白30g/L (是 否)極度消瘦 (是 否)高度水腫 (是 否)大小便失禁 (是 否)合作性 (是 否)其他：當前護理措施： 正確使用預防壓瘡的護理用具：翻身枕 氣墊床 壓瘡貼 其它: 保持床單平整干燥/無渣屑；保持皮膚清潔與干燥。 護理操作時動作輕柔，避免推、拉、拖、拽病人。 定時翻身Q2H，避免局部受壓。 加強全身營養(yǎng)。 嚴格執(zhí)行交接班制度，每班進行皮膚評估，必要時作好記錄。 其他:皮膚情況有無告知家屬：申報日期： 護士長簽名：上級主管部門意見：符合難免性壓瘡申報的條件（是 否 ） 簽名 日期 壓瘡轉歸情況：發(fā)生壓瘡(是 否),如選擇“是”，請描述壓瘡發(fā)生時間,部位,大小,程度發(fā)生時間： 發(fā)生部位：壓瘡面積： 壓瘡程度：主管護士： 護士長： 日期：備注：難免壓瘡申報條件：必備條件+其他條件2項或2項以上此表一式二份，填寫完成后，必須在24小時內報護理部，一份科室存檔。 威遠縣第三人民醫(yī)院已患壓瘡評估與護理措施表科室： 床號： 姓名： 性別： 年齡： 登記號： 入院日期： 填表日期： 診斷： 壓瘡部位壓瘡范圍 （長cm X 寬cm）壓瘡分級再評估日期：再評估日期：可疑深部組織損傷期不能分期壓瘡動態(tài)/轉歸壓瘡動態(tài)/轉歸治愈好轉未愈加重新增痊愈好轉未愈加重新增