肝硬化失代償期.doc

肝硬化失代償期肝硬化失代償期就是肝硬化晚期的癥狀表現(xiàn)，一般指肝硬化發(fā)展到一定程度，超出肝功能的代償能力，臨床有明顯的病理變化。主要表現(xiàn)為肝功能損害，有門脈高壓，脾大，腹水、肝性腦病或上消化道出血，這個時期叫做肝硬化失代償期。中文名：肝硬化失代償期別稱：肝硬化晚期概述處在不同的病理期，肝硬化患者的癥狀表現(xiàn)也會存在差異，比如說肝硬化失代償期癥狀表現(xiàn)就不同于肝硬化早期癥狀表現(xiàn)，這種不同可以是癥狀不同，也可以是表現(xiàn)的輕重程度不同。第一、全身癥狀表現(xiàn)肝硬化患者食欲不振、體重下降、困倦乏力的癥狀更加明顯，嚴重者甚至是臥床不起，生活不能自理。皮膚表現(xiàn)的干枯粗糙，面色灰暗黝黑，身體還有有貧血、舌炎、口角炎、夜盲、多發(fā)性神經(jīng)炎及浮腫等癥狀表現(xiàn)。第二、內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào)在肝硬化肝硬化失代償期癥狀表現(xiàn)為雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，雌性激素和雄性激素之間出現(xiàn)平衡失調(diào)，男性患者常有乳房發(fā)育、性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落等;女性患者有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等。第三、消化道癥狀表現(xiàn)腸胃淤血等病癥使其消化、吸收功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致患者食欲明顯減退，進食后幾分鐘就會感覺上腹不適和飽脹，出現(xiàn)惡心，甚至嘔吐，對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進油膩食物，易引起脂肪性腹瀉。病因引起肝硬化的病因很多，我國以病毒性肝炎最為常見，國外則以酒精中毒居多。1、病毒性肝炎：主要為乙型病毒性肝炎，其次為丙型或乙型加丁型重疊感染和戊型一般不發(fā)展為肝硬化。2、日本血吸蟲?。何覈L江流域血吸蟲病流行區(qū)多見。反復(fù)或長期感染血吸蟲病者，蟲卵及其毒性產(chǎn)物在肝臟匯管區(qū)刺激結(jié)締組織增生，導(dǎo)致肝纖維化和門脈高壓，稱為血吸蟲病性纖維化。3、酒精中毒：長期大量飲酒者，酒精及其中間代謝產(chǎn)物（乙醛）直接損害肝細胞，降低對某些毒性物質(zhì)的抵抗力，酗酒所致的長期營養(yǎng)失調(diào)也對肝臟起一定的損害作用。4、藥物或化學毒物：長期服用某些藥物如雙醋酚丁、甲基多吧等可引起中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不?、膽汁淤積：持續(xù)存在肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽淤積時，高濃度的膽汁酸和膽紅素對肝細胞有損害作用，肝細胞變性壞死，纖維組織增生，導(dǎo)致肝硬化。6、慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈或下腔靜脈阻塞等使肝臟長期淤血，肝細胞缺氧、壞死和結(jié)締組織增生，最后發(fā)展為肝硬化。以上一種或多種病因長期作用于肝臟，均可導(dǎo)致肝細胞變性壞死，再生結(jié)節(jié)形成，彌漫性結(jié)締組織增生，假小葉形成。體征1、肝病面容：面色黝黑，面頰凹陷，顴骨突出的肝病面容，甚至呈古銅色，面色改變的程度與肝功能不全程度相平行，呈古銅色面容則預(yù)示預(yù)后良好2、蜘蛛痣和毛細血管擴張，蜘蛛痣大小不等，主要分布于上腔靜脈引流的區(qū)域內(nèi)，以面部，頸部，及上胸部多見，肩背，乳頭一下少見，這種分布規(guī)律的原因尚不清楚。3、肝舌，早期肝硬化即可出現(xiàn)舍緣血管網(wǎng)充血性變化。肝硬化進一步發(fā)展后舌面呈油漆紅或紅藍色，充血腫脹，光滑少苔或無苔，狀如牛舌。4、黃疸，約半數(shù)病人有黃疸，輕重程度不等，一般多不太嚴重。5、黃色瘤，膽汁性肝硬化的病人可見到，為結(jié)節(jié)狀或扁平狀，多見于眼瞼，內(nèi)外毗或四肢關(guān)節(jié)伸展處，多同時伴有皮膚瘙癢。6、肝掌，干張偉局限于掌面大，小魚際、之間和手指基部的鮮紅色改變，但是掌心常缺如。7、肝腫大，肝臟的大小與病程，病因及病理變化均有關(guān)系，而且是綜合作用結(jié)果。8、內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)，男性表現(xiàn)為睪丸萎縮，毛發(fā)脫落，乳腺增生等。有些病人腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，因此面部，頸部上肢和粘膜處出現(xiàn)色素沉著，有一定的特異性。表現(xiàn)出血傾向：如鼻出血，刷牙時牙齦出血，皮膚出現(xiàn)出血點或淤斑，甚至形成血腫，也會導(dǎo)致凝血系統(tǒng)出現(xiàn)障礙。性激素代謝紊亂的臨床表現(xiàn)。男性患者主要表現(xiàn)為：性欲缺乏、乳房發(fā)育、陽痿伴睪丸縮小以及前列腺縮小等。女性患者可表現(xiàn)為月經(jīng)減少、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不育癥、性欲減退、第二性征如會陰、乳房脂肪喪失及卵巢萎縮等，也可導(dǎo)致蜘蛛痣和肝掌的出現(xiàn)。慢性肝病面容：多表現(xiàn)為皮膚干枯、面色灰暗黝黑，部分患者的面部及其它暴露部位的皮膚也可出現(xiàn)色素沉著，尤其是眼眶周圍的色素沉著更為明顯。上消化道出血：這是肝硬化失代償期患者表常見的并發(fā)癥狀，且有較高的死亡率。主要是由于門靜脈高壓導(dǎo)致食道靜脈曲張，血管壁變薄，很易破裂引起大出血。肝硬化失代償期上消化道出血往往來勢兇猛，出血急而多且不易止住。若來不及搶救，常危及生命，很多病人死于首次大出血。肝腹水：肝腹水是肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)肝腹水表示肝硬化進入了失代償期階段。一般來說肝腹水量越大，反復(fù)次數(shù)越多，預(yù)后越不好。所以，出現(xiàn)肝腹水者應(yīng)該及時有效地進行治療。內(nèi)分泌失調(diào)。肝硬化到了失代償期，肝臟的功能就衰退的更加明顯，使得體內(nèi)雌性激素的滅活大量的減少，雌性激素分泌量就會增高，且伴有雄性激素受到抑制等現(xiàn)象。1、全身肝硬化失代償期癥狀。消瘦乏力，精神不振，肝硬化失代償期重癥者衰弱而臥床不起。皮膚干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有貧血、舌炎、口角炎、夜盲、多發(fā)性神經(jīng)炎及浮腫等肝硬化失代償期癥狀。肝硬化失代償期可有不規(guī)則低熱，可能原因為肝細胞壞死；肝臟解毒功能減退腸道吸收的毒素進入體循環(huán);門脈血栓形成或內(nèi)膜炎;繼發(fā)性感染等肝硬化失代償期原因引起。2.消化道肝硬化失代償期癥狀。食欲明顯減退，進食后即感上腹不適和飽脹，惡心、甚至嘔吐，肝硬化失代償期對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進油膩食物，易引起腹瀉。肝硬化失代償期患者因腹水和胃腸積氣而感腹脹難忍，晚期可出現(xiàn)中毒性鼓腸。半數(shù)以上肝硬化失代償期患者有輕度黃疸，少數(shù)肝硬化失代償期患者有中度或重度黃疸，后者提示肝細胞有進行性或廣泛壞死。3.出血傾向及貧血肝硬化失代償期癥狀。肝硬化失代償期癥狀常有鼻衄、齒齦出血、皮膚淤斑和胃腸粘膜糜爛出血等。肝硬化失代償期患者尚有不同程度的貧血，多由營養(yǎng)缺乏、腸道吸收功能低下，脾功亢進和胃腸道失血等因素引起。4.內(nèi)分泌失調(diào)肝硬化失代償期癥狀。內(nèi)分泌紊亂有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多。該肝硬化失代償期癥狀主因肝功能減退對其滅能作用減弱，而在體內(nèi)蓄積、尿中排泄增多;肝硬化失代償期雌激素增多時，通過反饋機制抑制垂體前葉機能，從而影響垂體一性腺軸及垂體一腎上腺皮質(zhì)軸的機能，致使雄性激素減少，腎上腺皮質(zhì)激素有時也減少。5.蜘蛛痣、朱砂掌是比較容易發(fā)現(xiàn)的肝硬化的癥狀。一般患者會在面部、頸、胸、肩、前臂及手背等處出現(xiàn)一些擴張的皮膚小動脈，周圍有向四周輻射的樹枝樣細小分支，形態(tài)像一個個小蜘蛛，呈鮮紅色，用筆尖、大頭針或細棒一端壓迫痣的中心點，可使痣及其周圍分支消失，這就是蜘蛛痣。檢查肝硬化失代償期因為已經(jīng)確診為肝硬化晚期，只需要在必要的時候做一些非常規(guī)檢查，例如肝穿刺檢查、4項纖維化的血清學等，但是一些常規(guī)檢查還是必須要做。常規(guī)項目影像學檢查：B超、CT及核磁共振成像等可以發(fā)現(xiàn)肝纖維化的某些征象，B超檢查是早期肝硬化時評估肝硬化程度的參考，可以發(fā)現(xiàn)患者的肝表面粗糙不均、肝回聲顯示增強、肝腫大、增粗等癥狀，發(fā)現(xiàn)問題也可以再做肝臟增強CT掃描，提高診斷的準確率。一般體格檢查：肝硬化患者在體格檢查時，叩診肝區(qū)會有不同程度的壓痛、叩擊痛；觸診肝區(qū)能夠觸及患者腫大的肝臟，部分可觸及腫大的脾臟。肝功能檢查，包括血清蛋白的測定，表現(xiàn)為白蛋白降低，球蛋白升高，白蛋白與球蛋白的比例倒置。蛋白電泳也顯示白蛋白降低，球蛋白增高。膽紅素測定在肝功能失代償期，血清總膽紅素和直接膽紅素可有不同程度的升高。血清酶學檢查示血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AsT)均可升高，反映肝細胞損害的程度；單胺氧化酶(MAO)與膠原代謝有關(guān)，其活性可反映纖維化形成和活動程度，肝內(nèi)如有明顯的纖維化形成時(MAO)均可升高；-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：肝功能失代償期或肝纖維化時-GT升高，當-GT顯著升高時有并發(fā)肝癌的可能。血清型前膠原肽(PP)測定：是診斷肝纖維化的指標，正常值為0.46O.11/ml。凝血酶原時間(PT)：肝功能失代償期PT延長。免疫學檢查：IgG、IgA、IgM升高，以IgG升高最明顯。病因為病毒性肝炎者，可做乙肝五項、丙型肝炎抗體等檢查。腹水檢查：肝硬化腹水為淡黃色漏出液，如繼發(fā)感染則透明度降低，白細胞增高，細菌培養(yǎng)可呈陽性。血性腹水常提示合并肝癌。血常規(guī)和尿常規(guī)檢查，血常規(guī)在肝功能代償期多正常，失代償期白細胞和血小板降低；尿常規(guī)檢查示失代償期有時尿中可見蛋白、管型。病原學：包括乙肝抗原抗體兩對半和HBV-DNA。HbsAg陽性是乙肝攜帶者的標志，如HbsAg陰性而HbsAb陽性，則具有抵抗乙肝感染的能力。這也是肝硬化的實驗室檢查。脂肪代謝：代償期病人血中膽固醇正常或偏低，失代償期總膽固醇特別是膽固醇酯明顯降低。B超肝硬化的臨床檢查中，B超檢查是不可缺少的，通過B超檢查可以了解肝臟的外形變化、肝臟位置變化、肝包膜、邊角變化、肝實質(zhì)變化、肝內(nèi)外血管變化等。肝硬化做B超檢查時，肝臟位置變化表現(xiàn)為肝右葉上、下徑變短，肋問厚度變窄右肋下斜徑不易測得。肝左葉代償肥大，致右側(cè)腋前線較正常位置抬高。肝硬化做B超檢查時，肝實質(zhì)變化表現(xiàn)肝實質(zhì)內(nèi)回聲致密，回聲彌漫性增強、增粗；大結(jié)節(jié)性肝硬化B超結(jié)果可見肝實質(zhì)內(nèi)為反射不均的彌漫性斑狀改變或呈索條狀、結(jié)節(jié)樣光帶、光團改變，透聲性差，于強回聲間可見小的低回聲區(qū)。肝硬化時肝包膜、邊角變化，B超檢查表現(xiàn)為肝包膜增厚，失去光滑的纖維亮線回聲增強，厚薄不均，肝邊緣角變鈍或不規(guī)則。肝硬化時肝外形的變化B超檢查表現(xiàn)為肝表面凹凸不平，呈鋸齒狀，小結(jié)節(jié)狀，合并肝腹水時更清晰；肝橫切面失去楔形，矢狀面不呈三角形，似橢圓形。肝硬化B超檢查肝內(nèi)外血管變化表現(xiàn)肝硬化早期B超顯示的肝內(nèi)外血管變化不顯著，肝硬化失代償期可見肝內(nèi)血管粗細不均勻，扭曲、紊亂，甚至因為血管閉塞而不能顯示，但肝靜脈變化尤為明顯，表現(xiàn)為主干變細，分支狹窄。并發(fā)癥感染：肝硬化易并發(fā)各種感染如支氣管炎、肺炎、結(jié)核性腹膜炎、膽道感染、腸道感染、自發(fā)性腹膜炎及革蘭氏陰性桿菌敗血癥等。感染各種病毒，不斷的對人體產(chǎn)生傷害，因此人的抵抗能力也會進一步的下降，進而導(dǎo)致人體的不斷弱化。上消化道出血：以食管胃底曲張靜脈破裂出血多見，其他出血原因如急性出血性糜爛性胃炎、賁門粘膜撕裂綜合征等。一般出血癥狀都會引發(fā)大流血，直至死亡。肝性腦病(肝昏迷)：是肝硬化患者最常見的死亡原因。這種肝硬化并發(fā)癥出現(xiàn)的原因往往是患者對蛋白質(zhì)的攝入量過多導(dǎo)致的。所以對這類患者的護理關(guān)鍵就是控制蛋白質(zhì)食入量，降低血氨濃度。生活中患者需適量攝入蛋白質(zhì)，多食用多維生素含量高的新鮮水果和疏菜，并遵循少量多餐的飲食原則，保持大便的通暢。肝腎綜合征：肝硬化合并頑固性腹水持續(xù)時間長，或合并感染，原有肝病加重等因素，出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉、低尿鈉，初始腎臟往往無器質(zhì)性病變，故而稱為功能性腎功能衰竭。此并發(fā)癥預(yù)后極差。門靜脈血栓形成：其原因主要與門靜脈梗阻造成門靜脈血流緩慢，以及門靜脈內(nèi)膜炎、硬化有關(guān)。如肝硬化病人突然出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、嘔吐、便血、休克等表現(xiàn)，則應(yīng)考慮門靜脈血栓形成。此外，脾臟常迅速增大，腹水加速形成，并常誘發(fā)肝性腦病。原發(fā)性肝癌：肝硬化和肝癌關(guān)系令人矚目，推測其機理可能是乙肝病毒引起肝細胞損害而繼發(fā)的增生或不典型增生，以及乙肝病毒和肝細胞的整合和肝硬病人免疫功能改變等因素有關(guān)。腹水：正常人腹腔中有少量液體，大約50ml，當液體量大于200ml時稱為腹水。腹水為失代償期肝硬化的常見的并發(fā)癥。其發(fā)生機制有經(jīng)典學說、泛溢學說以及外周血管擴張學說。呼吸系統(tǒng)損傷：一些學者把肝臟疾病所引起的各種肺部變化統(tǒng)稱為肝肺綜合征，其實質(zhì)是肝病時發(fā)生肺臟血管擴張和動脈氧合作用異常，可引起低氧血癥。醫(yī)療原則病因治療：根據(jù)早期肝硬化的特殊病因積極給予治療。有病毒性肝炎歷史的患者在疾病的早期采用藥物較為徹底的抗病毒治療，可使肝功能改善，脾臟縮小。酒精性肝病及藥物性肝病，應(yīng)中止飲酒及停用中毒藥物。改善肝功能和抗肝纖維化：轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素異常多揭示肝細胞損害，應(yīng)按照肝炎的治療原則給予治療。積極防治并發(fā)癥：肝硬化失代償期并發(fā)癥較多，可導(dǎo)致嚴重后果。對于食管胃底靜脈曲張、腹水、肝性腦病、并發(fā)感染等并發(fā)癥，根據(jù)病人的具體情況，選擇行之有效的肝硬化的治療方法。飲食治療：肝硬化患者合理飲食及營養(yǎng)，有利于恢復(fù)肝細胞功能，穩(wěn)定病情。給予高蛋白(無肝性腦病者)飲食，可以減輕體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，促進肝臟蛋白質(zhì)的合成，維持蛋白質(zhì)代謝平衡。足夠的熱量、高維生素及微量元素豐富的飲食，可以滿足機體需要，又增強機體抵抗力。日常保健：硒麥芽粉、五味子為主要原料制成的保健食品，如體恒健養(yǎng)肝片。經(jīng)功能試驗證明，有免疫調(diào)節(jié)的保健功能。對化學性肝損傷有輔助保護作用，有養(yǎng)肝、保肝、護肝作用。肝臟是人體解毒的總機關(guān)，具有化解細菌、酒精和其他毒素功能。長期酗酒、服用藥物以及不規(guī)律的生活作息，都會造成肝臟的負擔。適量運動，心態(tài)健康;肝臟與精神情志的關(guān)系密切，精神壓抑，暴怒激動都會影響肝臟機體的功能，加速病情惡化。保持健康心態(tài)，對自己和治療都有信心，這都是極有力于肝硬化治療的。并發(fā)癥治療肝硬化失代償期腹水患者應(yīng)當限制鈉的攝入：每日攝鈉不超過2000mg，不必嚴格限制水的攝入，如血清鈉較低，需限制水的攝入，以每日攝水量不超過前一日尿量加500ml為宜。利尿藥治療：一般口服螺內(nèi)酯和呋塞米，聯(lián)合使用，初始劑量宜小，后根據(jù)尿量酌情調(diào)整劑量。最大劑量為螺內(nèi)酯400mg、呋塞米160mg。如口服效果不佳，靜脈使用呋塞米或托拉塞米，可取得較好的療效。但進行以上治療時需注意防止電解質(zhì)紊亂。腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸：對于腹水量較大，臨床癥狀明顯，利尿治療效果不理想的頑固性腹水，可行腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸。一般每放1 0002 000m1腹水?？裳a充109人血清蛋白。腹腔一頸內(nèi)靜脈引流或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)：對治療頑固性腹水具有較好效果，但價格昂貴，且可誘發(fā)肝性腦病。腹水感染或疑有癌性腹水者，禁用。肝硬化失代償期食管、胃底靜脈破裂出血患者(1)介入止血治療。(2)內(nèi)鏡止血治療。(3)臥床休息，禁食、水，密切監(jiān)測生命體征，吸氧。(4)根據(jù)失血量補足血容量。大量出血可致失血性休克，病情兇險，并可加重肝細胞損害，病死率較高，應(yīng)立即給予輸血、補液治療，防治休克。(5)應(yīng)用靜脈止血藥物生長抑素：本類藥物主要是通過收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流而達到止血的效果，止血療效確切。垂體后葉素：本藥可以使內(nèi)臟動脈強烈收縮，減少門靜脈血流，從而達到止血的效果。(6)局部用藥：去甲腎上腺素可使局部血管收縮，減少血流量，從而達到止血的效果。以去甲腎上腺素16mg溶予100ml生理鹽水，分次口服。口服凝血酶1 000U，4/d，也能減少出血。(7)三腔二囊管壓迫止血。飲食調(diào)養(yǎng)肝硬化失代償期的患者要注意少吃多餐、切忌暴飲暴食，以免增加肝臟和胃腸道的負擔，進而加重了病情；以高蛋白高維生素、低脂、高能量、低膽固醇為佳，容易消化飲食為宜。肝硬化患者宜食高維生素、低脂肪、高蛋白、易消化的物食，例如蛋、蔬菜、瘦肉、魚等等；晚期肝硬化并發(fā)肝昏迷者，應(yīng)保證低蛋白飲食。浮腫較重或者有腹水應(yīng)少鹽或無鹽飲食，便秘可多食麻油、蜂蜜、芝麻、香蕉等等，可以保持大便通暢，減少氨的積聚防止出現(xiàn)肝昏迷。肝細胞廣泛性萎縮、變性、壞死，代之以增生的纖維組織，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，肝臟會逐漸變硬成肝硬化，誘發(fā)肝硬化的病因雖然有很多，但是飲食失調(diào)以及酒精和其他毒素的損害最為主要，在肝硬化的形成發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。因此，肝硬化病人要強調(diào)日常生活中飲食的科