護(hù)理計(jì)劃書(shū)寫(xiě)樣本格式.doc

“中央廣播電視大學(xué)人才培養(yǎng)模式改革和開(kāi)放教育”甘肅廣播電視大學(xué)開(kāi)放教育護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)（專(zhuān)科）畢業(yè)作業(yè)作 業(yè) 題 目 膽囊結(jié)石患者的護(hù)理計(jì)劃 姓 名 王尕轉(zhuǎn) 學(xué) 號(hào) 20087620030501 指 導(dǎo) 教 師 張玉花 完 成 日 期 2010年10月 分 校 蘭州分校 二 、護(hù)理計(jì)劃評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)學(xué)校名稱(chēng):蘭州分校 學(xué)號(hào)：20087620030501姓名：王尕轉(zhuǎn)評(píng) 分 項(xiàng) 目要 求滿分實(shí)際得分病歷評(píng)分一般資料每缺一項(xiàng)扣0.5分5分5二、病人健康狀況和問(wèn)題（一）入院原因和經(jīng)過(guò)（二）現(xiàn)在身體狀況（三）既往身體狀況（四）心理社會(huì)狀況敘述完整，條理清楚用詞恰當(dāng)，敘述全面內(nèi)容完整，真實(shí)可行能反映病人真實(shí)狀況5分5分5分5分18三、與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查項(xiàng)目齊全，書(shū)寫(xiě)規(guī)范15分13四、體格檢查（主要陽(yáng)性體征）內(nèi)容詳實(shí)，陳述規(guī)范10分8五、目前主要治療及護(hù)理恰當(dāng)運(yùn)用醫(yī)療術(shù)語(yǔ)，10分8六、護(hù)理計(jì)劃單命名準(zhǔn)確，排序合理措施得當(dāng)，敘述規(guī)范20分14七、護(hù)理記錄反映病情的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸10分9八、出院指導(dǎo)內(nèi)容具體，條理清楚5分4九、病歷書(shū)寫(xiě)語(yǔ)言簡(jiǎn)練，字跡清楚項(xiàng)目齊全，記錄完整5分4總分10083指導(dǎo)老師評(píng)語(yǔ) 護(hù)理計(jì)劃總體書(shū)寫(xiě)很好，但從寫(xiě)作中反映出作者對(duì)護(hù)理診斷的相關(guān)因素的陳述方式尚未掌握；此外對(duì)于“有危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷和潛在并發(fā)癥的護(hù)理診斷是沒(méi)有診斷依據(jù)的；護(hù)理評(píng)價(jià)應(yīng)該是實(shí)施護(hù)理后患者對(duì)照護(hù)理目標(biāo)評(píng)判我們的目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)，而非評(píng)價(jià)的內(nèi)容。請(qǐng)以后注意。指導(dǎo)教師簽名:張玉花總分:83日期：2010、11、2科別：外科 病室：3 床號(hào)：20 病案號(hào)：100697 入院時(shí)間：2010年9月13日一.一般資料姓名：金建軍 性別：男 年齡：40歲 民族：漢族 籍 貫：甘肅省白銀市 婚姻：已婚 職業(yè)：工人 信仰：無(wú) 文化程度：中專(zhuān) 資料來(lái)源：靖煤一公司醫(yī)院 入院方式：自來(lái) 可靠程度：可靠 病例記錄日期：2010年9月13日入院診斷：膽囊結(jié)石伴膽囊炎二.病人健康狀況和問(wèn)題(一)入院原因和經(jīng)過(guò)1.主訴：間歇性右上腹疼痛不適兩月。2.現(xiàn)病史：患者于2010年七月始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，以右上腹部明顯，伴有右肩背部悶脹不適，在我院行腹部B超檢查提示：膽囊結(jié)石伴膽囊炎，口服“消炎利膽片”上述癥狀有所改善。后數(shù)次在進(jìn)餐后出現(xiàn)上腹部脹痛，癥狀同前所述，并反復(fù)加重。無(wú)反跳痛及及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉；無(wú)發(fā)冷、發(fā)燒，皮膚、鞏膜輕度黃染，未做任何治療，急診來(lái)我院就診，門(mén)診以“膽囊結(jié)石伴膽囊炎）”收住?；颊邿o(wú)全身關(guān)節(jié)腫痛；無(wú)言語(yǔ)不清，無(wú)意識(shí)模糊；飲食睡眠可，二便正常，近日體重?zé)o明顯增減。（二）現(xiàn)在身體狀況1.飲食情況：未進(jìn)食。2.飲水情況：未進(jìn)水。3.大便情況：未解大便。4.小便情況：小便一次。5.睡眠情況：可。6.自理程度：完全自理。（三）既往身體狀況1. 既往史：平素體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等慢性傳染病史，無(wú)“高血壓”“冠心病”“胰腺炎”病史，無(wú)慢性咳嗽，無(wú)手術(shù)史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏，無(wú)輸血史。2、家族史：父母親均已故，死因不詳。兄妹2人，妹妹體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病及傳染病。 3、過(guò)敏史：無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身體健康。5、 個(gè)人史：生長(zhǎng)于本地，無(wú)疫區(qū)居住史，有吸煙史20余年，平均5支/日，無(wú)飲酒史。無(wú)放射性毒物接觸史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史，預(yù)防接種史不詳6、嗜好：吸煙，余無(wú)特殊（四）心理社會(huì)狀況1.人格類(lèi)型：（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)上劃“”）獨(dú)立/依賴(lài) 緊張/松弛 主動(dòng)/被動(dòng) 內(nèi)向/外向2.精神情緒狀態(tài)：神志清楚，精神可。3.對(duì)疾病和健康的認(rèn)識(shí)：尚可。4.醫(yī)療費(fèi)用支付形式：醫(yī)保。5.適應(yīng)能力（病人角色）：可。6.住院顧慮：希望能夠痊愈7.主要藥物治療（原則與藥物名稱(chēng)）：（1）頭孢哌酮舒巴坦鈉：抗炎（2）654-2：鎮(zhèn)痛解痙（3）止血敏及止血芳酸：止血（4）：脂肪乳：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)三. 體格檢查（主要陽(yáng)性體征）T：36.4 P：78次/分 R：18 次/分 BP：120/70 mmHg專(zhuān)科情況:皮膚.鞏膜無(wú)黃染，腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)靜脈曲張，右上腹膽囊區(qū)壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝膽脾肋緣下未觸及，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，莫菲氏征陽(yáng)性，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲。四與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查1、腹部B超檢查：膽囊結(jié)石并膽囊炎膽囊積液 2、心電圖：未見(jiàn)明顯異常3、血常規(guī)：WBC 7.4109/L，LPR 26.6，MPR 2.4，GPR 70，RBC 5.21012/L，HGB167g/L，HCT 45.9%，PLT 162109/L。4、血液生化：CO2 23 mmol/L，K 4.25 mmol/L，Na 141.7mmol/L,Cl 104.8mmol/L,TCa 1.10mmol/L，pH 7.39。HbsAg 陰性，Cr 101umol/L， GLU 4.9mmol/L。五.目前主要治療及護(hù)理 治療：給予1)禁食2)補(bǔ)液、防止休克；3）鎮(zhèn)痛解痙（654-2注射液20mg）；4）營(yíng)養(yǎng)支持；5）抗炎（頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g）對(duì)癥處理。必要時(shí)擇期行手術(shù)治療。護(hù)理：禁食，。遵醫(yī)囑給予解痙止痛抗感染藥。給予心里護(hù)理消除緊張情緒。防止休克，營(yíng)養(yǎng)支持。六.護(hù)理計(jì)劃單日期護(hù)理診斷與相關(guān)因素診斷依據(jù)預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施 措施依據(jù)評(píng)價(jià)簽名09-1309-1309-1309-1309-1309-13一、疼痛 ：與膽囊結(jié)石、炎癥刺激、膽囊包膜受牽拉有關(guān)二：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與患者進(jìn)食油膩食物后引起不適有關(guān) 三：預(yù)感性悲哀：與疾病遷延不愈、可能再次手術(shù)、自理能力下降及留置T管出院有關(guān)四：有口腔潰瘍的危險(xiǎn)：與高熱、長(zhǎng)期禁食、留置胃管、機(jī)體抵抗力降低及大劑量聯(lián)合使用抗生素有關(guān)五;潛在并發(fā)癥-膽道梗阻和感染l六、知識(shí)缺乏：缺乏引流管護(hù)理及飲食保健方面的知識(shí) 1痛苦面容、呻吟、精神萎靡，入睡困難。 2強(qiáng)烈要求使用藥物鎮(zhèn)痛欲不振，消瘦，貧血貌，精神委糜，活動(dòng)無(wú)耐力，有出血傾向。 生化指標(biāo)表現(xiàn)異常：A/G低于正常值，血紅蛋白低于正常值情緒低落，對(duì)疾病預(yù)后缺乏信心。 反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員咨詢有關(guān)知識(shí)。 1從未接受過(guò)相關(guān)知識(shí)的宣教。 2對(duì)疾病過(guò)于緊張。 1病人能正確表達(dá)疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。2病人能配合完成應(yīng)對(duì)疼痛的方法。3病人疼痛緩解或可以忍受，表現(xiàn)為安靜入睡。1病人低蛋白血癥和貧血改善。 2病人血生化指標(biāo)恢復(fù)正常。 3病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重增加，可耐受手術(shù)。本1病人恢復(fù)對(duì)治療的信心，積極配合。2病人接受再次手術(shù)治療的現(xiàn)實(shí)。3病人出院時(shí)能掌握膽管護(hù)理知識(shí)和康復(fù)知識(shí)1口腔清潔無(wú)異味。 2口腔粘膜完整。 3病人自訴舒適，表現(xiàn)為精神狀態(tài)好，食欲好轉(zhuǎn)。1膽道引流管引流效果降低。 2膽道系統(tǒng)局部炎癥。 1病人能描述合理的飲食結(jié)構(gòu)。 2進(jìn)食清淡、易消化、高蛋白和豐富維生素飲食，忌食肥肉、油煎、油炸等高脂肪食物。 1觀察疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。2理解同情病人的感受，幫助病人調(diào)整舒適的體位。3病人咳嗽時(shí)，協(xié)助其按壓腹部傷口，防止腹壓增大而增加切口張力，引起疼痛加劇4仔細(xì)觀察傷口有無(wú)滲血、裂開(kāi)現(xiàn)象；5妥善固定引流管，避免堵塞和來(lái)回移動(dòng)；觀察腹肌緊張情況。6必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥1指導(dǎo)病人選擇高蛋白、高碳水化合物、豐富維生素、低脂肪飲食。 2為病人提供良好的進(jìn)食環(huán)境，及時(shí)清理嘔吐物，注意搭配膳食的顏色來(lái)刺激食欲。 3有高熱、嘔吐癥狀而不能進(jìn)食的病人，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)注意補(bǔ)充電解質(zhì)。 4定期復(fù)查體重和血生化指標(biāo)。1向病人解釋悲觀情緒對(duì)疾病的不利影響。 2經(jīng)常與病人聯(lián)系，將治療上的進(jìn)展及時(shí)反饋給病人，增強(qiáng)病人對(duì)疾病的了解，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 3介紹有相同疾病并再次手術(shù)后病人的良好預(yù)后信息。 41仔細(xì)觀察口腔粘膜有無(wú)改變，發(fā)現(xiàn)異常情況，給予及時(shí)處理。2口唇干裂者，涂以石蠟油保護(hù)。3保持口腔衛(wèi)生，給予口腔護(hù)理，每天2-3次，視情況選擇合適的漱口液。4積極對(duì)癥治療，如給予降溫措施等。5可進(jìn)食時(shí)，飲食溫度應(yīng)適宜，不可過(guò)燙。1妥善固定引流管，并需留適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度，避免病人翻身、活動(dòng)時(shí)意外脫出。2保持引流管通暢，按時(shí)擠壓，防止扭曲受壓，發(fā)現(xiàn)堵塞時(shí)，可用10-20mL無(wú)菌生理鹽水低壓沖洗T管或抽吸引流管。3保護(hù)引流管周?chē)つw，防止糜爛和繼發(fā)感染。4拔管前需夾管2-3天，無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸發(fā)生則開(kāi)放T管1天，經(jīng)T管造影證明膽道系統(tǒng)通暢后拔除。5嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行物理或藥物降溫，寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖。1保持引流管通暢，如自上向下擠壓引流管，并檢查有無(wú)折疊、扭曲、受壓。2注意膽汁的顏色、量及性狀，若膽汁突然增多或量突然減少，且病人出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。3引流袋每日更換，并保持在切口平面以下，防止逆行感染。4囑病人遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查。疼痛緩解患者體重有所增加。 基本能夠合理搭配飲食；生化指標(biāo)檢查營(yíng)養(yǎng)有所恢復(fù). 病人情緒基本穩(wěn)定，對(duì)治療恢復(fù)信心患者口腔粘膜無(wú)異常變化膽汁的量、色、質(zhì)正常，沒(méi)有發(fā)生膽道阻塞癥狀。 3體溫有無(wú)異常升高。 病人能配合正確進(jìn)食.王尕轉(zhuǎn)王尕轉(zhuǎn)王尕轉(zhuǎn)王尕轉(zhuǎn)王尕轉(zhuǎn)王尕轉(zhuǎn)七.護(hù)理記錄日期護(hù)理記錄簽名2010-09-1310：002010-09-1410：002010-09-1510：002010-09-1609：102010-09-1709：102010-09-1809：30 首次護(hù)理記錄患者金建軍，男性，40歲，主因“間歇性右上腹脹，后數(shù)次在進(jìn)餐后出現(xiàn)上腹部脹痛不適”收住我院，神志清，精神差，主訴：右上腹持續(xù)性疼痛，伴后背部、上腹部脹滿不適，無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)腹瀉、無(wú)發(fā)冷、發(fā)燒，皮膚、鞏膜輕度黃染。門(mén)診以“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”收住入院。入院查體T：36.4，P：78次/分R：18次/分，BP：120/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，語(yǔ)言流利，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚粘膜輕度黃染，各淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟無(wú)抵抗，雙側(cè)鞏膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大瞪圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)靜脈曲張，右上腹膽囊區(qū)壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝膽脾肋緣下未觸及，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，莫菲氏征陽(yáng)性，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲。結(jié)合輔助檢查初步診斷為“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”，遵醫(yī)囑給予禁食，胃腸減壓，抗炎，鎮(zhèn)痛解痙，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療?；颊呷朐旱谝惶?， T36.4，P78次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，病情平穩(wěn)，自述劍下及右上腹疼痛明顯無(wú)惡心、嘔吐，伴后背部疼痛。無(wú)全身皮膚、鞏膜黃染。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予鎮(zhèn)痛解痙（654-2注射液20mg），抗炎（頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g注射液），營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療?；颊呷朐旱诙?，T36.4，P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，精神可，自述腹痛不明顯，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)及其他不適，定于今日在全麻下行 “腹腔鏡膽囊摘除術(shù)”。術(shù)前準(zhǔn)備已做 ?；颊咝g(shù)后第一日，T37，P72次/分，R20次/分，BP100/65mmHg 神志清楚，精神差，自述刀口疼痛可忍，無(wú)腹脹惡心及嘔吐，無(wú)發(fā)熱及其他不適。查體：心肺(-)，腹部平軟，手術(shù)戳孔已干燥無(wú)滲出，周?chē)鸁o(wú)紅腫，觸痛從在，全腹移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音弱，約23次/分，無(wú)氣過(guò)水聲，腹腔引流管通暢，引流出血性液約15ml繼續(xù)以抗炎止血對(duì)癥支持治療。交待患者適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，以利健康，防止腸粘連等并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察。 患者術(shù)后第二日，T37，P70次/分，R20次/分BP105/70mmHg，神志清楚，精神好轉(zhuǎn)，腹痛較昨天明顯緩解，仁未排氣，感腹脹，無(wú)口渴，頭暈、惡心、嘔吐等不適，夜間休息尚可。查體：心肺(-)，腹部手術(shù)戳孔已干燥無(wú)滲出，,腸鳴音正常，約4次/分，無(wú)氣過(guò)水聲，今日拔出腹腔引流管，囑患者適量飲開(kāi)水，適當(dāng)下地活動(dòng)并腹部熱敷，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)繼續(xù)以抗炎止血對(duì)癥支持治療。患者術(shù)第三日，T36.7，P70次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，神志清楚，精神可，意識(shí)清，問(wèn)答切題。飲食及二便正常，主訴右臍部戳孔輕微疼痛，無(wú)發(fā)熱及其它不適癥狀，腹部平軟，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹部各戳孔未見(jiàn)滲出，臍部有輕度壓痛，移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音正常，約4次/分，臨床治愈?；颊呒捌浼胰艘蟪鲈?，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師同意，向患者及其家屬交待病情，于明日出院。王尕轉(zhuǎn)王尕轉(zhuǎn)王尕轉(zhuǎn)王尕轉(zhuǎn)王尕轉(zhuǎn)王尕轉(zhuǎn) 八.出院指導(dǎo)病因誘因膽石癥與膽道疾病，大量飲酒和暴飲暴食，臨床表現(xiàn)腹痛，惡心，嘔吐及腹脹，發(fā)熱，低血壓或休克，水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂主要治療禁食，止痛，抗生素，抑酸健康指導(dǎo)保持心情舒暢，通過(guò)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉恢復(fù)體能。飲食指導(dǎo)忌暴飲暴食，飲食宜清淡，易消化，忌煎炸，油膩及刺激性食物。告知病人低脂肪和少量多餐的意義，忌酒。功能鍛煉出院后4-6周，避免進(jìn)行重的體力勞動(dòng)及過(guò)度疲勞休閑指導(dǎo)避免進(jìn)行重的體力勞動(dòng)及過(guò)度疲勞。如有上腹部疼痛應(yīng)及時(shí)就診。避免情緒激動(dòng)，保持良好精神。自我調(diào)節(jié)注意休息，避免進(jìn)行重的體力勞動(dòng)及過(guò)度疲勞。免情緒激動(dòng)，保持良好精神。低脂飲食；繼續(xù)抗炎、支持、對(duì)癥治療；門(mén)診隨診。護(hù)理專(zhuān)業(yè)見(jiàn)習(xí)報(bào)告1王尕轉(zhuǎn)見(jiàn)習(xí)病種：高血壓腦病見(jiàn)習(xí)內(nèi)容：患者女,62歲,為高血壓右側(cè)基底節(jié)腦出血、腦疝血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后.術(shù)后曾昏迷8 d且合并墜積性肺炎,經(jīng)抗炎治療于術(shù)后22天肺炎基本緩解而行高壓氧治療,方案為0.2Mpa (2.0 ATA),面罩吸氧30 min 2次,中間休息10 min.首次高壓氧治療30 min后,無(wú)異常反應(yīng).休息10 min后進(jìn)行第2次吸氧至20 min時(shí)病情緩解。收獲和體會(huì)： 1.升壓時(shí)的護(hù)理:在患者無(wú)不適的情況下，用20min升至治療壓力0.24MPa，均速升壓。升壓時(shí)指導(dǎo)病人開(kāi)張咽鼓管，主要是作吞咽動(dòng)作或捏鼻鼓腮，以及及時(shí)打開(kāi)咽鼓管，以防耳氣壓傷。2.吸氧時(shí)的護(hù)理：吸氧過(guò)程中，囑病人戴好面罩，面罩罩好口和鼻，緊貼面頰部，防止四周漏氣，以免吸入混合氣體，降低治療效果。3減壓時(shí)的護(hù)理:減壓時(shí)艙內(nèi)氣體膨脹吸熱，艙內(nèi)溫度迅速下降，應(yīng)囑病人防寒保曖。告知病人及陪護(hù)人員嚴(yán)禁有意識(shí)屏氣、咳嗽、大笑，防止氣壓傷。重癥病人開(kāi)放一切引流管，如胃管、胸腹腔引流管、導(dǎo)尿管及氣管插管的附屬氣囊. 收獲：一是預(yù)防了高壓氧治療過(guò)程中的并發(fā)癥，如中耳氣壓傷等;二是保