全胸腔鏡肺葉切除術(shù)1.ppt

全胸腔鏡肺葉切除 2006年起美國(guó)NCCN肺癌診療指引 胸腔鏡肺葉切除術(shù)已被正式列入非小細(xì)胞肺癌根治手術(shù)方式 據(jù)美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì) STS 數(shù)據(jù)庫(kù)資料 美國(guó)第1例VATS肺葉切除治療肺癌是1992年 此后VATS肺葉切除占全美肺葉切除總量的比例逐年上升 2003年為5 2006年為18 2007年為20 有人推測(cè) 到2011年左右 美國(guó)境內(nèi)80 以上的早期肺癌將通過(guò)VATS完成 全胸腔鏡肺葉切除現(xiàn)狀 主要為 3cm的I期周圍型肺癌或肺部孤立結(jié)節(jié) SPN 要求胸腔無(wú)嚴(yán)重粘連 肺裂發(fā)育較完全 由有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師施術(shù)時(shí) 適應(yīng)證可適當(dāng)放寬 高齡和一般情況較差的患者更適合該種術(shù)式 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證 主要包括腫瘤較大 中央型肺癌 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 嚴(yán)重胸腔粘連 不能耐受單肺通氣麻醉 全身情況較差 肝 腎功能和凝血功能紊亂 或不能耐受單肺通氣以及體積較大的腫瘤 直徑 5cm 包括良性腫瘤等 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)禁忌證 由于對(duì)常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的畏懼 極易讓SPN患者患者做出既不理性 更不科學(xué)的決策 觀察 目前臨床對(duì)SPN的常見(jiàn)處理方法 CT引導(dǎo)下的病理穿刺 肺部孤立結(jié)節(jié) SPN 細(xì)針穿刺只能吸取少許病變細(xì)胞成分做涂片 與組織病理不同 細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)法從惡性細(xì)胞的組織結(jié)構(gòu)異常以及對(duì)周圍正常結(jié)構(gòu)的侵潤(rùn) 侵襲角度進(jìn)行觀察 細(xì)針病理穿刺是依據(jù)細(xì)胞形態(tài)而做出改變而做出判斷 而且受穿刺 取材 制片 染色等技術(shù)影響比較大 此外受感染 炎癥等干擾 非腫瘤細(xì)胞有時(shí)也失去常態(tài) 容易與惡性細(xì)胞混淆 所有這些因素都使得細(xì)胞診斷的難度遠(yuǎn)大于組織診斷 肺部孤立結(jié)節(jié) SPN 國(guó)外362例接受細(xì)針經(jīng)胸穿刺的患者資料顯示 對(duì)于惡性疾病 細(xì)針穿刺的準(zhǔn)確率為85 1 而良性疾病患者僅有40 能夠明確診斷 特別是對(duì)于能夠通過(guò)胸腔鏡手術(shù)活檢的周圍型孤立占位 經(jīng)皮細(xì)針穿刺的診斷準(zhǔn)確率只有77 這意味著有五分之一的患者不能明確診斷 肺部孤立結(jié)節(jié) SPN McKenna闡述胸腔鏡肺葉切除 1 胸腔鏡下解剖性肺葉切除 縱膈淋巴結(jié)清掃2 對(duì)于完全胸腔鏡下操作或胸壁附加小切口的問(wèn)題應(yīng)在滿足上述條件的前提下盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷 最低標(biāo)準(zhǔn)是胸壁的附加小切口應(yīng)小于常規(guī)開(kāi)胸切口 且不使用開(kāi)胸器 香港大學(xué)嚴(yán)秉全教授撰文認(rèn)為其定義是 主要通過(guò)注視屏幕操作 手術(shù)中很少甚至不用肋骨撐開(kāi)器 支氣管和血管分開(kāi)結(jié)扎的微創(chuàng)技術(shù) 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)概念 全胸腔鏡下操作時(shí) 術(shù)者利用胸腔鏡進(jìn)行觀察和操作 手術(shù)切口僅供器械進(jìn)出及操作即可 無(wú)需牽開(kāi)肋骨 這與小切口手術(shù)有質(zhì)的區(qū)別 同時(shí)皮膚切口更小 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)通常要求雙腔氣管插管全身麻醉 單側(cè)健肺通氣 取健側(cè)臥位 手術(shù)切口一般包括1個(gè)1 5cm長(zhǎng)的胸腔鏡光源切口 根據(jù)病變情況選擇在腋前線第4或5肋間作1個(gè)約4cm長(zhǎng)的操作切口和于腋后線第8肋間切1 5cm的輔助切口 通過(guò)常規(guī)手術(shù)器械和內(nèi)鏡器械相結(jié)合的方法分別處理血管和支氣管來(lái)完成肺葉切除 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)方法 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) 全胸腔鏡肺葉切除術(shù) VATS肺癌切除術(shù)并不是一個(gè)完全定型的手術(shù) 國(guó)內(nèi)不同的醫(yī)學(xué)中心在手術(shù)細(xì)節(jié)上有所差異 但這些差異并不重要 重要的是都應(yīng)遵循常規(guī)手術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除術(shù)包括對(duì)肺血管和支氣管分別進(jìn)行結(jié)扎 解剖性徹底的肺葉切除術(shù)和徹底的淋巴結(jié)清掃的原則 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)方法 2006版美國(guó)NCCN肺癌診療指引已將胸腔鏡肺葉切除術(shù)正式列入非小細(xì)胞肺癌根治手術(shù)方式McKenna等的文章顯示胸腔鏡肺葉切除安全性和根治性方面至少可以達(dá)到開(kāi)胸手術(shù)水平 2009年5月悉尼大學(xué)教學(xué)醫(yī)院胸心外科TristanD Y教授包括患者2 641例 其中VATS組1 391例 開(kāi)胸組1 250例 最終薈萃分析表明VATS肺葉切除對(duì)早期NSCLC安全 有效 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)有關(guān)安全性與根治性問(wèn)題 常見(jiàn)原因包括葉間裂分裂差或胸腔粘連 縱隔淋巴結(jié)粘連或轉(zhuǎn)移 腫瘤巨大 切割縫合器使用不當(dāng) 血管出血等 在國(guó)內(nèi)淋巴結(jié)干擾和肺血管意外出血是全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的最主要原因 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸問(wèn)題 因此若全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中遇到淋巴結(jié)界限不清 與血管粘連緊密 甚至打開(kāi)動(dòng)脈鞘都無(wú)法游離時(shí) 出血難以控制或發(fā)生臟器損傷 應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù) 這不是手術(shù)失敗 而是應(yīng)當(dāng)提倡的做法 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸 首先 它需要有良好的傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的基本技能作為基礎(chǔ) 一個(gè)合格的胸腔鏡醫(yī)師首先應(yīng)該是一個(gè)合格的胸外科醫(yī)師 一切都要從頭學(xué)起 在學(xué)習(xí)之初 要從鏡下操作的基本功練起 就是必須要重新訓(xùn)練我們的眼 適應(yīng)二維操作 手 適應(yīng)特殊長(zhǎng)柄器械的遠(yuǎn)距離操作 和鏡下解剖 局域放大的解剖知識(shí) 需要花很多時(shí)間去訓(xùn)練和體味 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線 其次一個(gè)很重要的點(diǎn)就是找到適合自己的方法 找到了合適的方法 就能達(dá)到事半功倍的效果 相信掌握上述關(guān)鍵技巧后一定要遵守循序漸進(jìn)的原則 切不可為做胸腔鏡而做 牢記病人的利益第一 以微小的創(chuàng)傷完成治療始終是外科醫(yī)生的追求目標(biāo) 然而實(shí)現(xiàn)這一目的決不能以犧牲整體效果為代價(jià) 新技術(shù)應(yīng)用必須超過(guò)或等同于