從經(jīng)濟學(xué)角度解析我國醫(yī)療衛(wèi)生改革之現(xiàn)狀系列之一.doc

績效管理是醫(yī)院改革的抓手首先，當(dāng)前醫(yī)改是在一個大的框架下，解決一些制度安排“從無到有”的問題。這一步我們很快會看到成效和進展。第二步要解決“從有到更好”的問題，最主要的是怎樣在現(xiàn)有資源配置下提高效率、提高管理和服務(wù)的水平。這將是我們馬上面臨的重要問題，就是任何一個單位都少不了進行績效的管理。衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)生產(chǎn)的是服務(wù)產(chǎn)品，多是無形的，如果沒有很好的績效管理，再多的投入也很難產(chǎn)生相應(yīng)的好效果。很多地方包括一些政策條文，往往只提到績效工資而忽視了績效管理。對于績效工資，大家更容易理解為漲工資，這又回到了計劃經(jīng)濟體制下所謂的工資指標、工資額度、怎么分配工資的問題?？冃ЧべY大家看中的是“工資”，績效管理強調(diào)的卻是“管理”。公立醫(yī)院提供公益性服務(wù)，要想讓大家去做，就要改變大家習(xí)以為常的很多東西，包括流程、程序、機制以及醫(yī)生的行為等。實現(xiàn)這種轉(zhuǎn)化，簡單的靠幾個零碎的規(guī)章制度是難以做到的，這需要有一個抓手，而績效管理是最直接、最科學(xué)的辦法。此外，從發(fā)展的角度來看，績效管理對醫(yī)院也有著重要的意義。醫(yī)院最重要的就是提供醫(yī)療服務(wù)，和病人打交道，這種救死扶傷的事有很高的風(fēng)險性，沒有很好的管理想做大做強是很難的。所以，不管是從改革的角度，還是發(fā)展的角度去看，現(xiàn)在的醫(yī)療機構(gòu)特別是公立醫(yī)院應(yīng)該真正的去研究去實施績效管理。在做績效管理的時候要把薪酬放在核心位置。我們提倡白衣天使要奉獻，這沒錯，但還要有激勵他們的制度保障，不能長期讓老實人吃虧。如果經(jīng)常加班加點，難事苦事都做了，大膽的探索嘗試了，但最終在績效上、在報酬上沒得到應(yīng)有體現(xiàn)，對改革的積極性就是一種挫傷。如果想要醫(yī)生有很好的服務(wù)態(tài)度踏踏實實地做好本職工作，就要給他一個基本的保障，給他一個科學(xué)合理的衡量，那就是科學(xué)的薪酬管理。如果賺錢的事大家都愿意干，擔(dān)風(fēng)險的事大家都不愿意干，大家就會比誰能用貴的藥，誰能用貴的檢查，誰膽子大誰收入就高，誰按規(guī)范走往往吃虧。那結(jié)果肯定是看病越來越貴，公益性難以發(fā)揮。只有科學(xué)的薪酬制度才能能起到很好的激勵和約束作用。應(yīng)體現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益并重績效管理最初是在國外的企業(yè)里實施，隨著我國改革開放的逐步引入，你會看到所有的經(jīng)典理論，所有的成功案例，包括很多很多模式，我們都是參照國外企業(yè)的。國外的企業(yè)它是一個市場當(dāng)中的主體，是在一個開放競爭的環(huán)境中生長的，對它們而言這些做法效果很好。但是作為企業(yè)，雖然應(yīng)該有一定的社會責(zé)任，但它是要營利的，是以利益最大化為目標的。不管是在理論上還是實踐上我們都自覺不自覺地受到了企業(yè)管理的影響，所以在以往的公立醫(yī)院績效管理當(dāng)中，很多是以經(jīng)濟效益為中心的，但這和我們公立醫(yī)院的使命、定位是有沖突的。這種以經(jīng)濟利益為導(dǎo)向的模式已經(jīng)影響到醫(yī)院、科室乃至醫(yī)生的行為，使他們逐步地向錢看。我們認為，公立醫(yī)院要發(fā)展，前提是要履行好自己的使命，給社會提供必要的公益性服務(wù)。政府盡力盡責(zé)地給你提供支持，你就要最經(jīng)濟、最實用、最高效地給我們看好病。所以我們不能再沿用原來簡單的以經(jīng)濟效益為核心的那一套績效管理的模式了，而是要轉(zhuǎn)向一個能體現(xiàn)公益性服務(wù)、社會效益和經(jīng)濟效益并重的指標體系。這個指標體系的構(gòu)建，就是由簡單單純的經(jīng)濟效益為主轉(zhuǎn)為社會效益、經(jīng)濟效益并重，在提供公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)時，不是簡單地考慮供方，同時也考慮需方，也就是說不僅考慮醫(yī)院的發(fā)展、醫(yī)生的報酬，還要考慮患者怎么樣 在這里得到最大的服務(wù)、最低的成本、最好的感受。最好的服務(wù)、最低的成本，大家都很容易理解。但是還有一個就是患者滿意。搞績效還用患者滿意嗎？答案是肯定的?；颊唧w驗是在很多發(fā)達國家很多醫(yī)院管理服務(wù)里面很重視的一個指標。就是說，你這一套管理方法靈不靈最終是要患者和消費者說了算。這三方面我們是必須要做好的。這樣的話我們的指標體系才能夠適應(yīng)國情，特別是適應(yīng)公立醫(yī)院改革發(fā)展的目標，也有助于緩解人們看病難、看病貴的問題，也使得我們能夠創(chuàng)新，與時俱進，能夠讓績效管理在中國衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)扎根、開花、結(jié)果。要切合公共衛(wèi)生機構(gòu)的特點上面衛(wèi)生主管部門強調(diào)績效，是指對醫(yī)院外在整體的評價，比方說你的投入產(chǎn)出多少，服務(wù)量有多大，這沒有深入到內(nèi)部；而基層內(nèi)部搞績效工資，更多的強調(diào)我去年掙多少今年掙多少。這個問題恰恰是最值得研究的，因為大家都是看到自己的這一段，并沒有從宏觀到微觀、供方和需方結(jié)合起來。而老百姓翹首期盼的是你改革、你增加投入了，究竟對我的服務(wù)提高多少。如果我們從國家宏觀的政策到微觀實施再到消費者，把這些環(huán)節(jié)聯(lián)系起來考慮，績效管理的重要性就完全顯現(xiàn)了，你就會看到確認公立醫(yī)院績效管理的新模式、新體系多么重要。國務(wù)院提出來在基層醫(yī)療機構(gòu)推行績效改革。基層醫(yī)療機構(gòu)是兩大類，一類是醫(yī)院，醫(yī)院要承擔(dān)這樣的使命、責(zé)任和工作；另一類是在城市社區(qū)、基礎(chǔ)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和一些公共衛(wèi)生機構(gòu)，包括婦幼保健醫(yī)院、兒童醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、疾控中心等。這些機構(gòu)一方面隨著國家投入的增加要進行績效的管理，另一方面他們提供的公共服務(wù)更加具有社會效益的特征。因為公共衛(wèi)生提供的是公共服務(wù)，沒有辦法來很精確地量化指標，沒有辦法核算經(jīng)濟效益。比如我預(yù)防做得好，使公眾發(fā)病率降低，但很難說“發(fā)病率降低”值多少錢？怎么估量？人們健康水平的改善不可能像做外科手術(shù)一樣，一下子藥到病除了。公共衛(wèi)生服務(wù)做得好的，需要一個周期，需要幾年甚至幾十年的時間，這有很多例證。因此，我們強化績效管理時，知道這種工作的特點。用這種新的績效管理的概念去工作，績效管理和工作的內(nèi)容、期待的目標就相吻合了。否則，如果還是用經(jīng)濟績效來考核，他們就沒辦法做中長期考慮，沒辦法把重點放在社會效益、患者體驗上，而只能做一些急功近利的、應(yīng)景的事情，就會影響到公共衛(wèi)生作用的發(fā)揮。所以說這種管理對衛(wèi)生醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展，對真正落實醫(yī)改政策具有基礎(chǔ)性和關(guān)鍵性的地位?，F(xiàn) 在上面出臺了一攬子的改革計劃，但上面千條線下面一根針，最終這些政策都要到基層的醫(yī)療機構(gòu)去實施。究竟是有選擇地做，還是不折不扣地做？怎么激勵他們?nèi)プ?？如何讓從管理層到醫(yī)生護士各個部門都愿意去落實這些改革政策？關(guān)鍵就在于我們基層的績效管理怎么做。驅(qū)動型公立醫(yī)院績效管理模式可以說，任何組織都有生命周期，并且在不同的階段表現(xiàn)出不同的特征。據(jù)此可以分出兩類來，一類組織是正處在穩(wěn)定發(fā)展時期，內(nèi)、外部環(huán)境相對穩(wěn)定，其任務(wù)就是在現(xiàn)在的條件下穩(wěn)定發(fā)展，提高效率，不需要大的調(diào)整；另一類組織，是處在變革期，不僅要解決發(fā)展問題，還要突破瓶頸去調(diào)整，適應(yīng)新的環(huán)境。機會成本在經(jīng)濟學(xué)上是一種非常特別的既虛既實的一種成本。它是指1筆投資在專注于某一方面后所失去的在另外其它方面的投資獲利機會。薩繆爾森在其經(jīng)濟學(xué)中曾用熱狗公司的事例來說明機會成本的概念。熱狗公司所有者每周投入60小時，但不領(lǐng)取工資。到年未結(jié)算時公司獲得了22000美元的可觀利潤。但是如果這些所有者能夠找到另外其它收入更高的工作，使他們所獲年收達45000美元。那么這些人所從事的熱狗工作就會產(chǎn)生一種機會成本，它表明因他們從事了熱狗工作而不得不失去的其它獲利更大的機會。對于此事，經(jīng)濟學(xué)家這樣理解：如果用他們的實際盈利22000美元減去他們失去的45000美元的機會收益，那他們實際上是虧損的，虧損額是450002200023000美元。雖然實際上他們是盈利了。那么如何理解上述這種現(xiàn)象呢？我們設(shè)想他們（以自己的勞動）投入熱狗工作P所得的收益仍然是22000美元，而（以相同的勞動）投入某種工作Q所得的收益也是45000美元。那么按照人們所理解的機會成本概念，他們投入工作P的機會成本是工作Q的收益即45000美元，同樣，投入工作Q的機會成本是工作P的收益即22000美元。工作P、Q之收益互為對方的機會成本。但是實際上，由于任何一個單位的投資（無論是勞動投資還是資金投資）都具有專注性，因此不能設(shè)想投資獲得二注收入（所謂“二注”即是指同時分為2個或多個方面的注入，如1個單位投資額分為2個注入方面，這是不可能的。1個單位的投資額只能在同一時間專注于某個行業(yè)的某一點上，這即是“投資專注”性）。通俗地說，1筆投資不能同時被假設(shè)為獲得2筆（或2筆以上）投資的收益。所以在計算機會成本時我們不能用1筆投資的二注收入來疊加，也不能用它的二注成本耗費來疊加。比如我們不能算他們在從事熱狗工作的過程中又再想同時獲得工作Q的收益，以致如果不能獲得這個收益就認為產(chǎn)生了機會成本。如果他們真能獲得這樣的二注收益，那么他們應(yīng)該獲得2200045000美元的二注收入，而不單止22000或45000美元。但以上人們通常所認為的“工作P、Q之收益互為對方的機會成本”似乎具有這種投資與收益的二注性，因為它想在獲得當(dāng)前的工作P之收益的同時，又想要獲得工作Q的收益，當(dāng)不能獲得工作Q的收益時，就被認為是虧損的。特別是當(dāng)已經(jīng)獲得較高收益的同時還想得到較低收益的情況。比如當(dāng)從事工作Q已經(jīng)獲得比工作P更多的收益時，還想到失去了工作P的更少收益，這樣的話，所理解的機會成本就不對了。實際上機會成本應(yīng)該是這樣：工作P對于工作Q來說具有機會成本，但工作Q對于工作P來說就已經(jīng)沒有機會成本了，因為工作P的收益比工作Q小。因此所謂機會成本實際上只是“相對機會成本”而沒有絕對機會成本。當(dāng)一個人正在從事的工作收益比較低時，相對于你所能從事的更高收益的工作來說，就產(chǎn)生了機會成本。比如一個人能夠做經(jīng)理和教師，而經(jīng)理工作的收入顯然要比教師的收入大，因此當(dāng)你從事教師工作時，相對于經(jīng)理工作來說你就存在著一個機會成本的問題，但是我們不能反過來，說從事經(jīng)理工作會使你失去教師工作的更低收入，從而產(chǎn)生一個機會成本。收入大的工作相對于收入小的工作來說，是沒有機會成本的，因為你已經(jīng)找到了一個更好的機會使你更好的收入。在此所謂“機會”實際上就是尋求更大利益的機會，既然獲得了更大利益，那么因失去機會所導(dǎo)致的利益喪失也就相對沒有了。那么，由于從事工作P比從事工作Q所獲得的收入較小而產(chǎn)生了機會成本，其機會成本量是工作Q的收入減去工作P的收入，即450002200023000美元。他們因此虧損了23000美元。如果他們的工作P的收入漸漸提高，從22000達到40000，則他們所失去的機會成本只是45000400005000美元。如果他們的工作P的收入再提高到與工作Q相等的45000，則他們的工作P與工作Q對比就只有等于零的機會成本了，即45000450000。如果工作P的收入再提高到比如50000，則他們從事工作P的機會成本相對于工作Q來說就是45000500005000美元，機會成本為負數(shù)。機會成本為負數(shù)表明什么呢？表明他們工作P相對于工作Q來說已經(jīng)非但沒有機會成本，而是還大大“抵值”呢！由于成本作為一種代價耗費是總是趨向于最小化的，因此從事一項工作，它的機會成本越小越好，它的最小值自然要包括0值以下的負數(shù)。從經(jīng)濟學(xué)角度解析我國醫(yī)療衛(wèi)生改革之現(xiàn)狀系列之一藥品虛高定價的動力公立醫(yī)院不是純公共產(chǎn)品，是準公共產(chǎn)品，從某種意義上還帶有私人產(chǎn)品的性質(zhì)。醫(yī)院提供服務(wù)，病人購買服務(wù)。醫(yī)院具有經(jīng)營性質(zhì)，在市場結(jié)構(gòu)框架下，具有供需雙方兩個要素。因此，分析醫(yī)院的經(jīng)營活動，市場規(guī)律是有效的，從經(jīng)濟學(xué)角度分析醫(yī)療活動的現(xiàn)象是有意義的，對于目前醫(yī)療衛(wèi)生改革也是具有重要的參考意義。 藥品虛高定價的根本動力藥品是有千方百計虛高定價的動力的，其手段就有包括改變產(chǎn)品名稱、劑型、包裝等等方式來提高具有同樣療效藥品的價格。在前幾年我國出現(xiàn)的“新藥特藥審批”的尋租現(xiàn)象，充分證明藥品生產(chǎn)企業(yè)對提高藥品定價的強烈愿望。根據(jù)西方經(jīng)濟學(xué)定價原理，生產(chǎn)企業(yè)是具有提高產(chǎn)品價格的愿望，但是不敢虛高定價，因為定價上升，需求下降，造成銷售量下滑，利潤降低，企業(yè)虧損。我國藥品的虛高定價現(xiàn)象，體制不完善是一方面原因，另一方面原因就是市場規(guī)律沒有發(fā)揮其應(yīng)該具有的作用，導(dǎo)致市場失靈。原因分析如下：藥品生產(chǎn)企業(yè)主要有兩種銷售渠道，一是零售藥店，二是醫(yī)院。零售藥店是市場規(guī)律可以充分發(fā)揮作用的地方，我們也可以看到藥店經(jīng)營的競爭所帶來的效果，比如說服務(wù)態(tài)度好，不管你要什么方面的藥，都耐心講解；自覺服務(wù)意識強，如自覺增加夜間售藥；平價藥店林立，藥店競相打出廣告說自己經(jīng)營的藥品便宜。但是藥品的使用，對于消費者來說，由于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識復(fù)雜，具有信息不對稱的特點，消費者并不能獲得完全的信息購買性價比最高的藥品。很多消費者仍然具有“一分錢一分貨”“越貴越好”的消費觀念，這并不適應(yīng)于對癥下藥的醫(yī)學(xué)用藥規(guī)律。由于藥品生產(chǎn)在我國已經(jīng)實現(xiàn)完全市場化，因此追求利潤是必然的要求，在供需雙方存在著信息不對稱的情況下，誘導(dǎo)需求就是順其自然的情況。醫(yī)院是藥品銷售的主要渠道。藥品生產(chǎn)企業(yè)的市場化經(jīng)營和醫(yī)院的半計劃半市場化經(jīng)營是藥品虛高定價的根本動力。目前，我國的藥品生產(chǎn)企業(yè)已經(jīng)基本實現(xiàn)自主經(jīng)營、自負盈虧、獨立核算，企業(yè)與企業(yè)之間也基本實現(xiàn)充分競爭，因此藥品生產(chǎn)廠商的競爭激烈程度是很強的。醫(yī)院目前的情況是計劃下的管理機制和市場化的經(jīng)營模式相結(jié)合的經(jīng)營實體。這也就是說，醫(yī)院具有雙重特性，一是計劃特性，二是市場特性。首先分析醫(yī)院的計劃特性：醫(yī)院屬于差額撥款性事業(yè)單位，衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院的人、財、物的管理是以計劃模式進行的。在我國的經(jīng)濟體制改革中，行政干預(yù)經(jīng)營實體的弊端有很多案例可循，諸如資源無效配置、所有者缺位、追求個人利益、注重短期效益等等。再次分析醫(yī)院的市場特性：醫(yī)院的再投入資金、員工工資及福利待遇大部分要依靠醫(yī)院的經(jīng)營收入來獲得。醫(yī)院只有取得高額的利潤才能解決醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施，改善就醫(yī)環(huán)境（也可以說工作環(huán)境），獲得較高的工資及福利，從這個意義上說醫(yī)院是市場主體所具備的典型特征。醫(yī)院的雙重特性都為藥品虛高定價提供了制度空間。計劃的特性使藥品生產(chǎn)廠商對其進行公關(guān)，提供尋租機會，通過給予權(quán)力資源小部分的個人利益來換取企業(yè)的利益。比如說藥品生產(chǎn)商或者器械生產(chǎn)商給予醫(yī)院相關(guān)管理部門人員的回扣及好處，從而使自己的產(chǎn)品進到醫(yī)院中去。市場的特性使醫(yī)院有動力追求利潤最大化，通過進一些虛高定價的藥品，換取高額的利潤空間，使單位消費者產(chǎn)生的利潤較大。由于醫(yī)患之間信息的不對稱和醫(yī)療服務(wù)的相對壟斷性使得藥品虛高定價行為具有了相當(dāng)強的可行性。這也是藥品虛高定價屢禁不止的根本原因，雖然前幾年推行藥品集中采購制，但機構(gòu)性質(zhì)基本相同，根本動力仍然沒有消失。藥品虛高定價是我國醫(yī)改所面臨的難題，是醫(yī)藥費用快速增長的源動力。那么是不是所有商品都有虛高定價的動力呢？這顯然是不可能的，我們可以看到壟斷式的高額定價，這是由于資源壟斷造成的。雖然這兩者都是將商品價格定在了商品價值之上，但還是有本質(zhì)的區(qū)別。壟斷高額定價，市場結(jié)構(gòu)具有壟斷特征，壟斷利潤不是惠及某一部分團體或者個人，而是企業(yè)本身。藥品虛高定價，市場結(jié)構(gòu)具有競爭特征，以虛高定價的方式通過公關(guān)也就是“尋租”行為獲取銷售利潤的利益要大于競爭方式獲取銷售利潤的利益，進而采取虛高定價手段促使銷售，企業(yè)利益的獲得是在滿足部分團隊和個人的基礎(chǔ)上獲得利潤的。藥品企業(yè)的市場化競爭格局已經(jīng)形成，而且市場配置資源的有效性也得到了充分的發(fā)揮。從藥品虛高定價的動力性分析，單純地消除醫(yī)院的計劃性特征或者單純地消除醫(yī)院的市場性特征都不一定是解決問題的好方法，需要避免一種傾向掩蓋了另一種傾向。當(dāng)梅花的幽香隨冬天的到來而傳出，那么半空中漂泊的雪花，也會依偎這香氣，隨之飄舞。當(dāng)萬物凋零，充斥于世界的凄涼席卷而來時，在一個角落里梅花卻悄然盛放了，它似乎在告訴世人，它只是缺少一個盛放的機會。春意回卷大地，生命再次降臨與世界的每一角落，清涼的春雨中，流淌著無限的詩意，昨夜的桃花，已經(jīng)在枝頭上開出粉紅的花蕊了吧，四角的花瓣，透出淡淡的清香，讓人流連忘返，因為這樣，所以沒有人會去在意路邊的小草，也在春天中嬌嫩欲滴。這個世界上，并不是說你準備好了，你就能得到，就像小草一樣，無論它怎么改變，都不會得到注意，但就不努力了嗎?不，努力是在為自己被發(fā)現(xiàn)做準備，并不是說就一定會被發(fā)現(xiàn)，所以無論你是普通還是不普通，都一定要努力，因為問心無愧的芬芳，總有一天，你會發(fā)現(xiàn)其實自己也是美麗的。朝著夕陽看去，大片的火燒云朝著夕陽落盡，幻化成無垠的星空，在天空中閃耀，世界上從來不缺乏美麗，如果你不比別人努力，那么機會也不可能會降臨到你的頭上，一次又一次的，向著自己期