護(hù)理日常工作流程.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除護(hù)理日常工作流程第一部分 日常工作流程 一、入院接待患者入院到病區(qū)，護(hù)士站起熱情迎接 如暫時(shí)無(wú)床位，則安排患者坐好，遞上一杯熱水，并做好解釋工作；有床位，則直接帶患者到病床 通知主管醫(yī)生接診為患者測(cè)生命體征，登記出生日期、電話號(hào)碼向患者進(jìn)行入院介紹：環(huán)境、設(shè)施、制度、主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、主管護(hù)士。教會(huì)患者使用呼叫儀、床欄、熱水開(kāi)關(guān)及開(kāi)關(guān)電視、空調(diào)等，交代防火、防盜，防跌仆等注意事項(xiàng)通知配餐員為患者訂餐，介紹護(hù)工服務(wù)范圍注意事項(xiàng)：1、若患者是空腹入院應(yīng)立即通知主管醫(yī)生、主管護(hù)士查患者后根據(jù)病情開(kāi)出相關(guān)的檢查單，護(hù)士查對(duì)無(wú)誤后，為患者抽血，同時(shí)告知患者還要做的檢查項(xiàng)目、時(shí)間和注意事項(xiàng)，并介紹負(fù)責(zé)送檢的人員，發(fā)連心卡。2、告知患者如用餐有特殊需求，通知護(hù)士。3、向患者和家屬?gòu)?qiáng)調(diào)物品保管、防火、防盜、防跌仆、請(qǐng)假等制度，發(fā)放床頭柜鑰匙。4、若急、危、重癥患者入院，護(hù)士應(yīng)迅速通知醫(yī)生，前去檢查患者，同時(shí)為患者吸氧、開(kāi)通靜脈通道等，并準(zhǔn)備相應(yīng)的搶救用物。5、矚患者更換患者衣服，檢查開(kāi)水壺有無(wú)新開(kāi)水。二、安排檢查每天下午由主管護(hù)士或電腦班護(hù)士將第二天需要檢查患者的檢查單統(tǒng)一歸納，并將它們轉(zhuǎn)抄到護(hù)士交班本上，同時(shí)在黑板上顯示檢查前一天下午由主管護(hù)士通知患者檢查的時(shí)間與注意事項(xiàng)，并將檢查“溫馨提示卡”放在床頭柜上，以提醒患者。檢查當(dāng)天早上由下夜護(hù)士和主管護(hù)士再一次交代患者一些相關(guān)的注意事項(xiàng)檢查當(dāng)天下夜護(hù)士或主班護(hù)士先評(píng)估患者病情，分別安排護(hù)士或護(hù)工送患者外出檢查。當(dāng)患者病情較重，則需安排醫(yī)生護(hù)士帶齊急救物品護(hù)送患者檢查注意事項(xiàng)：1、病情危重者，原則上不安排外出檢查，并報(bào)告醫(yī)生，如確需檢查者，必須由醫(yī)生護(hù)士專(zhuān)人陪同。2、準(zhǔn)時(shí)送患者檢查，告知護(hù)工和患者不可提前或推遲，以免造成患者誤解和影響功能科工作。3、護(hù)士提前做好患者相關(guān)檢查前的準(zhǔn)備工作，如清潔灌腸、口服給藥等。根據(jù)病情備輪椅或車(chē)床、氧氣袋、急救箱（急救藥物一定要備齊） 三、送檢查送檢前應(yīng)評(píng)估患者配合的程度，如上腹B超患者是否空腸；膀胱B超、婦科B超是否充盈膀胱；腹平片、鋇灌腸、腸鏡是否排空大便或成水樣便等。若患者檢查準(zhǔn)備不充分，要及時(shí)與醫(yī)生和檢查科室聯(lián)系，視情況推遲或取消檢查，若取消者另行預(yù)約輕患者由護(hù)工陪同前往檢查科室，主管護(hù)士向患者及護(hù)工交代注意事項(xiàng)，檢查途中一旦有不舒服的癥狀，馬上回病房休息對(duì)于病情叫重的患者，應(yīng)由醫(yī)生和護(hù)士陪同前往檢查，并且攜帶急救箱、氧氣袋、建立靜脈通道，在送檢查途中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，一旦患者病情變化應(yīng)立即就地?fù)尵取１匾獣r(shí)須功能科行床邊檢查使用輪椅的患者應(yīng)交代患者盡量向后坐，背靠輪椅，并且系好安全帶，以防患者跌倒，使用車(chē)床的患者綁好安全帶，防止送檢查過(guò)程中患者跌落，在運(yùn)行過(guò)程中，患者頭在前，注意上坡時(shí)頭在前，下坡時(shí)頭在后。冬天時(shí)交代患者讀穿衣服，并用棉被或毛毯保暖，防止受涼送檢途中護(hù)士或護(hù)工應(yīng)經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者的自覺(jué)癥狀，及時(shí)了解患者的感受檢查完后及時(shí)送患者回病房，安頓好患者，整理床單位，所用物品歸還原位注意事項(xiàng)：1、交代護(hù)工不可私自帶患者外出檢查，必須由主管護(hù)士安排。2、同一時(shí)間有屬個(gè)患者需要檢查，可安排多一個(gè)護(hù)工送患者檢查。3、所需檢查時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)向患者交代相關(guān)的注意事項(xiàng)。4、使用輪椅、車(chē)床運(yùn)送患者時(shí)，不可離開(kāi)患者，等候電梯或檢查時(shí)要上鎖。5=檢查結(jié)果要及時(shí)取回。6、準(zhǔn)時(shí)送患者檢查，不可提前或推遲，以免造成患者誤解和影響功能科工作。四、車(chē)床運(yùn)送患者平車(chē)（有上下活動(dòng)的護(hù)欄、上升、下降的搖手）上置有大單和中單包好的墊子、枕頭、蓋被、鹽水架、吸氧患者備氧氣袋、玻璃接頭檢查平車(chē)性能，保證安全移床邊桌椅，推平車(chē)與床平行緊靠床邊，移開(kāi)蓋被，有補(bǔ)液患者鹽水架要放在病床的對(duì)側(cè)（位置視穿刺部位定）搬運(yùn)者固定車(chē)床，根據(jù)病情協(xié)助患者正確體位過(guò)床（可用挪動(dòng)法、中單搬運(yùn)法、單人搬運(yùn)法、多人搬運(yùn)法、四人搬運(yùn)法），使患者躺臥在平車(chē)中間，交待患者雙上肢交叉于自己胸前，上好活動(dòng)的護(hù)欄保暖，系好安全帶整理床單元，鋪暫空床運(yùn)送患者注意事項(xiàng)：1、搬運(yùn)時(shí)注意患者的安全及舒適，動(dòng)作要輕穩(wěn)，不可觸及患處，并注意觀察病情，對(duì)神志不清或煩躁的患者，須有護(hù)士在車(chē)旁守護(hù)，以免發(fā)生意外。2、多人搬運(yùn)時(shí)，動(dòng)作應(yīng)一致，尤其是脊柱損傷的患者必須同步用力抬起，使脊柱保持一直線。搬運(yùn)骨折患者時(shí)，應(yīng)先固定好骨折部位。3、平地推行時(shí)，患者的頭部應(yīng)近推行者一端，便于觀察病情，推行速度不能過(guò)快，上下坡時(shí)患者頭部應(yīng)在高處一端，以免引起不適4、如有輸液者，須護(hù)士陪同，注意固定穿刺部位及補(bǔ)液速度，防止回血或針頭脫出。5、推車(chē)進(jìn)門(mén)時(shí)，想將門(mén)打開(kāi)，不可以用車(chē)撞門(mén)或墻，以免振動(dòng)患者或損壞建筑物。 6、如送檢過(guò)程中，患者病情變化，需急救應(yīng)就近處理，并盡快電話通知科室（如在一樓二樓應(yīng)立即送急診室急救，不要因等梯而延誤搶救時(shí)機(jī)）。 五、輪椅運(yùn)送患者備輪椅、吸氧患者備氧氣袋、玻璃接頭、按季節(jié)備棉外衣、別針、大毛巾、床單被套、帽子、圍巾等協(xié)助患者坐起，穿衣、穿鞋、下地置輪椅椅背與床尾平齊，面向床頭，翻器腳踏板，鎖好車(chē)閘檢查輪椅性能，以保安全固定輪椅，協(xié)助患者坐在輪椅上，并系好安全帶。協(xié)助患者放好雙腳在腳踏板上囑患者手扶輪椅扶手，盡量靠后坐穩(wěn)，不要向前傾，注意保暖打開(kāi)車(chē)閘，運(yùn)送患者注意事項(xiàng)：1、 冬季注意保暖，尤其是雙下肢蓋被保暖。2、 推輪椅下斜坡時(shí)，速度要慢，送檢者以退行的方式，以保證患者在高處，患者的頭及背應(yīng)向后靠并抓緊扶手，以免發(fā)生意外。3、 隨時(shí)觀察患者面色、有無(wú)疲勞及頭暈不適等。4、 如送檢過(guò)程中，患者病情變化，需急救應(yīng)就近處理，并盡快電話通知科室（如在一樓二樓應(yīng)立即送急診室急救，不要因等梯而延誤搶救時(shí)機(jī)）。六、晨會(huì)交班的內(nèi)容和順序護(hù)士整裝列隊(duì)，護(hù)長(zhǎng)檢查護(hù)士著裝先交病人總數(shù)、出院人數(shù)、新收總?cè)藬?shù)逐一交代待收病人的病情新入院病人：床號(hào)、姓名、性別、年齡，因而入院，入院時(shí)情況，既往相關(guān)病史，入院后特殊處理和病情狀況，夜間睡眠情況原有病人變化情況：原由病人床號(hào)、診斷、處理經(jīng)過(guò)、現(xiàn)在病情狀況夜間如有異常行為表現(xiàn)或特殊要求的病人應(yīng)提醒大家注意交班完畢，請(qǐng)值班醫(yī)生補(bǔ)充注意事項(xiàng)：1、先向大家問(wèn)好，如大家早上好，交班時(shí)聲音要響亮，儀表要端正。2、其中的診斷指西醫(yī)第一診斷。3、交班時(shí)應(yīng)注意有無(wú)修正診斷，不應(yīng)只看首次病程記錄。4、交班者應(yīng)熟悉患者的病情而不能光靠死記硬背或照本宣科。5、重點(diǎn)交代入院后患者的病情變化，以及病人的夜間睡眠情況。 七、床邊交班的內(nèi)容帶齊用物：抹手液、尺子、翻身防褥瘡本下夜護(hù)士和主管護(hù)士一起來(lái)到床邊，按交班順序：新收危重病人需翻身等其余病人，檢查患者數(shù)目是否齊全及患者去向。先交代病情抹手交代下班需要注意的事項(xiàng)神志、瞳孔、生命體征變化情況各種管道情況 夜間特殊情況、睡眠情況翻身查看皮膚，查完病人抹一次手把異常皮膚的真實(shí)情況登記在本，簽名八、晨間護(hù)理用物：治療車(chē)、護(hù)理藍(lán)、床單、被套、枕套、中單、患者衣褲、冷開(kāi)水、防褥瘡交班本、尺子、甘油酒精洗手液、衛(wèi)生袋、垃圾桶一問(wèn)：推車(chē)進(jìn)病房，向患者問(wèn)好，詢(xún)問(wèn)患者睡眠、病情、進(jìn)食、服藥情況，了解患者的需要，對(duì)當(dāng)天需要進(jìn)行空腹檢查和手術(shù)的患者，提醒其禁飲禁食，落實(shí)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作二查：1、清點(diǎn)患者數(shù)目，檢查患者皮膚、指甲、胡須、頭發(fā)、術(shù)口（或傷口）、引流、神志、情緒等 2、檢查病房設(shè)施是否完好有效；安全措施是否落實(shí)。剎緊床輪、桌輪，上好床攔三整理：1、協(xié)助臥床患者洗臉、漱口、翻身、拍背更換被服，給有需要者抹身 2、濕化瓶換水，整理床鋪、床旁桌、病房環(huán)境、衛(wèi)生間 3、關(guān)電視、清場(chǎng)，開(kāi)空調(diào)時(shí)關(guān)門(mén)窗晨間護(hù)理結(jié)束后整理用物注意事項(xiàng)：1、及時(shí)掌握病情變化，了解患者的需要，及時(shí)為患者解決問(wèn)題，建立良好的互換關(guān)系。2、保持患者皮膚、口腔、會(huì)陰清潔，無(wú)臭味。3、對(duì)于病情允許者，鼓勵(lì)其自行完成洗臉，漱口、梳頭等活動(dòng)，以促使患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳钭岳砘顒?dòng)，以利康復(fù)。4、保持床鋪平整、干潔，無(wú)濕、污，無(wú)多余的雜物。5、保持床旁桌干凈，用物擺放整齊，桌面留有適當(dāng)?shù)目臻g以利患者使用。水壺歸位放在安全座內(nèi)。6、每天更換氧氣濕化瓶?jī)?nèi)的冷開(kāi)水：不使用的氧氣表應(yīng)及時(shí)收起：霧化用的氧氣表濕花瓶?jī)?nèi)不裝水。7、地面無(wú)垃圾、雜務(wù)：盆、桶放衛(wèi)生間：便盆、尿壺放于床下的架子上。8、按患者的實(shí)際需要開(kāi)、關(guān)門(mén)、窗、燈、空調(diào)，應(yīng)注意節(jié)約用點(diǎn)。9、衛(wèi)生間保持清潔、無(wú)臭味、無(wú)積水。九、查房護(hù)理巡視病房，查對(duì)患者總數(shù)。 了解病情，查看神志、生命體征，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生查看輸液、輸血情況，是否通暢和固定妥當(dāng)，補(bǔ)液速度及順序是否符合要求，并記錄巡視時(shí)間檢查口腔、會(huì)陰及皮膚的清潔，有無(wú)皮膚受壓、潮紅或發(fā)生褥瘡等 檢查各種管道是否通暢，有無(wú)扭曲、受壓或脫落，觀察引流液的色、質(zhì)、量等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好記錄及交班檢查床單位是否整潔、平整無(wú)污漬，年老危重及術(shù)后患者視情況加床欄詢(xún)問(wèn)患者服藥、就餐情況，并予督促檢查護(hù)工和陪人是否在崗注意事項(xiàng)：1、重視患者主訴，注意病情變化（如生命體征、輸液、輸血的情況，各種管道、服藥情況，口腔、皮膚、會(huì)陰部清潔情況，毛發(fā)、指趾甲等）。2、如患者不配合翻身時(shí)，應(yīng)詳細(xì)做好解釋工作。3、如患者不在時(shí)，要馬上追蹤直至查明去向?yàn)橹?，必要時(shí)聯(lián)系家屬并報(bào)告護(hù)長(zhǎng)及總值班。4、護(hù)士單獨(dú)值班因查房離開(kāi)辦公室，要交代值班醫(yī)生或護(hù)工代為接聽(tīng)紅燈和電話。查房次數(shù)按級(jí)別護(hù)理要求。十、交接班規(guī)范交班者交班前整理好辦公室、治療室、病區(qū)，保持整潔。接班者提前15分鐘清點(diǎn)物品及器械 交班者交接患者總數(shù)，出院人數(shù)床號(hào)，新收病人情況，危重、手術(shù)、有病情變化的患者。特殊檢查或時(shí)間性治療（如靜滴、肌注、口服藥）接班者做好記錄 交接班雙方查看患者總數(shù)，危重及手術(shù)后患者床邊交班，檢查各種管道是否通暢，有無(wú)扭曲、受壓或脫落，觀察引流液的色、質(zhì)、量，檢查皮膚情況，如有異常及時(shí)登記在防褥瘡本上，并記錄在護(hù)理記錄單上，年老危重及術(shù)后患者加床欄接班者接班后檢查上一班工作落實(shí)情況注意事項(xiàng)：1、嚴(yán)格執(zhí)行“十不交接“制度。2、交班者應(yīng)為下一班做好準(zhǔn)備工作。3、交班內(nèi)容清楚，交班前檢查工作落實(shí)情況，治療及時(shí)間性治療（如肌注、靜推、口服藥及當(dāng)班醫(yī)囑）的完成情況。4、接班者接班時(shí)應(yīng)做好記錄，接班后如發(fā)現(xiàn)上一班工作有遺漏，要及時(shí)跟進(jìn)。5、交班者及接班者應(yīng)共同巡視病房，危重、手術(shù)及特殊患者應(yīng)床邊交班并檢查皮膚有無(wú)受壓潮紅，特別是骨突處。如有異常及時(shí)采取措施，并記錄在預(yù)防褥瘡本上及護(hù)理記錄單內(nèi)。 十一、便盆的使用清醒患者要做好解釋?zhuān)〉没颊吲浜?，讓患者平躺在床上（能做起者除外?墊好中單，操作者站于患者左或右側(cè)能配合者：囑其雙腿屈曲，抬高臀部作拱橋狀，不能配合者：協(xié)助患者雙腿屈曲，手托起患者腰部，將便盆放入臀下 便后用柔軟的衛(wèi)生紙幫患者抹凈或外陰沖洗后用衛(wèi)生紙抹干協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆注意事項(xiàng)：1、使用新便盆時(shí)，要先檢查（用手摸）便盆內(nèi)口邊緣，如果發(fā)現(xiàn)粗糙或便盆有裂縫不能給患者使用。2、放、取便盆時(shí)患者臀部抬高要有足夠的高度，不要強(qiáng)行放取，以免刮損患者皮膚。要清楚便盆的各個(gè)部分的作用，不能用手抓倒出口。3、若大小便污染了中單、衣服、被褥要及時(shí)更換。4、天氣寒冷時(shí)要注意患者的保暖。5、在送大小便傾倒的路程中，要用報(bào)紙遮蓋便盆，以免影響環(huán)境衛(wèi)生。6、傾倒大小便時(shí)，要將棉簽，開(kāi)塞露等物品分開(kāi)，放到黃色垃圾袋中，不能倒進(jìn)廁所以免堵塞。十二、氣圈的使用評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)屬于哪一類(lèi)：營(yíng)養(yǎng)良好、營(yíng)養(yǎng)中等個(gè)營(yíng)養(yǎng)不良 選擇氣圈，檢查氣圈有無(wú)漏氣、大小是否合適根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)選擇合適的充氣量（良好及中等的充5L、不良的充3L）。（充氣：可一般充氣或用氧氣充氣。如充氧氣，打開(kāi)氧流量表，連接氣圈，5L氣流量充氣1分鐘即為5L，3L氣流量充氣1分鐘即為3L） 套上專(zhuān)用的氣圈套，布帶朝下，氣門(mén)防于兩大腿之間墊于患者的骶尾部協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆注意事項(xiàng)：1、氣門(mén)放在雙大腿之間，避免受壓引起氣圈性壓瘡。2、充氣不可過(guò)滿(mǎn)或過(guò)少，根據(jù)患者的體型選擇。3、肥胖者不宜使用氣圈，因局部壓力重，用氣圈反而影響血液循環(huán)，易引起氣圈性壓瘡。十三、氣墊床的使用檢查氣墊床性能是否正常充氣，有否漏氣 協(xié)助患者翻身，鋪好氣墊床。氣墊床上鋪中單，然后在鋪大單連接充氣管，插電源打開(kāi)開(kāi)關(guān)進(jìn)行充氣。調(diào)節(jié)強(qiáng)度：先調(diào)至強(qiáng)檔，讓氣體迅速充滿(mǎn)，在根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)所需要維持的強(qiáng)勻速充氣 使用過(guò)程中觀察、檢查氣墊床充氣是否正常，患者皮膚受壓是否緩解或加重協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位使用完畢，氣墊床用消毒液抹洗，然后用床墊消毒機(jī)消毒30分鐘將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆注意事項(xiàng)：1、使用過(guò)程中要經(jīng)常檢查氣墊床充氣管是否有折疊，若不能正常充氣而沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)易發(fā)生氣墊床性壓瘡。2、二便失禁的患者最好在氣墊床上鋪中單在鋪大單，以防二便滲漏到氣墊床上難以清洗。3、避免使用扣針、針頭等銳器損傷氣墊床。 十四、預(yù)防褥瘡交班主管護(hù)士對(duì)患者存在褥瘡或潛在有可能發(fā)生褥瘡患者進(jìn)行評(píng)估。如：長(zhǎng)期臥床、不能翻身、骨折、大手術(shù)等要設(shè)卡防褥瘡并且班班交接 開(kāi)護(hù)囑，設(shè)翻身卡，填寫(xiě)翻身預(yù)防褥瘡本，格式如下：Q2h翻身防褥瘡1、2床Q4h翻身防褥瘡3、5床1床XXX皮膚2床XXX皮膚余未見(jiàn)異常。 下夜簽名 主管 簽名同上 11-6 簽名同上 上夜 簽名同上 下夜 簽名同上 協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位定時(shí)翻身預(yù)防褥瘡，觀察皮膚的受壓情況，并在巡視卡上簽名交接班，上下班一起檢查患者皮膚情況，并帶齊物品：褥瘡交班本、測(cè)量尺、抹手酒精等將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆各班如實(shí)將患者皮膚情況登入翻身預(yù)防褥瘡本，并簽名定期評(píng)估患者皮膚情況，情況允許時(shí)取消翻身，撤離翻身卡，停褥瘡本，并請(qǐng)醫(yī)生停醫(yī)囑使用完畢，氣墊床用消毒液抹洗，然后用床墊消毒機(jī)消毒30分鐘注意事項(xiàng)：1、如患者或其家屬拒絕翻身的，向其說(shuō)明后果，解釋后患者或家屬仍拒絕時(shí)，應(yīng)于護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄。2、新手及轉(zhuǎn)入的患者要全面皮膚情況，每天交班除了檢查骶尾部骨突部位外，還要注意疏忽的部位：枕后、耳廊、足小趾膝內(nèi)側(cè)等。3、除了檢查皮膚情況外，還要檢查患者身上是否有熱水袋、是否被燙傷等。4、各班患者有病情變化時(shí)要及時(shí)設(shè)翻身卡，巡視卡每周消毒一次。5、帶入或院內(nèi)發(fā)生褥瘡的要及時(shí)填寫(xiě)褥瘡登記本及褥瘡登記表，及時(shí)設(shè)翻身卡。6、不能未翻身先簽名，更不能無(wú)翻身照簽名。十五、安全防范介紹醫(yī)院規(guī)章制度（探視、請(qǐng)假、陪?。?、環(huán)境、貴重物品保管 向患者及家屬解釋安全防范的重要性和必要性，對(duì)行走不便的患者要交代注意事項(xiàng)，安排陪護(hù)評(píng)估患者情況，必要時(shí)上床欄。70歲以上老人或癡呆者戴識(shí)別帶，以辨明身份（姓名，年齡，性別，電話號(hào)碼，所在醫(yī)院科室等），必要時(shí)設(shè)專(zhuān)人陪護(hù) 床旁勿放銳器，桌椅擺放不影響活動(dòng)通道，床尾搖手及時(shí)復(fù)位，上好床欄，床底輪要鎖好，放好餐板，病房地面無(wú)水漬及雜物協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆翻身時(shí)要注意安全，防墜床外出檢查注意安全，視患者情況安排護(hù)士護(hù)送；根據(jù)病情使用輪椅或平車(chē)，并系好安全帶，防跌仆、碰撞受傷患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，護(hù)士站于患側(cè)，加強(qiáng)保護(hù)使用完畢，氣墊床用消毒液抹洗，然后用床墊消毒機(jī)消毒30分鐘注意事項(xiàng)：1、當(dāng)班護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行巡視制度（尤其是夜間），消除一切危險(xiǎn)因素。2、定時(shí)檢查床欄完好性，對(duì)不配合者，應(yīng)與家屬溝通后，使用適當(dāng)約束，注意約束時(shí)局部應(yīng)使用棉墊保護(hù)，防損傷。3、食物應(yīng)去核、刺，藥物去包裝，以防患者誤食，誤吞；需及時(shí)提醒和耐心勸導(dǎo)患者按時(shí)服藥，并嚴(yán)格藥物管理。4、密切觀察住院患者的動(dòng)向，加強(qiáng)看護(hù)，不宜讓患者單獨(dú)外出，以防患者自殺、自殘、走失等以外發(fā)生。5、使用熱水袋時(shí)，注意水溫，外包布套，不能直接接觸皮膚，局部使用時(shí)不宜過(guò)長(zhǎng)，做好交接班，定時(shí)巡視。6、照燈時(shí)，注意燈距、時(shí)間，外敷刺激性強(qiáng)的藥物，不能與照燈同時(shí)進(jìn)行。7、患者褲子不宜過(guò)長(zhǎng)，防絆倒；宜穿平底鞋，防滑，大小合適。8、進(jìn)食時(shí)：進(jìn)食速度宜慢，防嗆咳和窒息。十六、保護(hù)具使用備物：約束帶（手套式、腳套式、繃帶、床單），襯墊、毛巾、約束衣 告知家屬約束的目的和意義，取得家屬的理解與配合 上肢約束帶：用棉墊包裹手腕部將寬繃帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊固定于床緣協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位肩部約束帶：患者腋下襯棉墊細(xì)帶固定于胸前兩條較粗的系帶固定于床頭（若無(wú)肩部約束時(shí)，可用大單代替）將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆下肢約束帶：患者膝部，踝部襯棉墊約束帶橫放于膝部、踝部上兩條較粗的系帶分別固定于兩側(cè)床緣觀察約束期間可能出現(xiàn)的異常表現(xiàn)，并交代家屬或陪人配合工作加強(qiáng)巡視，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整使用完畢，氣墊床用消毒液抹洗，然后用床墊消毒機(jī)消毒30分鐘注意事項(xiàng)：1、若無(wú)特制的約束帶，可用大單代替，固定膝部和肩部。2、約束松緊要松緊適宜，滿(mǎn)足患者身體基本活動(dòng)需要，保持肢體功能位。3、使用保護(hù)具期間，要經(jīng)常巡視，觀察肢體的血液循環(huán)情況，如：膚溫動(dòng)脈搏動(dòng)，皮色等情況，如有異常，及時(shí) 調(diào)整，保證患者安全。十七、鋪備用床備物：枕心、枕套、棉胎、被套、大單、床刷及濕套、彎盤(pán)。隨季節(jié)加毛毯和罩單，按先后順序疊好放治療車(chē)上 推車(chē)至床邊，移床頭桌20cm、椅15cm，檢查床的結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定性掃床（彎盤(pán)凹面對(duì)著床沿）、翻床褥：床墊上緣與床頭平齊 鋪大單：中線對(duì)齊，依次打開(kāi)，先鋪床頭，后鋪床尾，四角折成斜角塞于墊下。鋪暫空床則根據(jù)病情鋪上中單協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆套被套：“S”形折疊式卷筒套入，系帶，被頭充實(shí)平整。系帶一側(cè)背門(mén)鋪被筒：被頭距床頭平齊。兩側(cè)內(nèi)折平床沿，尾端內(nèi)折床尾。鋪暫空床則三折疊于床尾套枕套：入套系帶，拍松枕芯，四角充實(shí)。橫放于被頭下，齊床頭，開(kāi)口背門(mén)床頭桌、椅歸原位使用完畢，氣墊床用消毒液抹洗，然后用床墊消毒機(jī)消毒30分鐘注意事項(xiàng)：1、 床掃濕套應(yīng)經(jīng)過(guò)消毒液浸泡、清洗，不可擰得太干或太濕。2、 骨科腰腿痛及腰椎骨折患者選擇床墊較硬的一面。3、 操作時(shí)注意省時(shí)省力，兩腿分開(kāi)呈弓箭步，保持上身直立。4、 有患者進(jìn)餐時(shí)應(yīng)暫停鋪床。十八、臥床患者更換床單備物：大單、中單、被套、枕套、中單、橡膠中單或一次性中單、床掃濕套。 推車(chē)至床邊，酌情關(guān)門(mén)窗，按需要給便器，平放床尾支架（病情允許），移床頭桌、椅取出枕頭，松開(kāi)床尾蓋被、大單及中單 鋪上部大單：將床頭大單橫卷于患者身下清潔大單橫卷成筒狀鋪在床頭，鋪好床頭大單抬起患者上半身（骨科患者可利用牽引架上拉手抬起身軀）將污大單一起卷至患者臀下，同時(shí)鋪大單至臀部協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位鋪下部大單：抬起患者臀部迅速撤去污大單及中單將清潔大單拉至床尾鋪好床尾大單將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆鋪中單：先鋪近側(cè)，在鋪對(duì)側(cè)換被套：拆出棉胎鋪清潔被套套棉胎撤污被套疊被筒、拉平系帶換枕套：拍松枕頭、開(kāi)口背門(mén)床頭桌、椅歸原使用完畢，氣墊床用消毒液抹洗，然后用床墊消毒機(jī)消毒30分鐘注意事項(xiàng)：1、操作中愛(ài)傷觀念要強(qiáng)，注意觀察病情變化，勿過(guò)多暴露患者，以防受涼。2、操作中各管道安置妥當(dāng)，防止折疊、脫出及管內(nèi)引流液逆行。3、移動(dòng)患者動(dòng)作輕柔，注意安全，防止墜床，必要時(shí)用床欄。4、特殊感染被服按規(guī)定處置。 十九、護(hù)理記錄評(píng)估患者：病種、病情、合作程度等（可查看原有病歷、與醫(yī)生溝通等） 新入院患者：?jiǎn)柌∈罚òìF(xiàn)病史及主訴、既往史、過(guò)敏史等）、做健康教育、住院安全防范指導(dǎo)及有關(guān)制度的介紹舊患者：聽(tīng)取患者的主訴（包括寒熱、專(zhuān)病主癥、胃納、二便、睡眠、用藥后反應(yīng)等）、根據(jù)病情及患者的健康意識(shí)等作針對(duì)性的健康指導(dǎo)，手術(shù)患者做好術(shù)前指導(dǎo) 根據(jù)病情作必要的體查，如皮膚完整情況、四測(cè)、心肺聽(tīng)診、查瞳孔等協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位做好患者心理護(hù)理，及時(shí)解決和滿(mǎn)足患者的需要，如飲食、衛(wèi)生等將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆整理病歷資料，記錄所見(jiàn)所做：精神狀態(tài)寒熱頭身專(zhuān)病主癥胃納二便過(guò)敏史執(zhí)行治療情況護(hù)理級(jí)別飲食種類(lèi)護(hù)理措施及健康教育落實(shí)情況需下一班繼續(xù)注意或完成的有關(guān)事宜轉(zhuǎn)科、一般護(hù)理改危重護(hù)理記錄時(shí)、出院前應(yīng)有病情小結(jié)。注意事項(xiàng)：1、記錄前要詳細(xì)了解病情，做到實(shí)事求是，保證內(nèi)容真實(shí)可靠。2、如果發(fā)現(xiàn)所了解的病情與醫(yī)生的記錄有矛盾或不相符，要與醫(yī)生溝通，使記錄內(nèi)容與醫(yī)生病情記錄相一致。3、記錄要及時(shí)，如新入院患者要當(dāng)班完成，搶救完后要馬上記錄。4、記錄時(shí)注意要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)句要通順，記錄內(nèi)容準(zhǔn)確、及時(shí)、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、有連貫性、突出專(zhuān)科護(hù)理和健康教育且要點(diǎn)要有針對(duì)性。5、病情描述中不要使用模棱兩可的字句。6、書(shū)寫(xiě)的格式要規(guī)范，各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)要齊全、無(wú)漏項(xiàng)，保持卷面清潔，無(wú)錯(cuò)別字，手寫(xiě)時(shí)不能超格，切忌涂改、粘貼、刀刮等。7、用藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)，電子病歷者記錄后打印出來(lái)的內(nèi)容要與電腦保存的內(nèi)容相一致。8、記錄完畢后要核對(duì)一次，保證無(wú)錯(cuò)漏。9、每一次記錄后都要雙簽名（即用藍(lán)鋼筆在電腦簽名的下面再簽一次名）。不同患者的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及順序要求： 新入院患者：姓名、性別、年齡入院時(shí)間由門(mén)診或急救入院方式（步行、輪椅、平車(chē)）入院時(shí)生命體征主訴診斷入院時(shí)癥見(jiàn)過(guò)敏史執(zhí)行治療情況需下一班注意或完成的有關(guān)事宜。 術(shù)前一天：精神狀態(tài)寒熱頭身專(zhuān)病主癥胃納二便擬送手術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前指導(dǎo)落實(shí)情況患者的心理狀態(tài)需下一班繼續(xù)注意或完成的有關(guān)事宜。 手術(shù)當(dāng)天記錄：手術(shù)時(shí)間送手術(shù)地點(diǎn)麻醉方式手術(shù)名稱(chēng)術(shù)中特殊情況術(shù)畢返病房時(shí)間回病房時(shí)及測(cè)得的生命征術(shù)后治療情況術(shù)后級(jí)別護(hù)理術(shù)后飲食術(shù)后特殊情況及監(jiān)測(cè)結(jié)果術(shù)后護(hù)理措施落實(shí)情況寫(xiě)記錄時(shí)患者的病情及主訴需下一班繼續(xù)注意或完成的有關(guān)事宜。 手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天需每班記錄，術(shù)后第二、三天至少日班記錄一次，夜班視病情記錄，之后每三至四天記錄一次，有特殊情況隨時(shí)記錄。 門(mén)診小手術(shù)、特殊檢查或治療（如激光手術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查、化療等）；小手術(shù)或檢查、治療的時(shí)間送手術(shù)或檢查、治療中的地點(diǎn)麻醉方式手術(shù)或特殊檢查治療的名稱(chēng)術(shù)中或檢查、治療中的特殊情況回病房后及測(cè)得的生命體征術(shù)后或檢查、治療后的特殊情況術(shù)后或檢查、治療后的特殊情況（如不良反應(yīng)）及監(jiān)測(cè)結(jié)果護(hù)理措施落實(shí)情況寫(xiě)記錄時(shí)患者的病情及主訴需下一班繼續(xù)注意或完成的有關(guān)事宜。 以上患者日間記錄時(shí)間應(yīng)在16：00以后，上夜班記錄時(shí)間可在22：0023：00時(shí)間段記錄，若有病情變化隨時(shí)記錄。 普通患者：精神狀態(tài)寒熱頭身專(zhuān)病主癥胃納二便執(zhí)行治療情況著重記錄護(hù)理措施及健康教育落實(shí)情況。三至四天記錄一次，當(dāng)天具體記錄時(shí)間不定，病情變化隨時(shí)記錄。 出院患者：患者的精神狀態(tài)疾病康復(fù)情況（如入院時(shí)癥狀改善情況）出院時(shí)間出院指導(dǎo)內(nèi)容及落實(shí)情況（包括用藥、休息與活動(dòng)、生活起居、飲食、情志、疾病的針對(duì)性指導(dǎo)及特殊注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間等）。 轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出按入院、出院書(shū)寫(xiě)，注意寫(xiě)明皮膚情況，并在轉(zhuǎn)出記錄與轉(zhuǎn)入記錄之間一行要有轉(zhuǎn)出科與轉(zhuǎn)入科護(hù)士的簽名，以表示已經(jīng)做好患者皮膚的交接班工作（格式：轉(zhuǎn)出：簽名，轉(zhuǎn)入：簽名）。 二十、危重病護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑（書(shū)面病?；蛱丶?jí)、一級(jí)），對(duì)危重患者住院期間護(hù)理 轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室、轉(zhuǎn)科、危重護(hù)理改一般護(hù)理記錄時(shí)、出院前應(yīng)有病情小結(jié)。病情評(píng)估記錄客觀、準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)。并與護(hù)理計(jì)劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計(jì)劃或措施實(shí)施過(guò)程及效果評(píng)價(jià)，健康教育內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)，納眠情況。病情變化時(shí)的處理，是否及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告等 協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位手術(shù)患者應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口、各種管道及引流情況（各種引流液需要記錄顏色、量、性質(zhì)）。在交班時(shí)病情要有綜合性的描述，病情有變化隨時(shí)記錄將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆出入液量 入量包括：食物含水量、飲水量、鼻飼液體量和輸入量等； 出量包括：尿量及嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量出入量統(tǒng)計(jì)：白天小結(jié)為“日間小結(jié)”， 時(shí)間為每天7：00至17：00；全天總結(jié)為“24小時(shí)總結(jié)”， 時(shí)間為昨日7：00至今日7：00；統(tǒng)計(jì)總量精確到毫升，并在數(shù)字下用紅筆劃雙橫線。統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間記錄記錄頻次：日間至少2小時(shí)一次，夜間至少4小時(shí)一次注意事項(xiàng)：1、危重護(hù)理每班記錄，病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護(hù)理時(shí)隨時(shí)記錄。2、患者從入院到出院的全過(guò)程均處于重病狀態(tài)，首次護(hù)理記錄、病程護(hù)理記錄、出院護(hù)理記錄等均在“危重患者護(hù)理記錄單”中。3、護(hù)士記錄后在相應(yīng)欄內(nèi)簽全名。4、其他要求同一般護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求。二十一、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)按要求測(cè)量相關(guān)數(shù)值，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并予對(duì)癥處理 準(zhǔn)確、及時(shí)處理醫(yī)囑，記錄規(guī)范及時(shí)記錄測(cè)量結(jié)果，記錄完畢要檢查、核對(duì)一次 管床護(hù)士每三天檢查、整理一次協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆病區(qū)質(zhì)控員每周檢查、整理一次，及時(shí)總結(jié)存在問(wèn)題并制定解決方法患者出院當(dāng)天，辦公護(hù)士質(zhì)控各種表格記錄情況，無(wú)問(wèn)題方可送出護(hù)士長(zhǎng)每周抽查一次注意事項(xiàng)：1、測(cè)量時(shí)如有疑問(wèn)，應(yīng)重新測(cè)量一次，必要時(shí)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的同事或護(hù)士長(zhǎng)幫忙測(cè)量一次。2、注意不可弄虛作假。3、測(cè)量時(shí)要備紙、筆，及時(shí)作初步記錄，以防遺忘測(cè)得的數(shù)值。4、書(shū)寫(xiě)格式要規(guī)范，各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)要齊全、無(wú)漏項(xiàng)，保持卷面清潔，無(wú)錯(cuò)別字，手寫(xiě)時(shí)不能超格，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上并簽名，切忌涂改、粘貼、刀刮等。5、字跡要端正、清晰，眉欄及各項(xiàng)填寫(xiě)要齊全。6、記錄完后要再核對(duì)一次，最后簽完全名。7、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。8、體溫表： 按規(guī)定統(tǒng)一紅色和黑色簽字筆書(shū)寫(xiě)和描繪。（電腦打印者除外） 手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)“手術(shù)”，手術(shù)次日為術(shù)后第一日，連續(xù)記錄14天。若在第一次手術(shù)后14天內(nèi)實(shí)施第二次手術(shù)，則第二次手術(shù)后日數(shù)作分子，第一次作分母，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天。測(cè)量體溫的頻率：常規(guī)每日1次，新入院或轉(zhuǎn)科、手術(shù)后體溫正常者每日測(cè)3次，連續(xù)3天。若體溫在37.50C38.50C之間每日3次，大于38.50C以上每日4次，連續(xù)3天正常后改為每日1次。體溫390C以上時(shí)應(yīng)有降溫措施，半小時(shí)后要有降溫記錄。若降溫后體溫反而上升，則將藍(lán)畫(huà)在兩格之間的線上，下一次體溫與上升體溫相連。若體溫不升，則在350C橫線下相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)筆縱向填寫(xiě)“體溫不升”。心率與脈搏不一致的情況下，如心房纖顫的患者，要同時(shí)測(cè)量心率與脈搏并記錄。大便應(yīng)是24小時(shí)內(nèi)的次數(shù)，即昨日15時(shí)至今日15時(shí)的大便次數(shù)。 “0E”表示灌腸后無(wú)大便；“1E”表示灌腸后1次大便；“*E”表示灌腸后大便多次；“1 2E”表示灌腸前1次，灌腸后2次大便；32E”表示灌腸2次后大便3次；“*”表示10次或有假肛?；颊哒?qǐng)假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手續(xù)后護(hù)士方可體溫單相應(yīng)時(shí)間上注明“請(qǐng)假”，前后均不連線。若未請(qǐng)假離院或拒測(cè)體溫時(shí)，則相應(yīng)的體溫不描繪，下次與上次體溫不連線，護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄。體重和血壓用藍(lán)筆填寫(xiě)。入院當(dāng)天應(yīng)有記錄，常規(guī)每周測(cè)量1次。病情危重或臥床體重不能測(cè)量者應(yīng)填寫(xiě)“平車(chē)”或“臥床”。具體入院方式和有特殊體位說(shuō)明的記錄在一般或危重護(hù)理記錄單上。血壓需每日測(cè)量多次者，記錄在一般或危重護(hù)理記錄單上。兒科患兒5歲以上入院當(dāng)日測(cè)血壓，5歲以下可以免測(cè)，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。數(shù)據(jù)計(jì)量單位：體溫（0C）、脈搏（次分）、心率（次分）、呼吸（次分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（kg，新生兒以“g”為單位）、血壓（mmHg）。新生兒年齡精確到小時(shí)（如天，表示3天零8小時(shí)）；嬰兒精確到天（如月，表示8個(gè)月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如月，表示3歲零1月）。9、長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑： 處理醫(yī)囑和簽名均要及時(shí)，普通醫(yī)囑開(kāi)出后2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行，急處理的醫(yī)囑立即執(zhí)行，臨時(shí)醫(yī)囑24小時(shí)有效。手簽名在電腦簽名下方空格處。 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)注意復(fù)述與醫(yī)生核對(duì)后在執(zhí)行，并留下安瓶等以備核對(duì)，搶救完畢后及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 醫(yī)生開(kāi)出的醫(yī)囑有涂改、粘貼、刀刮等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生重抄更正后方可執(zhí)行；如遇醫(yī)囑有疑問(wèn)，應(yīng)弄清楚或請(qǐng)教醫(yī)生后再執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行單：由執(zhí)行者簽全名；執(zhí)行時(shí)間用24小時(shí)制（如18：32），精確到分鐘。10、記出入量者要詳細(xì)交代患者如何配合，停留尿管并進(jìn)行膀胱沖洗者應(yīng)除外膀胱沖洗液量，記錄時(shí)不可直接從尿袋的刻度上讀數(shù)，應(yīng)用量杯。 二十二、電腦醫(yī)囑處理和查對(duì)醫(yī)囑處理：登陸 醫(yī)囑查錄醫(yī)囑執(zhí)行確認(rèn)打印領(lǐng)藥單，執(zhí)行單。 打印相關(guān)單據(jù)：進(jìn)入目錄醫(yī)囑處理相關(guān)單據(jù)大科室領(lǐng)藥單，個(gè)人領(lǐng)藥單，入院介紹，申請(qǐng)單打印，醫(yī)囑執(zhí)行單打印 查對(duì)：核對(duì)電腦、病歷、醫(yī)囑單及各類(lèi)治療單。（核對(duì)各類(lèi)收費(fèi)明細(xì)）協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位如醫(yī)囑有誤及時(shí)記錄于醫(yī)囑記事本告知醫(yī)生更正將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆更正核對(duì)并在查對(duì)本上簽名注意事項(xiàng)：1急處理的醫(yī)囑電腦班及時(shí)處理醫(yī)囑并打印，兩人核對(duì)后及時(shí)執(zhí)行。2有疑問(wèn)的醫(yī)囑要和醫(yī)生核實(shí)清楚在執(zhí)行。3沒(méi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生開(kāi)出的醫(yī)囑不能執(zhí)行。4核對(duì)后的醫(yī)囑（包括中午、下午、上夜、下夜）。護(hù)士執(zhí)行后登記在醫(yī)囑查對(duì)本上，并簽名。6對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題及時(shí)登記在醫(yī)囑登記本并更正。 二十三、電腦醫(yī)囑查帳進(jìn)入住院管理系統(tǒng) 執(zhí)行要查帳患者醫(yī)囑點(diǎn)擊查詢(xún)住院患者費(fèi)用 輸入床號(hào)和住院號(hào)協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位按需點(diǎn)擊查詢(xún)的內(nèi)容或按每天查詢(xún)?nèi)抠M(fèi)用將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆分別查詢(xún)各種費(fèi)用與醫(yī)囑是否相符并及時(shí)調(diào)整功能科收費(fèi)類(lèi)別不相符時(shí)，通知相應(yīng)科室調(diào)整床位費(fèi)不相符時(shí)，及時(shí)調(diào)整出院患者確定無(wú)誤后按出院放行，通知患者結(jié)帳注意事項(xiàng)：1、查帳必須認(rèn)真仔細(xì)，根據(jù)醫(yī)囑逐項(xiàng)查對(duì)，不要漏項(xiàng)。2、有與醫(yī)囑不相符的項(xiàng)目及時(shí)通知相關(guān)科室糾正，避免漏收或錯(cuò)收。3、查帳時(shí)注意醫(yī)囑首末次數(shù)，如有不符，及時(shí)糾正。二十四、記出入量備齊用物至患者床前 核對(duì)患者姓名、床號(hào)、發(fā)放計(jì)量工具，做好解釋說(shuō)明教會(huì)患者（或其家屬、陪人）正確試用計(jì)量工具，準(zhǔn)確讀取數(shù)據(jù) 指導(dǎo)患者（或其家屬、陪人）正確記錄每日出入量協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位下夜護(hù)士每日晨7點(diǎn)至患者床前計(jì)算該患者前一天的出、入量總和并登記結(jié)果將大下便倒入污物間便池，并清洗便盆把出、入量總和記錄在體溫單上，危重患者應(yīng)同時(shí)記錄在危重患者護(hù)理記錄上，并作好交接班注意事項(xiàng)：1、出、入量計(jì)算應(yīng)從當(dāng)天晨7點(diǎn)至次日7點(diǎn)。新入院患者記錄時(shí)間應(yīng)從入院時(shí)間開(kāi)始計(jì)算。2、液體應(yīng)用帶刻度的計(jì)量工具測(cè)量，以毫升（ml）為單位；固體以克（g）為單位；食物的含水量可根據(jù)換算表計(jì)算。3、對(duì)尿失禁的患者，可用稱(chēng)紙尿片重量或留置尿管、尿袋的方法來(lái)記錄尿量。4、加強(qiáng)巡視病房，如發(fā)現(xiàn)患者不按規(guī)定記錄出入量，應(yīng)加強(qiáng)宣傳，并在早晨交班時(shí)互相提醒、監(jiān)督，真正為醫(yī)生提供準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)。5、對(duì)因各種原因無(wú)法自行記錄出入量的患者，應(yīng)積極主動(dòng)幫助測(cè)量記錄，也可教會(huì)其家屬或陪伴幫忙正確測(cè)量記錄出入量。6、記錄出入量應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，不可隨意估計(jì)，更不可弄需作假，對(duì)有疑問(wèn)的數(shù)據(jù)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，準(zhǔn)確計(jì)量。不能讓護(hù)工代替護(hù)士記錄出入量。7、出量包括：大小便、汗液、各種引流物、嘔吐物等。附：醫(yī)院常用食物含水量食物 單位 原料重量（g） 含水量（g） 食物 單位 原料重量（g） 含水量（g） 米飯 1中碗 100 240 松花蛋 1個(gè) 60 34 大米粥 1大碗 50 400 藕粉 1大碗 50 210 大米粥 1小碗 25 200 鴨蛋 1個(gè)100 72 面條 1大碗（2兩） 100 250 餛飩 1大碗 100 350 饅頭 1個(gè) 50 25 牛奶 1大杯 250 217 花卷 1個(gè) 50 25 豆?jié){ 1大杯 250 230 燒餅 1個(gè) 50 20 蒸雞蛋 1大碗 60 260 油餅 1個(gè) 100 25 牛肉 100 69 豆沙包 1個(gè) 50 34 豬肉 100 29 菜包 1個(gè) 150 80 羊肉 100 59 水餃 1個(gè) 10 20 青菜100 92 蛋糕 1塊 50 25 大白菜 100 96 餅 干 1塊 7 2 冬瓜 100 97 油 條 50 12 豆腐 100 90 煮雞蛋 1個(gè) 40 30 帶魚(yú) 100 50 各種水果含水量 名稱(chēng) 重量（g） 含水量（g） 名稱(chēng) 重量（g） 含 水量（g） 西瓜 100 79 葡萄 100 65 甜瓜 100 66 桃子 100 82 西紅柿 100 90 杏子 100 80 蘿卜 100 73 柿子 100 58 李子 100 68 香蕉 100 60 櫻桃 100 67 橘子 100 54 黃瓜 100 83 菠蘿 100 86 蘋(píng)果 100 68 柚子 100 85 梨子 100 71 廣柑 100 88 二十五、中醫(yī)護(hù)理病歷評(píng)估患者：病種、病情、合作程度等（可查看原有病歷、與醫(yī)生溝通等） 問(wèn)病史（包括現(xiàn)病史及主訴、既往史、過(guò)敏史等，其余按入院、 住院評(píng)估表等相關(guān)內(nèi)容采集病歷資料），并記錄根據(jù)病情作必要的體查，如四測(cè)、心肺聽(tīng)診、查瞳孔等，并記錄 入院當(dāng)天需做好住院安全防范指導(dǎo)及有關(guān)制度的介紹，以后每天根據(jù)病情及