全身糖皮質激素.ppt

全身糖皮質激素在皮膚科的臨床應用廣東省皮膚性病防治中心顧有守 從腎上腺皮質中分離出來的激素都由膽固醇演變而來 故也稱皮質類固醇或甾體 按化學結構和生理作用 可分為為三類 1 鹽皮質激素 由球狀帶合成 以醛固酮和去氧皮質酮為代表 主要影響水 鹽代謝 2 氮皮質激素 由網狀帶分泌 以睪酮和雌二醇為代表 作用于性器官及蛋白代謝 3 糖皮質激素 由束狀帶合成和分泌 以皮質醇為代表 主要影響糖和蛋白代謝 對水 鹽代謝影響較小 一 腎上腺皮質解剖和功能 皮質占腎上腺重量的90 分泌上述各種不同的皮質激素二 糖皮質激素的主要生理作用 對糖代謝的影響 促進糖原異生 抑制組織對糖的分解和利用 對蛋白代謝的影響 促進蛋白質分解 抑制合成 對脂肪代謝的影響 加速分解 并重新分布 對水 電解質的影響 鈉潴留 鉀 鈣 磷排出增加 三 糖皮質激素的主要藥理作用 抗炎作用 其抗炎效應是非特異性的 抗過敏和免疫抑制作用 對速發(fā)型和遲發(fā)型過敏均有效 抗毒素作用 能緩和機體對各種內毒素的反應 并直接作用于丘腦下體溫中樞而有退熱作用 抗休克作用 對革蘭陰性菌所致的中毒性休克效果較好 對間葉組織的作用 能緩和間葉組織對各種傷害性刺激物引起的反應 對血液系統(tǒng)的作用 能促進骨髓的造血功能 減少紅細胞破壞 使淋巴細胞 嗜酸性細胞 在本科 主要是利用激素的抗炎 抗過敏和免疫抑制作用來治療各種疾患的 四 糖皮質激素的作用機制 通過與血循環(huán)中的轉運球蛋白結合運送至作用靶細胞 然后與胞漿中的特異性糖皮質激素受體結合 形成特異性糖皮質激素受體蛋白復合物 此復合物再進入細胞核與特異基因的DNA結合 并調節(jié)基因的轉錄編碼蛋白去調節(jié)炎癥過程 五 吸收和代謝 合成的激素在空腸上端被吸收 30 120分鐘可達血漿峰值水平 80 循環(huán)內源性激素結合于激素傳遞蛋白 其余結合于白蛋白 激素在肝臟代謝 在肝病和低蛋白血癥患者非結合性藥物增多 毒性增加 六 糖皮質激素在皮膚科臨床的應用范圍 能迅速控制病情 停藥后不再復發(fā)者 如過敏性休克 藥疹 接觸性皮炎 病情嚴重 難治 激素能制止病情發(fā)展或緩解癥狀者 如SLE 皮肌炎等 作為一種應急措施以控制癥狀 繼以其他方法治療 如嚴重的泛發(fā)型膿皰性銀屑病等 其他情況 如對頑固 難治的皮膚泛發(fā)型白癜風 普禿等 用藥原則 足量開始 不要從小劑量開始逐漸加大至有效 逐漸減量 每次減量均不宜超過基量的1 6 1 4 基量大時可減得快些 如有反跳 常需超過原用量 對長期用藥者 尋找最合適的最小維持量 天然皮質激素和含氟激素均不宜用于長期治療 給藥方法 一日分次給藥法 常用于短程治療或疾病急性期 或用不等量二次給藥法 但會擾亂自身分泌規(guī)律 長期應用會損害HPA軸 時辰給藥法 即將給藥時間與激素內源性分泌時間同步化 每晨8時給藥一次 這是由于激素的內源性分泌具有生物學節(jié)律性 上午8 00左右血中皮質類固醇濃度最高 此時HPA軸對循環(huán)內激素的敏感性最低 對自身ACTH的分泌影響最小 因此 此時給予一日量可達到最高療效和使毒副反應降至最低限度 一般認為 對接受中長程治療的患者 應盡量采用本方法給藥 沖擊療法 即在短時間內靜注巨量糖皮質激素激素 包括全量沖擊 半量沖擊 小劑量沖擊和口服沖擊 以獲得用普通給藥法難以期待的療效 隔日療法 即每隔日一次 早上 給予48小時的總量 其他 病情危急者可靜推或靜滴 靜注效價 口服 超長效制劑的應用僅限于病程自限性皮病 4周者 品種分類糖皮質激素根據(jù)其半效期的不同可分為 1短效類 可的松 氫化可的松 2中效類 潑尼松 潑尼松龍 甲基潑尼松龍 氟羥潑尼松龍 阿賽松 3長效類 地塞米松 倍他米松 對氟米松 特別應強調的是 短效類和長效類糖皮質激素均不適用于長療程治療者 因前者抗炎活性弱 鹽皮質激素樣作用強 后者生物半衰期長 對PHA軸作用強而持久 易干擾人體生理性皮質醇分泌的24小時生物節(jié)律 適應證 結締組織病及其近緣病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡激素仍是治療本病的首選藥物 治療原則為早期 足量和持續(xù)用量 其用量依病情和疾病類型而異 對輕型SLE 病情穩(wěn)定 不危及生命 重要臟器未受累 一般僅需外用遮光劑 外用激素 口服非甾體抗炎藥 抗瘧藥 雷公藤等 必要時可口服潑尼松 20mg d 對于病情中等者 初量為1mg kg d 待病情控制后再逐步減量 直到找到最小維持量 這個維持量每人是不同的 也可在撤激素的過程中加用氯喹或細胞毒類藥物 對有腎臟和中樞神經系統(tǒng)受累者需加大劑量 但初量最大不超過潑尼松80mg d 以下重點介紹一下重癥SLE的治療 重癥SLE包括 狼瘡危象 主要特征為突然出現(xiàn)持續(xù)高熱 有多臟器損害 如胸膜炎 心包炎 心肌炎 腎炎 彌漫性血管炎 全血細胞降低和低補體血癥等 驟然發(fā)病 來勢兇 如控制不及時 易發(fā)展成狼瘡腦病或心腎衰竭而死亡 狼瘡性血小板減少性紫癜 尤其是血小板 20 109 L者屬重癥 隨時有顱內或內臟器官出血的危險 急性進行性狼瘡性腎炎 指III IV V型腎炎 常有肌酐清除率 80ml 分 肌酐 15mg L 神經精神性狼瘡 心臟病變 心肌梗塞 心包填塞 急性狼瘡肺炎和嚴重貧血 Hgb 6g 狼瘡危象 用甲潑尼龍0 5 1 0g d 3 5天靜脈沖擊 或用IVIg治療 急性進行性狼瘡性腎炎 用糖皮質激素 潑尼松1 1 5mg kg d 和CTX沖擊聯(lián)合治療 也有用環(huán)孢素或霉酚酸酯替代CTX者 中樞神經系統(tǒng)損害 首選中等 大劑量糖皮質激素口服 病情較重時用甲潑尼龍沖擊 可聯(lián)合IVIg 或CTX沖擊 或甲潑尼龍和CTX序貫沖擊 對截癱病例可用MTX 5 10mg 和地塞米松 2mg 鞘內聯(lián)合注射 但也有認為甲潑尼龍沖擊是SLE腦病的高危因素 中樞感染 靜脈竇膿栓形成 故其價值有待商榷 血細胞減少 因SLE骨髓再生功能一般正常 故并不影響應用免疫抑制劑 可用中至大劑量糖皮質激素或與CTX 硫唑嘌呤合用 對血小板減少者可合用長春新堿1 2mg wk或合用IVIg 加用DDS或丹那唑也有效 血漿置換 在糖皮質激素和免疫抑制劑等治療效果不著的重癥SLE病例中應用 以除去特異性自身抗體 CIC及參與組織損傷的補體 CRP和纖維蛋白原等非特異性炎癥介質 并改善單核 巨噬細胞系統(tǒng)清除免疫復合物的能力 皮肌炎1975年Bohan等將本病分為5型 即I型多發(fā)性肌炎 II型皮肌炎 III型 伴有惡性腫瘤的皮肌炎 多肌炎 IV型 兒童 幼年 型皮肌炎 V型 PM DM合并結締組織病 1991年起又有第 型 即無肌病性皮肌炎 糖皮質激素仍為本病治療中的首選藥物 尤其對急性患者 往往能協(xié)助度過危險期 所有各型均需用糖皮質激素治療 用得越早 效果越好 最好在發(fā)病 2個月時用 初量在成人為潑尼松1mg kg d 50 60mg d 少數(shù)嚴重病例需 80 120mg d 兒童為2mg kg d 持續(xù)應用4 6周 如激素量已足 則常在2 4周內肌酶逐漸下降 如不下降 則可按50 的增量方法遞增劑量以達到控制癥狀的目的 而當臨床和實驗室指標顯示改善時再緩慢地減少糖皮質激素量 一般每2周可減少10 左右 并找到適當?shù)木S持量長期維持 對于嚴重的用常規(guī)量糖皮質激素不能控制的皮肌炎 可以用甲潑尼龍沖擊治療 應當指出的是 氟化皮質激素如地塞米松等能導致類固醇性肌病和易使肌肉萎縮 故不宜用于治療本病 有約1 5的急性病人用糖皮質激素治療效果欠佳或對糖皮質激素不能耐受 故現(xiàn)主張加用免疫抑制劑 尤其是MTX治療 成人用量為25 40mg wk 0 5 0 8mg kg wk 一般要經4 8周才能見效 晚近推薦用IVIg和霉酚酸酯治療本病有效 系統(tǒng)性硬皮病糖皮質激素有非特異性抗炎抑制膠原及酸性粘多糖生物合成的作用 可改善關節(jié)痛和一般情況 對發(fā)熱 肌痛 漿膜炎和間質性肺炎也有一定的療效 但不影響內臟受累的進程 也不能改善預后 病理上并無好轉 且停藥后往往復發(fā)甚至惡化 還可能促發(fā)腎衰 故僅于本并浮腫期或在發(fā)熱 關節(jié)痛 漿膜炎 肌痛及間質性肺炎時 潑尼松 30mg d 癥狀改善后即減量至停用 結節(jié)性多動脈炎 初量 潑尼松60mg d 可提高生存率 嗜酸性筋膜炎 初量用潑尼松30 60mg d 臨床改善出現(xiàn)在療后2個月左右 甲氰咪胍 丹參也有效 混合結締組織病 對激素反應好 可采用中小劑量 干燥綜合征 所需糖皮質激素量比SLE少 奏效也快 用潑尼松20 30mg d 配合用胸腺素 雷公藤 氯喹等 結節(jié)性脂膜炎 初量為潑尼松30 80mg d 減量時可加用氯喹 沙利度胺等 播散性嗜酸性粒細胞膠原病 初量用潑尼松40 60mg d 可合用免疫抑制劑 雷公藤等 白塞病 用潑尼松30 60mg d 最好避免單獨應用 秋仙水素 沙利度安等也有效 大皰性皮病 天皰瘡 以尋常型用量最大 為潑尼松1 5mg kg d 如不能控制 可每隔4 7天增量50 大皰性類天皰瘡 首量用潑尼松1 5mg kg d 對老年者首選四環(huán)素 煙醯胺 或外用糖皮質激素 皰疹樣皮炎 應首先采用DDS和SP治療 線狀IgA大皰性皮病 首先用DDS或秋水仙堿治療 妊娠皰疹 可首先用大劑量維生素B6治療 家族性慢性良性天皰瘡 頑固病例可酌用之 營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥 以大侖丁為首選 大量糖皮質激素往往可挽救患者生命 致死性大皰性表皮松解癥 大量糖皮質激素可改善患者皮膚脆性 獲得性大皰性表皮松解癥 部分患者用潑尼松1 2mg kg d有效 但環(huán)孢素和驍悉及IVIg治療更好 變應性皮膚病 急性蕁麻疹和血管性水腫 糖皮質激素僅用于急性嚴重或有喉頭水腫時 遺傳性血管性水腫 糖皮質激素可緩解患者呼吸道梗阻的早期癥狀 多形性紅斑 多用于重癥病例 嗜酸性細胞增多性皮炎 潑尼松30 60mg d有效 藥物性皮炎 用于伴發(fā)熱 重型藥疹或內臟損害者 血清病 潑尼松30mg d 療程 1周 接觸性皮炎 僅用于病變廣泛 嚴重者 特應性皮炎 僅對頑固 嚴重病例 短期應用有益 泛發(fā)性濕疹 自家過敏性皮炎 潑尼松20 30mg d可緩解癥狀 傳染性濕疹樣皮炎 以抗感染為主 脂溢性皮炎 僅用于炎癥廣泛 滲出明顯者 中毒性表皮壞死松解癥 因可掩蓋潛在感染 增加感染的發(fā)生率 延遲皮損的愈合和增加死亡率 國外已不主張用糖皮質激素治療 尤其對皮損廣泛者近用IVIg效果好 剝脫性皮炎 用于藥物和繼發(fā)性紅皮病 銀屑病所致者除外 癢疹 僅用于頑固病人 成人Still病 成人初量潑尼松30 60mg d 兒童潑尼松1 2mg kg d 近用MTX 雷公藤 尼美舒利和來氟米特 或與激素聯(lián)合治療均有良效 移植物抗宿主病 僅對扁平苔蘚樣發(fā)疹有效 菠蘿過敏癥 可減輕風團和腹部癥狀 過敏性休克 首先應立即給予注射腎上腺素 急性全身性發(fā)疹性膿皰病 起病急驟 以小膿皰為主的多形性皮疹 伴發(fā)熱 畏寒 白細胞增高 血沉加快等 常由藥物 感染等引起 用中等劑量潑尼松40mg d 幾天后皮疹開始消退 約1周內膿皰消失 紅斑鱗屑性皮膚病 銀屑病 一般不用 僅用于特殊類型 當皮損泛發(fā)嚴重時作為最后手段 幫助度過發(fā)作階段 急性泛發(fā)性扁平苔蘚 用地塞米松初量3mg d 毛發(fā)紅糠疹 潑尼松30mg d 和硫唑嘌呤100mg d 聯(lián)合療法有效 但不如異維A酸 玫瑰糠疹 可明顯縮短療程 物理性皮膚病 急性放射性皮炎 用于嚴重病例 植物 日光性皮炎 潑尼松30mg d有效 光線性癢疹 糖皮質激素對病情急性加劇時有一定作用 外源性光敏性皮炎 潑尼松30 40mg d可加速疾病痊愈 光線性類網織細胞增生癥 對急性改變有助 對慢性癥狀幫助不大 血管炎 過敏性紫癜 常用潑尼松30 40mg d 腎型應并用CTX 雷公藤等 變應性血管炎 對皮疹廣泛 持久 有內臟損害者用 壞死性肉芽腫 以CTX MTX為首選 變應性肉芽腫病 初量為潑尼松40 60mg d 治療時間不短于一年 巨細胞性動脈炎 顳動脈炎 對潑尼松40 60mg d反應迅速而良好 蕁麻疹性血管炎 對抗組胺藥無效 糖皮質激素 DDS 秋水仙素 雷公藤和吲哚美辛為選擇的方法 冷球蛋白血癥 需長期大量糖皮質激素治療才能奏效 急性發(fā)熱性嗜中性皮病 糖皮質激素能迅速改善發(fā)熱 皮疹和全身情況 與秋水仙堿及碘化鉀同為第一線藥物 壞疽性膿皮病 適用于病情較重者 川崎病 晚近主張用靜滴免疫球蛋白和阿司匹林治療 而不用糖皮質激素 結節(jié)性紅斑 僅用于嚴重病例 一般用碘化鉀治療有效 硬紅斑 應與抗癆藥合用 神經機能障礙性皮病 播散性神經性皮炎 潑尼松15 30mg d能使皮損消退和止癢 全身皮膚瘙癢癥 為嚴重頑固病例的最后手段 感染性皮膚病 麻風反應 對I II型反應均有效 皮膚結核 可輔助抗癆藥物 特別對結核疹 帶狀皰疹 有止痛 縮短病程和防止后遺神經痛的作用 宜早期短程用中等劑量 化膿性汗腺炎 潑尼松20mg d 一周有效 應同時用異維甲酸 安替舒通 DDS 克林霉素 非那雄胺等 皮膚附屬器官病 普脫 全脫 用潑尼松30 40mg d有效 但易復發(fā) 對斑禿可用糖皮質激素局注 囊腫性痤瘡 以13 順維甲酸為首選 色素障礙性皮膚病 白癜風 泛發(fā)型 潑尼松20mg d開始逐漸減量 3 4個月為一療程 對局限型外用強效激素有效 皮膚黑變病 皮損泛發(fā) 治療抵抗者可一試 代謝障礙性皮病 血色病 對伴皮質機能不全 有全身抗體者可用 組織細胞增生病X 對勒 雪病和Hand Schulier Chrstian病可緩解癥狀 硬化性粘液水腫 抗代謝藥和糖皮質激素交替給藥有一定的效果 IVIg 異維A酸 干擾素 沙利度胺有效 毛囊性粘蛋白病 用于皮損廣泛者 新生兒硬化癥 重癥病人可用之 皮膚腫瘤 皮膚T細胞淋巴瘤 對腫瘤前期效果較好 初量為潑尼松40 60mg d 但可致感染 減量易反跳 皮膚型惡組 主張用包括糖皮質激素在內的聯(lián)合化療 如COPP方案 肥大細胞增生癥 以H1 H2拮抗劑為首選 皮膚血管瘤 1 3的海綿狀或混合型血管瘤用潑尼松3mg d有肯定效果 其他皮膚病 結節(jié)病 潑尼松40mg d有效 羥氯喹和MTX也為第一線治療藥物 血管免疫母細胞淋巴結病 潑尼松30 40mg d對發(fā)熱 皮疹 淋巴結和肝脾腫大效果肯定 嗜酸性蜂窩織炎 潑尼松20 80mg d可抑制皮損和縮短病程 暫時性棘層松解性皮病 潑尼松20mg d可控制瘙癢 或獲持久的臨床改善 肉芽腫性唇炎 潑尼松30mg d可改善面癱和唇部水腫 脫屑性紅皮病 用糖皮質激素可縮短病程 妊娠期激素的應用 對已用激素治療的病人 如疾病未愈 在孕期應繼續(xù)應用 以控制疾病 且分娩時應適當增量 由于胎盤可產生11 羥基脫氫酶