醫(yī)院質量管理與持續(xù)改進方案.doc

*醫(yī)院醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案一、健全醫(yī)療質量管理組織，明確職責：醫(yī)院成立院科兩級質量管理組織。 1、醫(yī)院成立醫(yī)療質量管理委員會，由院長擔任醫(yī)療質量管理委員會主任，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部及主要臨床、醫(yī)技科主任組成。醫(yī)療質量管理委員會的職責：負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。2、科室成立質控小組。各臨床、醫(yī)技科室設立質控小組。組長由科主任擔任，副組長由護士長擔任，設立一名兼職質控員（由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師擔任）協助科主任、護士長負責本科室醫(yī)療質量，醫(yī)療安全管理與控制的具體工作。質控小組的職責是：（1）負責本科室醫(yī)療質量，醫(yī)療安全管理與控制，質控小組定期對科室醫(yī)療質量，醫(yī)療安全進行檢查，考核評價，對各種記錄進行檢查，將結果記錄在相關的質量安全管理考核記錄中，將考核結果與個人薪酬掛鉤； （2）負責本科室各種醫(yī)療文書的檢查，每月必須將本科室的病歷在交病案室歸檔以前，逐份、逐頁、逐項全面仔細地進行審查，對缺項、缺頁或者書寫不合格的，必須督促當事醫(yī)師重新書寫，不合格的病歷，一律不允許歸檔。對于各種缺陷要登記，作為對個人考核的依據； （3）負責本科室醫(yī)療安全防范監(jiān)督，督促全體人員，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。提高服務意識，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，避免發(fā)生差錯和缺陷，及時化解醫(yī)患矛盾，調解醫(yī)療糾紛； （4）負責本科室各種質控記錄的填寫與檢查； （5）負責本科室質控相關制度落實、獎懲； （6）定期將本科室醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理工作的情況向院醫(yī)療質量管理委員會報告。二、 醫(yī)療質量管理內容（一）基礎醫(yī)療質量管理1、 加強制度建設，落實各項規(guī)章制度、診療規(guī)范。修訂并完善（1）核心制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4） 醫(yī)療質量考核標準；（5）醫(yī)療質量應急處理機制與預案。2、嚴格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。3、對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關病案的各項制度。4、合理用藥，合理使用抗菌藥物，控制醫(yī)療費用，落實和檢查相關的制度。5、落實和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度，重點落實和檢查各種知情同意書的簽署情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患，落實醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)療糾紛、事故防范及處置預案等。7、加強院感管理，落實和檢查醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范、消毒隔離制度、醫(yī)護人員手衛(wèi)生規(guī)范、突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染報告制度、消毒滅菌質量控制制度、一次性無菌物品使用管理制度等。8、加強傳染病的及時報告，落實和檢查傳染病疫情報告制度。9、做好各種登記工作 （1）交接班登記本（2）業(yè)務學習登記本（3）醫(yī)療差錯事故登記本（4） 疑難難危重病人討論記錄本（5）死亡病例的討論記錄本（6）術前病例討論記錄本（7）病案質量管理登記本（8）出入院病人登記本（9）單病種質量控制登記本（10）藥物不良反應登記本（11）麻醉藥品、精神藥品登記本（12）傳染病報告登記本（門診和感染性疾病科室）（13）隨訪登記本（二）環(huán)節(jié)醫(yī)療質量管理：1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員明確自己的崗位職責，嚴格自覺履行，每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院、科要經常開展履行崗位職責教育。2、抓好科室質量管理?？剖屹|量管理是環(huán)節(jié)管理的關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。3、抓好重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質量管理。（1）抓好交接班、三級醫(yī)師查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日及夜班抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（11）在醫(yī)療過程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。 (三)終未醫(yī)療質量管理：1、單病種管理： （1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產。（2）規(guī)范診療方案。 （3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。 （4）分析與評價：是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質量指標管理：醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。三、醫(yī)療質量控制與改進醫(yī)療質量控制分基礎質量控制、醫(yī)療過程質量控制、醫(yī)療終未質量控制，由院科兩級質量管理組織負責醫(yī)療質量控制。1、醫(yī)療質量控制目的：及時發(fā)現質量問題，督促整改，促進醫(yī)療質量提高。2、醫(yī)療質量控制的方法：（1）上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。（2）科主任（護士長）和科室醫(yī)療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質量進行檢查。（3）醫(yī)院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。（4）檢查是質量控制手段，通過發(fā)現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。（5）采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到個人。（6）嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。（7）環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨機抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。3、醫(yī)療質量評價和反饋機制 （1）現場反饋和處理：在平時的院科兩級監(jiān)控中，接受各級醫(yī)務人員對醫(yī)療質量的各種反饋意見，現場對醫(yī)療質量的缺陷和醫(yī)療安全隱患給予及時處理。（2）院務會通報：重點及普遍一些醫(yī)療質量問題在醫(yī)院中層干部會及會議紀要上通報。 （3）院級監(jiān)控對各項專項檢查定期匯總成質量簡報的形式予以公布。 s6+ |. （4） 醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會總結評價：醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會及相關委員會每季度召開一次全體會議，對醫(yī)療質量綜合評價總結。 （5） 與個人、科室績效分配掛鉤：根據我院醫(yī)療質量相關規(guī)定，由職能科室對各項質量指標匯總評價后，將各科的醫(yī)療質量分，報考核辦與績效分配掛鉤（6）責任追究：制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。建立醫(yī)療質量管理基金，對表現突出的科室及個人由職能科室提交院長辦公會核準予以通報表揚，給予經濟獎勵。把一些屬于個人及科室領導責任的問題，落實到人，給予經濟處罰。四、醫(yī)療質量管理培訓 1、培訓的目的： 實現全面質量管理，全員質量管理，實施全過程質量管理和全方位質量管理。 2、培訓內容： （1）全員培訓 A醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，部門規(guī)章； B. 醫(yī)療技術操作規(guī)程，診療規(guī)范； C. 醫(yī)療流程管理； C. 醫(yī)療服務溝通技巧，服務技能、服務藝術，糾紛防范處理； D. 職業(yè)道德建設 （2）三基訓練： 各類各級專業(yè)技術人員，要認真學習基本理論，基礎知識、基本技能、院科兩級要有計劃地組織“三基訓練”要做到嚴格標準，嚴格要求、嚴格訓練。由醫(yī)務科、護理部、各科主任護士長組織落實。要做到時間、內容、效果落實。要有記錄，有考勤，有考核（考試）、有獎懲，參照煙臺芝罘醫(yī)院專業(yè)技術人員繼續(xù)教育培訓方案（試行）執(zhí)行。五、質量管理考核 1、制定醫(yī)療服務質量考核標準 （1）門診醫(yī)療質量考核標準 （2）急診醫(yī)療質量考核標準 （3）住院醫(yī)療質量考核標準 （4）醫(yī)技科室質量考核標準（包括影像科、檢驗科、超聲科、特檢科、藥劑科） （5）麻醉科科手術室質量考核標準質量管理與持續(xù)改進考評標準考核時間： 年 月 日被考核科室：門診各科室 負責考核單位：醫(yī)務科醫(yī)療質量45分考 核 內 容分值考 核 方 法評 分 標 準扣分一、服從醫(yī)療行政管理，按時完成各項指令性任務（含外出會診、義診等）3了解任務完成情況完不成任務扣2分，完成不好扣1分。二、在全院重大搶救和醫(yī)療保健任務中，顧全大局，服從調度，高度重視急診急救工作，服從我院120急救站的統(tǒng)一調動，圓滿完成任務。2查看記錄，了解任務完成情況。不服從調度，拒絕接受任務扣2分，完成不好扣1分。三、各科室有質量管理控制方案，并做好各項質檢記錄。5查看質量管理方案及檢查記錄。無方案扣4分，落實不好扣2分。四、門急診病歷符合病歷書寫基本規(guī)范6醫(yī)務科每月隨機抽查門診病歷。不符合要求每份扣0.10.5分。五、各種檢查申請單填寫合格率100%5每月不定期抽查各種申請單發(fā)現一張不合格扣0.1分六、急危重癥搶救成功率80%6查看統(tǒng)計數據搶救成功率每降低5%扣1分七、處方合格率95%6每月抽查一次處方發(fā)現一張不合格處方扣0.1分八、門診三次確診率90%，3次門診仍未確診病人，當班醫(yī)師應及時請上級醫(yī)師復診或請相關科室會診或收治入院。5抽查門診病歷，了解病人及陪屬。發(fā)現一例三次門診未確診病人沒有請上級醫(yī)師復診或請相關科室會診或收治入院扣1分。九、各項檢查、治療及時，技術操作符合要求。合理檢查(檢查指征掌握、結果反應、分析),規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則（抗菌素的分級管理、使用原則、指征把握）及其他藥物治療指導原則、指南。7查看病歷，觀看技術操作。1不按時檢查和治療一次扣2分；2.檢查及治療不當一次扣2分；3.消毒操作不符合要求一次扣2分。4.不合理用藥一次扣2分；并按醫(yī)院有關規(guī)定給予經濟處罰。醫(yī)療安全10分十、1.有健全的醫(yī)療安全措施、制度2.醫(yī)療缺陷、差錯有登記、有處理意見及整改措施3.發(fā)生嚴重差錯、事故、糾紛及時上報10查看各科室質控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務科登記。投訴經查實每次扣1-5分，隱患每次扣1分，一般差錯每次扣1分，嚴重差錯每次扣5分，未及時報告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分，并按醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行規(guī)章制度20分十一、對急危重病人暢通急救“綠色通道”，及時做出妥善處理，并上報醫(yī)務科。3查看病歷，了解病人及陪屬。執(zhí)行不好扣1分十二、限時服務：院內病人急會診10分鐘內到位，普通會診必須12小時內完成，急診搶救病人須在5分鐘內開始處置。5查看病歷，了解其他科室反映，抽查。不按時完成一次扣2分被考核科室：門診各科室 負責考核單位：醫(yī)務科規(guī)章制度20分考 核 內 容分值考 核 方 法評 分 標 準扣分十三、門診按時開診2醫(yī)務科不定期查崗不按時開診一次扣0.5分十四、做好門診日志登記工作2查看登記本登記不全扣0.1分十五、嚴格執(zhí)行崗位責任制，做好值班人員安排，堅守崗位，忠于職守。3查看排班表，不定期抽查在崗情況。擅離職守每人次扣1分。十六、遵守外出或來院會診規(guī)定，嚴格履行會診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務科請假，并做好工作安排。3了解科室情況及群眾反映。違反者扣2分，一切后果責任自負。十七、外出進修、學習、開會等，走前到醫(yī)務科登記2不登記者發(fā)現一次扣1分傳染病管理10分十八、1.一般傳染病疫情報告及時2.狂犬病處置正確，登記全面101.查看傳染病登記本及傳染病報告卡2.查看狂犬病登記本和狂犬病疫苗及免疫球蛋白知情同意書存根1.漏報一次扣1分，遲報一人次扣0.5分，傳染病卡片一般項目填寫不全扣0.1分，病例分類。疾病名稱漏填或錯填一項扣0.2分。2.狂犬病登記一般項目（姓名、性別年齡、被咬地點等）漏錯填一項扣0.1分，其余項目漏錯填一項扣0.2分，接種日期算錯一次扣1分。知情同意書無患者簽字或附聯未交給患者扣0.5分，日期、醫(yī)院及醫(yī)師簽名漏填扣0.2分。繼續(xù)教育12分十九、1.有各級人才培訓計劃并組織實施2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓2.1住院醫(yī)師有專人指導2.2按規(guī)定對住院醫(yī)師進行考核、評估41無計劃扣4分、無落實扣4分，落實不全面扣2分2.1無專人指導扣2分2.2無考評扣3分，考評不認真扣2分二十、“三基訓練“合格率100，各科對基礎理論、技術操作進行培訓，常抓不懈。4不定期對全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進行理論及技術操作抽查考試抽查考核不合格，每人次扣0.5分。二十一、科室有繼續(xù)教育計劃，每周1次業(yè)務學習，按時參加醫(yī)院學術講座。4醫(yī)務科檢查繼續(xù)教育計劃，按上報時間抽查業(yè)務學習。無繼續(xù)教育計劃扣1分，科室業(yè)務學習每缺一次扣1分，無故不參加醫(yī)院學術講座每人次扣0.5分帶教質量3分二十二、嚴格執(zhí)行教學的有關規(guī)章制度，認真管理好本科室的實習學生。3醫(yī)務科不定期抽查嚴格考勤，發(fā)現遲到、早退一次扣所在科室0.1分，曠工未及時上報一天扣1分，違反一項規(guī)章制度酌扣0.51分總 得 分 情 況100質量管理與持續(xù)改進考評標準考核時間： 年 月 日被考核科室：非手術科室 負責考核單位：醫(yī)務科醫(yī)療質量50分考 核 內 容分值考 核 方 法評 分 標 準扣分一、服從醫(yī)療行政管理，按時完成各項指令性任務（含外出會診、義診等）； 3了解任務完成情況完不成任務扣2分，完成不好扣1分。二、在全院重大搶救和醫(yī)療保健任務中，顧全大局，服從調度，高度重視急診急救工作，服從我院120急救站的統(tǒng)一調動，圓滿完成任務。2查看記錄，了解任務完成情況。不服從調度，拒絕接受任務扣2分，完成不好扣1分。三、病歷質量：（1）出院病歷質量 （2）運行病歷質量 （3）門、急診病歷15醫(yī)療質量管理委員會審批出院病歷，醫(yī)務科每月隨機抽查運行病歷和門、急診病歷。按醫(yī)療質量管理委員會統(tǒng)計的各科出院病歷平均分數，前三名不扣分，第四名起，比第三名低多少分扣相應的質控分，出現乙級病歷每份扣2分，丙級病歷每份扣5分，運行病歷一處不合格扣0.1分，門診病歷不符合要求每份扣0.10.5分。四、全面貫徹科主任負責制，認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師對所管病人每日至少上、下午各查房一次，主治醫(yī)師每日至少查房一次，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房一至二次，堅持休班查房制度，休班及下夜班人員下午由他人代查，每天上午各科須在8點30分前開始查房。5查閱病歷，了解病人及陪屬，醫(yī)務科抽查。落實執(zhí)行不好，一項扣0.52分。五、技術水平與醫(yī)療質量1.診斷符合率：門診出院診斷符合率90%入院出院診斷符合率95%手術前后診斷符合率90%三日確診率95%（疑難危重病人7日確診）2.治愈好轉率90%3.無菌手術切口甲級愈合率97%4.急危重癥搶救成功率80%5.各種檢查申請單填寫合格率100%6.病歷質量甲級率90%，無丙級病歷（甲級病歷分值提高到90分）。15查看質控辦及病案室病歷質量統(tǒng)計表一項不達標，每降低5%扣1分。7.處方合格率95%2每月抽查一次處方8.門診三次確診率90%2抽查門診病歷，了解病人及陪屬。發(fā)現三次不能確診又未組織會診者一例扣1分9、各項檢查、治療及時，技術操作符合要求。合理檢查(檢查指征掌握、結果反應、分析),合理治療（重大治療措施的指征把握），合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則（抗菌素的分級管理、使用原則、指征把握）及其他藥物治療指導原則、指南。4查看病歷，觀看技術操作。1不按時檢查和治療一次扣2分；2.檢查及治療不當一次扣2分；3.消毒操作不符合要求一次扣2分。4.不合理用藥一次扣2分；并按醫(yī)院有關規(guī)定給予經濟處罰。六、各科室有質量管理控制方案，并做好各項質檢記錄。2查看質量管理方案及檢查記錄。無方案扣2分，落實不好扣1分。醫(yī)療安全10分七、1有健全的醫(yī)療安全措施、制度2醫(yī)療缺陷、差錯有登記、有處理意見及整改措施3發(fā)生嚴重差錯、事故、糾紛及時上報10查看各科室質控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務科登記。投訴經查實每次扣1-5分，隱患每次扣1分，一般差錯每次扣1分，嚴重差錯每次扣5分，未及時報告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分，并按醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行規(guī)章制度22分八、1.搶救有登記2查看病房記錄本搶救登記有遺漏，每次扣1分。2.交接班制度，嚴格執(zhí)行床頭交接班，做好交接班記錄。2不定期抽查病房的早交班；查看病房的交接班記錄本和病歷早交班遲于7點50分每次扣0.2分，早交班無上級醫(yī)師參加的，扣1分，內容簡單、重點不突出的，扣0.1分，醫(yī)護交班內容不符的，扣0.5分；夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣0.1分，交接班記錄項目填寫不全的，每例扣0.1分。3.首診負責制:各科要制訂轉科、轉院流程，值班醫(yī)師要熟悉此流程；轉科、轉院過程中要有上級醫(yī)師會診并同意轉科、轉院的意見；按專業(yè)按病種收治病人，非本專業(yè)疾病需請相關科室會診。2查看各科轉科、轉院流程，查看運行病歷及終末病歷。對轉科、轉院流程不熟悉，扣0.5分，轉科、轉院過程中無上級醫(yī)師會診并同意的，扣1分；超范圍收治病人，按有關規(guī)定執(zhí)行。非本專業(yè)疾病不請會診每例扣1分。4.疑難病例討論制度：科室要建立疑難病例討論本；參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師，根據疑難病例情況，邀請相關科室人員參加2查看運行病歷及終末病歷，查看病房記錄本無疑難病例討論本，扣2分；應該討論未討論，每次扣0.5分。參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣0.2分；根據疑難病例情況，缺相關科室人員參加的，每例扣0.5分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣0.2分5.會診制度：院內病人急會診10分鐘內到位，普通會診必須24小時內完成。4查看運行病歷及終末病歷，了解其他科室反映，抽查。急會診未在10分鐘內到場的，每次扣2分；普通會診未在24小時內完成的，每例扣2 分；會診醫(yī)師為住院醫(yī)師或以下資質的每次扣1分；會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）每次扣0.5分。6.死亡病例討論制度：患者死亡后1周內要進行疑難病歷討論，科室要建立死亡病例討論本。2查看終末病歷未在患者死亡后1周內討論的，每例扣1分；科室無死亡病例討論本，扣2分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足，無上級醫(yī)師參加、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣0.5分九、對急危重病人及時做出妥善處理，并上報醫(yī)務科。2查看病歷，了解病人及陪屬。執(zhí)行不好扣1分十、嚴格執(zhí)行崗位責任制，做好值班人員安排，堅守崗位，忠于職守。2查看排班表，不定期抽查在崗情況。擅離職守每人次扣1分。十一、遵守外出或來院會診規(guī)定，嚴格履行會診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務科請假，并做好工作安排。2了解科室情況及群眾反映。違反者扣2分，一切后果責任自負。十二、外出進修、學習、開會等，走前到醫(yī)務科登記2不登記者發(fā)現一次扣1分傳染病管理3分十三、傳染病疫情報告及時。31.查看傳染病登記本及傳染病報告卡1.漏報一次扣1分，遲報一人次扣0.5分，傳染病卡片一般項目填寫不全扣0.1分，病例分類、疾病名稱漏填或錯填一項扣0.2分。繼續(xù)教育12分十四、1.有各級人才培訓計劃并組織實施2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓2.1住院醫(yī)師有專人指導2.2按規(guī)定對住院醫(yī)師進行考核、評估41無計劃扣4分、無落實扣4分，落實不全面扣2分2.1無專人指導扣2分2.2無考評扣3分，考評不認真扣2分十五、“三基訓練“合格率100，各科對基礎理論、技術操作進行培訓，常抓不懈。4不定期對全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進行理論及技術操作抽查考試抽查考核不合格，每人次扣0.5分。十六、科室有繼續(xù)教育計劃，每周1次業(yè)務學習，按時參加醫(yī)院學術講座。4醫(yī)務科檢查繼續(xù)教育計劃，按上報時間抽查業(yè)務學習。無繼續(xù)教育計劃扣1分，科室業(yè)務學習沒缺一次扣1分，無故不參加醫(yī)院學術講座每人次扣0.5分帶教質量3分十七、嚴格執(zhí)行教學的有關規(guī)章制度，認真管理好本科室的實習學生。3醫(yī)務科不定期抽查嚴格考勤，發(fā)現遲到、早退一次扣所在科室0.1分，曠工未及時上報一天扣1分，違反一項規(guī)章制度酌扣0.51分總 得 分 情 況100質量管理與持續(xù)改進考評標準考核時間： 年 月 日被考核科室：手術科室 負責考核單位：醫(yī)務科醫(yī)療質量50分考 核 內 容分值考 核 方 法評 分 標 準扣分一、服從醫(yī)療行政管理，按時完成各項指令性任務（含外出會診、義診等）3了解任務完成情況完不成任務扣2分，完成不好扣1分。二、在全院重大搶救和醫(yī)療保健任務中，顧全大局，服從調度，高度重視急診急救工作，服從我院120急救站的統(tǒng)一調動，圓滿完成任務。2查看記錄，了解任務完成情況。不服從調度，拒絕接受任務扣2分，完成不好扣1分。三、病歷質量：（1）出院病歷質量 （2）運行病歷質量 （3）門急診病歷15醫(yī)療質量委員會審批出院病歷，醫(yī)務科每月隨機抽查現住院病歷和門診病歷。按醫(yī)療質量委員會統(tǒng)計的各科出院病歷平均分數，前三名不扣分，第四名起，比第三名低多少份扣相應的質控分，出現乙級病歷每份扣2分，丙級病歷每份扣5分，運行病歷一處不合格扣0.1分，門診病歷不符合要求每份扣0.10.5分。四、全面貫徹科主任負責制，認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師對所管病人每日至少上、下午各查房一次，主治醫(yī)師每日至少查房一次，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房一至二次，堅持休班查房制度，休班及下夜班人員下午由他人代查，每天上午各科須在8點30分前開始查房。5查閱病歷，了解病人及陪屬，醫(yī)務科抽查。落實執(zhí)行不好，一項扣0.52分。五、技術水平與醫(yī)療質量1.診斷符合率：門診出院診斷符合率90%入院出院診斷符合率95%手術前后診斷符合率90%三日確診率95%2.治愈好轉率90%3.無菌手術切口甲級愈合率97%4. 急危重癥搶救成功率80%5.各種檢查申請單填寫合格率100%6.病歷質量甲級率90%，無丙級病歷（甲級病歷分值提高到90分）。15查看質控辦及病案室病歷質量統(tǒng)計表一項不達標，每降低5%扣1分。7.處方合格率95%2每月抽查一次處方發(fā)現一張不合格處方扣0.1分8.門診三次確診率90%2抽查門診病歷，了解病人及陪屬。發(fā)現三次不能確診又未組織會診者一例扣1分9、各項檢查、治療及時，技術操作符合要求。合理檢查(檢查指征掌握、結果反應、分析),規(guī)范治療（手術指征把握，圍手術期的規(guī)范處置），合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則（抗菌素的分級管理、使用原則、指征把握）及其他藥物治療指導原則、指南。4查看病歷，觀看技術操作。1不按時檢查和治療一次扣2分；2.檢查及治療不當一次扣2分；3.消毒操作不符合要求一次扣2分。4.不合理用藥一次扣2分；并按醫(yī)院有關規(guī)定給予經濟處罰。六、各科室有質量管理控制方案，并做好各項質檢記錄。2查看質量管理方案及檢查記錄。無方案扣2分，落實不好扣1分。醫(yī)療安全10分七、1有健全的醫(yī)療安全措施、制度2醫(yī)療缺陷、差錯有登記、有處理意見及整改措施3發(fā)生嚴重差錯、事故、糾紛及時上報10查看各科室質控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務科登記。投訴經查實每次扣1-5分，隱患每次扣1分，一般差錯每次扣1分，嚴重差錯每次扣5分，未及時報告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分，并按醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行規(guī)章制度20分八、認真執(zhí)行交接制度（嚴格執(zhí)行床頭交接班，做好交接班記錄）和疑難、危重、手術、死亡病例討論制度，搶救有登記。認真執(zhí)行首診負責制，按專業(yè)按病種收治病人，非本專業(yè)疾病需請相關科室會診。5查看醫(yī)師交班本及疑難危重病歷討論記錄，質控辦查閱病歷。交接班記錄及搶救登記有遺漏，每次扣0.5分，應該討論未討論，每次扣0.5分。晨交班遲于7點50分每次扣0.5分，超范圍收治病人，按有關規(guī)定執(zhí)行。非本專業(yè)疾病不請會診每例扣1分。九、對急危重病人及時做出妥善處理，并上報醫(yī)務科。2查看病歷，了解病人及陪屬。執(zhí)行不好扣1分十、限時服務：院內病人急會診10分鐘內到位，普通會診必須24小時內完成，急診搶救病人須在5分鐘內開始處置。3查看病歷，了解其他科室反映，抽查。不按時完成一次扣2分十一、重大手術及新開展手術必須有術前討論及審批手續(xù)，嚴格執(zhí)行重癥手術范圍和手術分級管理制度。5查看病歷及手術記錄。無討論扣2分，無審批手續(xù)扣1分。違反手術管理制度扣4分。十二、嚴格執(zhí)行崗位責任制，做好值班人員安排，堅守崗位，忠于職守。2查看排班表，不定期抽查在崗情況。擅離職守每人次扣1分。十三、遵守外出或來院會診規(guī)定，嚴格履行會診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務科請假，并做好工作安排。2了解科室情況及群眾反映。違反者扣2分，一切后果責任自負。十四、外出進修、學習、開會等，走前到醫(yī)務科登記1不登記者發(fā)現一次扣1分傳染病管理5分十五、傳染病疫情報告及時。51.查看傳染病登記本及傳染病報告卡1.漏報一次扣1分，遲報一人次扣0.5分，傳染病卡片一般項目填寫不全扣0.1分，病例分類、疾病名稱漏填或錯填一項扣0.2分。繼續(xù)教育12分十六、1.有各級人才培訓計劃并組織實施2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓2.1住院醫(yī)師有專人指導2.2按規(guī)定對住院醫(yī)師進行考核、評估41無計劃扣4分、無落實扣4分，落實不全面扣2分2.1無專人指導扣2分2.2無考評扣3分，考評不認真扣2分十七、“三基訓練“合格率100，各科對基礎理論、技術操作進行培訓，常抓不懈。4不定期對全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進行理論及技術操作抽查考試抽查考核不合格，每人次扣0.5分。十八、科室有繼續(xù)教育計劃，每周1次業(yè)務學習，按時參加醫(yī)院學術講座。4醫(yī)務科檢查繼續(xù)教育計劃，按上報時間抽查業(yè)務學習。無繼續(xù)教育計劃扣1分，科室業(yè)務學習沒缺一次扣1分，無故不參加醫(yī)院學術講座每人次扣0.5分帶教質量3分十九、嚴格執(zhí)行教學的有關規(guī)章制度，認真管理好本科室的實習學生。3醫(yī)務科不定期抽查嚴格考勤，發(fā)現遲到、早退一次扣所在科室0.1分，曠工未及時上報一天扣1分，違反一項規(guī)章制度酌扣0.51分總 得 分 情 況100質量管理與持續(xù)改進考評標準考核時間： 年 月 日被考核科室：急診科 負責考核單位：醫(yī)務科醫(yī)療質量50分考 核 內 容分值考 核 方 法評 分 標 準扣分一、服從醫(yī)療行政管理，認真貫徹科主任負責制，積極完成各項救護任務。2了解科室管理和任務落實情況。科室管理不好或任務完成不好扣12分。二、積極開展院前搶救，收到120出診指令后，救護車及急救人員必須在1分鐘內出診。10查看院前搶救記錄不定期抽查應急能力。查看120急救中心信息反饋情況。出車速度超過1分鐘，每次扣2分。出現120急救中心責令整改情況時，每次扣5分。三、認真落實質量管理方案，科室有自己的質控細則，做好各項質檢記錄。2查看質控細則及其考核記錄。無方案扣4分，落實不好扣2分。四、急診留觀病歷病程記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內應有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀48小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向。10查看留觀病歷。一項達不到要求扣2分。五、醫(yī)護人員必須熟練掌握心肺復蘇和生命支持技術等急救技能，掌握各種常見急癥病人的急救程序，定期培訓。并積極進行維持生命體征的搶救，不得以專業(yè)分工為由，延誤搶救時機。5有技能培訓計劃和記錄?？己酸t(yī)護人員掌握程度和現場搶救熟練程度。無技能培訓計劃和記錄扣2分，掌握不熟練每人次扣1分，強調專業(yè)分工延誤搶救時機每次扣5分。六、急救設備完好率100%。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設備。5現場查驗搶救設備是否完好、急救設備、藥品的交接班記錄、設備的維修保養(yǎng)記錄、是否定位放置、設備的調配方案；現場考核2名醫(yī)護人員操作急救設備的情況。無急救設備、藥品的交接班記錄各扣1分；無維修保養(yǎng)記錄扣1分；無調配方案扣1分;未定位放置扣1分；1名醫(yī)護人員不能熟練運用急救設備扣2分。七、急診病歷符合病歷書寫基本規(guī)范3醫(yī)務科每月隨機抽查門診病歷。不符合要求每份扣0.10.5分。未書寫門診病歷每份扣1分八、各種檢查申請單填寫合格率100%1每月不定期抽查各種申請單發(fā)現一張不合格扣0.1分九、急危重癥搶救成功率80%5查看急危重癥搶救登記本搶救成功率每降低5%扣1分十、處方合格率95%2每月抽查一次處方發(fā)現一張不合格處方扣0.1分九、各項檢查、治療及時，技術操作符合要求。規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南。5查看病歷，觀看技術操作。1不按時檢查和治療一次扣2分；2.消毒操作不符合要求一次扣2分。3.不合理用藥一次扣2分；并按醫(yī)院有關規(guī)定給予經濟處罰。醫(yī)療安全10分十、1有健全的醫(yī)療安全措施、制度2醫(yī)療缺陷、差錯有登記、有處理意見及整改措施3發(fā)生嚴重差錯、事故、糾紛及時上報10查看各科室質控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務科登記。投訴經查實每次扣1-5分，隱患每次扣1分，一般差錯每次扣1分，嚴重差錯每次扣5分，未及時報告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分，并按醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行規(guī)章制度22分十一、認真執(zhí)行交接班制度（嚴格執(zhí)行床頭交接班，做好交接班記錄）和疑難、危重、死亡病例討論制度，搶救有登記。認真執(zhí)行首診負責制，按專業(yè)按病種收治病人，及時請相關科室會診。3查看醫(yī)師交班本及疑難危重病歷討論記錄，質控辦查閱病歷。交接班記錄及搶救登記有遺漏，每次扣0.5分，應該討論未討論，每次扣0.5分。晨交班遲于7點50分每次扣0.5分，超范圍收治病人，按有關規(guī)定執(zhí)行。非本專業(yè)疾病不請會診每例扣1分。十二、對急危重病人暢通急救“綠色通道”，及時做出妥善處理，并上報醫(yī)務科。4查看病歷，了解病人及陪屬。執(zhí)行不好扣1分十三、嚴格執(zhí)行首診負責制，接診要及時迅速，5分鐘內搶救措施到位，急診留觀時間48小時。6查看120反饋記錄及科室搶救記錄，回訪病人。一項做不到扣2分。十四、嚴格執(zhí)行崗位責任制，做好值班人員安排，堅守崗位，忠于職守。3查看排班表，不定期抽查在崗情況。違反制度扣4分，擅離職守每人次扣2分。十五、遵守外出或來院會診規(guī)定，嚴格履行會診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務科請假，并做好工作安排。3了解科室情況及群眾反映。違反者扣2分，一切后果責任自負。十六、做好門診日志登記工作2查看登記本登記不全扣0.1分十七、外出進修、學習、開會等，走前到醫(yī)務科登記1不登記者發(fā)現一次扣1分傳染病管理5分十八、傳染病疫情報告及時。51.查看傳染病登記本及傳染病報告卡1.漏報一次扣1分，遲報一人次扣0.5分，傳染病卡片一般項目填寫不全扣0.1分，病例分類、疾病名稱漏填或錯填一項扣0.2分。繼續(xù)教育10分十九、“三基訓練“合格率100，對基礎理論、技術操作進行培訓，常抓不懈。5不定期對全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進行理論及技術操作抽查考試抽查考核不合格，每人次扣0.5分。二十、科室有繼續(xù)教育計劃，每周1次業(yè)務學習，按時參加醫(yī)院學術講座。5醫(yī)務科檢查繼續(xù)教育計劃，按上報時間抽查業(yè)務學習。無繼續(xù)教育計劃扣1分，科室業(yè)務學習沒缺一次扣1分，無故不參加醫(yī)院學術講座每人次扣0.5分帶教質量3分二十一、嚴格執(zhí)行教學的有關規(guī)章制度，認真管理好本科室的實習學生。3醫(yī)務科不定期抽查嚴格考勤，發(fā)現遲到、早退一次扣所在科室0.1分，曠工未及時上報一天扣1分，違反一項規(guī)章制度酌扣0.51分總 得 分 情 況100質量管理與持續(xù)改進考評標準考核時間： 年 月 日被考核科室：影像中心 負責考核單位：醫(yī)務科醫(yī)療質量50分考 核 內 容分值考 核 方 法評 分 標 準扣分一、服從醫(yī)療行政管理，按時完成各項任務（包括臨時或指令性任務）和技術指標。3了解任務完成情況查看醫(yī)療統(tǒng)計完不成任務扣2分二、醫(yī)學影像（包括普通放射、CT等專業(yè)）服務項目能滿足臨床需要，提供24小時急診檢查服務。5了解臨床科室服務項目不能滿足臨床基本需求扣1分，不能提供24小時急診服務扣1分。三、開展臨床病例隨訪工作，隨訪有記錄。4查看科室記錄無記錄扣1分。四、認真落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，做好防護工作；科室有質量管理組織，有質量管理標準，定期進行質量評價，有記錄；有質量失控處理改進措施。4查看科室記錄一項達不到要求扣0.5分五、積極參加臨床病例討論會，有記錄。4了解臨床科室，查看記錄。未參加扣1分，無記錄扣0.5分。六、各種檢查及時準確，不拖延，不推諉，急診病人應立即檢查，以免延誤診斷治療。5了解臨床科室及病人反映。延誤檢查每次扣2分，造成嚴重后果按事故處理，報告不準確或嚴重失誤每例扣4分。七、報告單書寫符合規(guī)范，敘述表達清楚。圖(影)描述與診斷結論符合，能準確回答臨床提出的問題。大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間24小時。急診報告時間30分鐘，平診12小時。10抽查及了解臨床科室。報告單書寫不正規(guī)扣02分，字跡不清、涂改2處以內扣02分，超過2處要重抄，否則扣1分，圖(影)描述與診斷不符合扣3分，不能準確回答臨床提出的問題扣1分。不按時發(fā)報告一次扣2分。八、MR、CT檢查陽性率70，大型光機檢查陽性率60。5每月抽查。每降低5%扣1分（不足5%按5%計算）九、配合臨床開展新技術、新業(yè)務，積極主動提供可靠的診斷依據。3了解臨床科室。不主動配合扣0.5分。十、每月召開一次質量分析會，找出薄弱環(huán)節(jié)，對反饋意見有改進措施，有記錄及效果評價，及時上報醫(yī)務科。查看科室記錄無總結分析不得分，不及時上報扣1分。醫(yī)療安全10分十一、1有健全的醫(yī)療安全措施、制度2醫(yī)療缺陷、差錯有登記、有處理意見及整改措施3發(fā)生嚴重差錯、事故、糾紛及時上報10查看各科室質控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務科登記。投訴經查實每次扣1-5分，隱患每次扣1分，一般差錯每次扣1分，嚴重差錯每次扣5分，未及時報告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分，并按醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行規(guī)章制度20分十二、認真執(zhí)行科主任負責制，每周召開一次科務會，定期布置檢查工作，認真記錄科室日志。2查看科室日志和科務會記錄。不按時召開科務會，每次扣0.5分，無科室日志扣2分。十三、X光片保管完善，借閱制度健全，無丟失。2查看制度和借閱登記本。保管不善，有丟失，每份扣1分。十四、有報告單保管制度及責任人，報告單保存良好無損失，執(zhí)行簽收登記制度。報告單發(fā)送準確。3了解臨床科室。送錯一次扣0.5分。十五、各級人員分工明確，密切協作，有健全的X光片質量評比和集體閱片制度，對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。 9不定期抽查。一項制度不落實扣1分。十六、對設備有維修登記制度，機器有專人保管，經常維修、保養(yǎng)，減少故障率，發(fā)生故障及時維修。有設備操作規(guī)程及保養(yǎng)、檢修合格記錄。儀器使用率達80以上。4對每次故障進行調查了解，查看保養(yǎng)、檢修記錄。不及時排除故障，每次扣1分，因操作使用不當導致的故障每次扣2分，無保養(yǎng)、檢修記錄扣1分。達不到使用率扣05分。十七、嚴格執(zhí)行崗位責任制，做好值班人員安排，堅守崗位，忠于職守。2查看排班表，不定期抽查在崗情況。擅離職守每人次扣0.5分，門診病人未檢查完不下班，否則發(fā)現一次扣1分。十八、外出進修、學習、開會等，走前到醫(yī)務科登記1不登記者發(fā)現一次扣1分繼續(xù)教育10分十九、“三基訓練“合格率100，各科對基礎理論、技術操作進行培訓，常抓不懈。5不定期對全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進行理論及技術操作抽查考試抽查考核不合格，每人次扣0.5分。二十、科室有繼續(xù)教育計劃，每周1次業(yè)務學習，按時參加醫(yī)院學術講座。5醫(yī)務科檢查繼續(xù)教育計劃，按上報時間抽查業(yè)務學習。無繼續(xù)教育計劃扣1分，科室業(yè)務學習沒缺一次扣1分，無故不參加醫(yī)院學術講座每人次扣0.5分滿意度5分二十一、熱誠待患，服務周到，臨床科室及病人滿意度調查優(yōu)良率90。5不定期開展?jié)M意度調查。滿意度優(yōu)良率90%，每降低5扣1分。帶教質量5分二十二、嚴格執(zhí)行教學的有關規(guī)章制度，認真管理好本科室的實習學生。5醫(yī)務科不定期抽查嚴格考勤，發(fā)現遲到、早退一次扣所在科室0.1分，曠工未及時上報一天扣1分，違反一項規(guī)章制度酌扣0.51分總 得 分 情 況100（新）質量管理與持續(xù)改進考評標準考核時間： 年 月 日被考核科室：影像中心 負責考核單位：醫(yī)務科醫(yī)療質量50