醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(完整版).doc

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制10填 表 說 明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。 2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。 5、表內(nèi)的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。 6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 7、執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。 8、學歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學歷。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)名稱、登記號、地址及郵政編碼11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名單二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性 別照片出生年月民 族學 歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日擬變更注冊事項 變更注冊理由 申請人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意 見負責人： 印 章 年 月 日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意 見負責人： 印 章 年 月 日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見 印 章負責人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意 見級別：類別：擬聘用科目： 印 章負責人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意 見級別：類別：擬聘用科目： 印 章負責人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意 見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號： 機構(gòu)地址及郵編： 級別： 類別： 聘用的科目： 印 章負責人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注附件1：身 體 檢 查 表 年 月 日編號姓 名性 別年 齡工作單位聯(lián)系電話過去健康情 況檢 查 項 目 心臟檢查:胸部檢查:身長: 公分檢查醫(yī)師簽名或蓋章體重: 公斤四肢脊柱:視力:左 右辨色力:耳:鼻:喉:血壓:胸透:肝功化驗:（乙肝七項）尿常規(guī):心電圖:其它說明負責醫(yī)師簽注意見并簽名蓋章健康檢查委員會（或小組）備 注說明：1、記錄符號：未檢查項目“”、正常：“V”輕微缺點可暫不矯治的“+”、應(yīng)矯治缺點的“艸”應(yīng)立即矯治的缺點“ ”，缺點不能用符號表示時應(yīng)用文字注明。2、檢查畢由負責醫(yī)師簽名或蓋章。附件2：醫(yī) 療 機 構(gòu) 聘 用 證 明姓 名性 別年 齡醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)、助理）：醫(yī)師類別（臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)）：醫(yī)師資格證書編碼：受聘專業(yè)（按醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)范圍填寫）：受聘時間：受聘期限：聘用單位意見：法人簽字： 單位公章： 年 月 日 注：本表一式二份，一份交注冊主管部門，一份留存聘用單位。附件3： 執(zhí) 業(yè) 地 點 變 更一、區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)地點變更（一）適用范圍擬變更至執(zhí)業(yè)機構(gòu)仍屬于原注冊機構(gòu)衛(wèi)生行政部門管轄的執(zhí)業(yè)地點變更。（二）提供要件1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一份；2、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件一份；3、申請人身份證明（如身份證等）原件、復(fù)印件一份；4、衛(wèi)生行政部門指定醫(yī)療機構(gòu)出具的申請人6個月內(nèi)的健康體檢表（附化驗單）；5、擬變更至醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)的聘用證明原件一份；6、擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及診療科目明細復(fù)印件一份；7、衛(wèi)生部統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫內(nèi)數(shù)據(jù)變更操作證明（指定沈陽市醫(yī)學會出具）。二、區(qū)域內(nèi)至區(qū)域外執(zhí)業(yè)地點變更（一）適用范圍擬變更至執(zhí)業(yè)機構(gòu)不屬沈陽市衛(wèi)生局登記注冊管轄范圍。（二）提供要件1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一份；2、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件；3、擬變更至醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)的擬聘用證明原件一份；4、變更數(shù)據(jù)盤（存儲在微機3.5寸軟驅(qū)存儲盤一張上）及統(tǒng)一制式微機打印變更通知單一份（指定沈陽市醫(yī)學會出具）；5、申請人（及代辦人）身份證明（如身份證等）原件。三、區(qū)域外至區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)地點變更（一）適用范圍擬變更至機構(gòu)屬沈陽市衛(wèi)生局管轄；原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書不是沈陽市衛(wèi)生局發(fā)放。（二）提供要件1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一份（填寫齊全）；2、變更數(shù)據(jù)（存儲在微機3.5寸軟驅(qū)存儲盤一張上）及微機統(tǒng)一制式打印變更通知單一份；3、原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件或復(fù)印件一份；4、醫(yī)師資格證書原件及復(fù)印件一份；5、沈陽市衛(wèi)生局指定醫(yī)療機構(gòu)出具的申請人6個月內(nèi)的健康體檢表（附化驗單）；6、擬變更至醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)的聘用證明原件一份；7、擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及診療科目明細復(fù)印件一份；8、衛(wèi)生部統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫內(nèi)數(shù)據(jù)變更操作證明（指定沈陽市醫(yī)學會出具）。9、申請人（及代辦人）身份證明（如身份證等）原件、復(fù)印件一份；四、軍隊離、退休人員變更注冊（一）適用范圍經(jīng)軍隊醫(yī)師原注冊機構(gòu)上級主管部門及、擬變更至機構(gòu)屬沈陽市衛(wèi)生局管轄；原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書不是沈陽市衛(wèi)生局發(fā)放。（二）提供要件1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一份；2、大軍區(qū)級（如八大軍區(qū)）主管部門開具的統(tǒng)一制式的變更注冊介紹信，且項目填寫清楚明確。3、軍隊醫(yī)師資格證書原件、復(fù)印件一份；4、已標明作廢的軍隊醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件一份；5、申請人身份證明（如身份證等）原件、復(fù)印件一份；6、衛(wèi)