營養(yǎng)支持是我們必須掌握的治療.ppt

營養(yǎng)支持是我們必須掌握的治療方法 問題 誤區(qū) 現(xiàn)實 營養(yǎng)支持意義 我們應(yīng)用的營養(yǎng)支持方法是正確的嗎 常規(guī)應(yīng)用人體白蛋白或水解蛋白反復(fù)輸血和血漿常規(guī)單瓶輸注脂肪乳和氨基酸大量輸入高滲葡萄糖消化道完好的病人長期行靜脈營養(yǎng)支持 哪些病人需行營養(yǎng)支持 外科病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率 50 SICU病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率 80 嚴(yán)重感染病人幾乎100 營養(yǎng)不良凡合并營養(yǎng)不良和攝入不足的病人均應(yīng)行營養(yǎng)支持治療 營養(yǎng)不良的后果 并發(fā)癥增多康復(fù)期延長住院期延長死亡率增高醫(yī)療費用增加 無處不在的營養(yǎng)不良 腫瘤科 化療 放療心臟科 心源性惡液質(zhì)呼吸科 COPD 呼吸衰竭內(nèi)分泌科 糖尿病甲狀腺疾病 甲亢與甲減 無處不在的營養(yǎng)不良 胸外科 先天性心臟病冠心病神經(jīng)內(nèi)外科 昏迷中風(fēng)普通外科 腸衰竭圍手術(shù)期 腸功能衰竭的常見疾病 短腸綜合征腸瘺放射性腸損傷腸梗阻腹部創(chuàng)傷炎性腸病MOD的一部分 人體營養(yǎng)必須的營養(yǎng)素 水葡萄糖1g 4Kcal蛋白質(zhì)1g 4Kcal脂肪1g 9Kcal維生素電解質(zhì)與微量元素纖維素 營養(yǎng)支持分類 營養(yǎng) 現(xiàn)代臨床診治中的軟肋為什么要全營養(yǎng)為什么不能單用葡萄糖 為什么要用脂肪乳劑 為什么要用平衡型氨基酸 水溶性維生素的重要性脂溶性維生素的重要性磷的重要性鋅 臨床營養(yǎng)支持的問題 單能源TPN 葡萄糖的毒性作用 必須脂肪酸的缺乏糖代謝紊亂高血糖 高滲性非酮癥昏迷酮癥酸中毒脂肪肝免疫功能受損低血糖 低血糖休克與死亡低血磷機體脂肪與水增加靜脈炎與血栓形成 為什么要提供脂肪乳劑 提供非蛋白質(zhì)熱卡 9kcal gfat 提供必需脂肪酸亞油酸亞麻酸提供脂溶性維生素免疫調(diào)控 雙能源TPN的益處 更符合生理的營養(yǎng)支持模式減少糖代謝紊亂防止并逆轉(zhuǎn)肝脂肪浸潤防止并治療必需氨基酸缺乏減輕呼吸應(yīng)激降低代謝應(yīng)激允許外周輸注 對脂肪乳劑的要求 顆粒大小相容性穩(wěn)定性輸注速度 應(yīng)用脂肪乳需注意的問題 不主張單瓶輸注 如需用則每250ml輸注時間應(yīng) 6小時有肝功能不良者宜用中長鏈結(jié)構(gòu)脂肪乳 MCT力能 高血脂患者不宜應(yīng)用 SAP 應(yīng)用總熱卡量宜與葡萄糖保持1 1一旦發(fā)生寒戰(zhàn) 發(fā)熱應(yīng)立即停用并酌情應(yīng)用激素 第一代產(chǎn)品 水解蛋白作為氮源 缺點 氨基酸利用率低 氨基酸組成不理想水解釋放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白質(zhì)需經(jīng)肝臟分解 加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)血液中高濃度二肽 三肽 導(dǎo)致發(fā)熱過敏等 第二代產(chǎn)品 不平衡氨基酸 缺點采用鹽酸制劑 氯離子含量高 高氯性酸中毒氨基酸不平衡 過分強調(diào)EAA忽視NEAA 第三代產(chǎn)品 平衡氨基酸 以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應(yīng)含有的各種氨基酸 且相互比例恰當(dāng)平衡氨基酸要求 1 氨基酸的總氮量必需充分滿足機體的需要2 必需含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸3 各種氨基酸的量符合國際公認(rèn)模式 必需氨基酸占40 50 非必需氨基酸50 60 應(yīng)用氨基酸應(yīng)注意的問題 平衡型氨基酸是最常用的種類 特種氨基酸僅在肝腎功能不全時選用單瓶輸注過快可發(fā)生不良反應(yīng)氨基酸不是單純的 營養(yǎng)品 少數(shù)病人可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱 住院病人是維生素缺乏的高危人群 體內(nèi)維生素的儲備不足疾病對維生素代謝的影響由于疾病 藥物 手術(shù)干預(yù)等造成需要量的增加缺乏維生素 輕則造成組織 器官功能的損害 重則危及生命 應(yīng)激明顯增加水溶性維生素需要量 術(shù)前準(zhǔn)備 創(chuàng)傷等造成的精神緊張增加維生素的需要量高分解代謝狀態(tài)增加維生素需要量細菌生長繁殖消耗機體大量維生素組織修復(fù)需要足夠量的維生素大量補液 排尿增加 消化液丟失 如胃腸減壓 嘔吐 腹瀉 消化道瘺 使水溶性維生素大量丟失 預(yù)防性補充多種水溶性維生素的重要作用 降低特定疾病的危險性 維護機體器官代謝功能 加速機體的康復(fù) 應(yīng)激狀態(tài)增加水溶性維生素需要量 腸源性感染 腸道在缺血 缺氧和長期廢用時 腸粘膜受損 對細菌的防御能力減退 腸道內(nèi)細菌可透過腸粘膜進入腸壁的淋巴系統(tǒng)與門脈系統(tǒng) 進而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS 腸源性感染 研究證實腸內(nèi)營養(yǎng)能提供日需營養(yǎng)量的30 60 尤其是添加谷氨酰胺 能有效的維護胃腸道粘膜屏障功能 谷氨酰胺的重要作用 谷胺酰胺 高分解代謝時必須外源補充 修復(fù)腸粘膜屏障阻止細菌 內(nèi)毒素移位增加細胞內(nèi)谷胱苷肽合成抑制氧自由基調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)炎性 抗炎性因子比例誘導(dǎo)熱休克蛋白合成增加中性粒細胞LTC4分泌促進尿氨和HCO3 的生成和回收調(diào)節(jié)酸堿平衡 抵御感染能力下降感染率升高腸粘膜細胞的增值受阻腸道屏障功能障礙腸道菌群異位淋巴細胞缺乏能源物質(zhì)體液免疫和細胞免疫受損補充 力肽 丙氨酰谷胺酰胺 或口服 缺乏谷胺酰胺的危害 腸外營養(yǎng)經(jīng)PV輸注的趨勢 1968年Dudrick與Wilmore創(chuàng)用了靜脈營養(yǎng) intravenoushyperalimentation 營養(yǎng)物質(zhì)需要量減少 營養(yǎng)液滲透壓下降 全合一技術(shù) 滲透壓進一步下降方法 外周靜脈輪換使用小號針頭腸內(nèi)提供部分營養(yǎng)底物 PN EN 短期使用 營養(yǎng)支持途徑 金標(biāo)準(zhǔn) 的改變 腸外營養(yǎng)支持的不足 腸粘膜屏障功能障礙膽囊內(nèi)膽泥結(jié)石膽汁淤積和肝功能損害糖代謝紊亂 低血糖 高血糖肝功能損害 黃疸 提倡應(yīng)用三腔袋 即開 即混 即用 葡萄糖溶液 氨基酸溶液 脂肪乳 卡文TM 三腔袋 即開 即混 即用 標(biāo)準(zhǔn)化的腸外營養(yǎng)配方 可滿足80 患者的需要 目前為長鏈脂肪乳 無需配置 數(shù)秒即可混合減少營養(yǎng)液被污染的幾率與單瓶輸注相比維持更好的氮平衡室溫下保存24個月無需冷藏運輸 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的優(yōu)勢 腸內(nèi)營養(yǎng) enteralnutrition EN 是通過口服或管飼經(jīng)腸道提供代謝需要的熱量及營養(yǎng)物質(zhì) 符合生理 保護腸粘膜屏障功能 機械屏障 免疫屏障 化學(xué)屏障 生物屏障 刺激消化液分泌 胃腸道激素分泌 促膽囊收縮 胃腸蠕動 增強內(nèi)臟血流 減少肝膽并發(fā)癥 符合生理 腸內(nèi)營養(yǎng)的主要禁忌癥 嚴(yán)重的腹脹 腹瀉 腹痛短腸綜合癥消化道出血嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎 臨床營養(yǎng)中常見的問題與錯誤 強調(diào)PN 忽視EN 術(shù)后EN開始過遲強調(diào)高熱卡支持 忽視病人應(yīng)激與代謝狀況很少應(yīng)用 全合一 技術(shù) 不合理支持 利用率下降單瓶輸注護理工作量增加 感染機會增加 并發(fā)癥增加只重視糖與脂肪輸入 忽視維生素與 調(diào)理素 臨床營養(yǎng)中常見的問題與錯誤 不合理選用脂肪乳和腸內(nèi)營養(yǎng)行PN時不監(jiān)測 控制血糖 胰島素應(yīng)用不正確將白蛋白 血漿 全血當(dāng)作 營養(yǎng)劑 應(yīng)用因人而不因病施行營養(yǎng)支持治療輸