抗生素分類及特點.doc

抗生素應(yīng)用原則與方法經(jīng)驗性選藥應(yīng)先作痰涂片檢查，可大致確定感染的病原體是G+ 球菌或G -桿菌，這樣可以使抗生素的選擇相對具有針對性。 在社會獲得性感染中，病原體以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主，常選用紅霉素類、四環(huán)素類、青霉素G、氨芐青霉素、復(fù)方新諾明、林可霉素類及第一代頭孢菌素類。 醫(yī)院內(nèi)感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G桿菌為主（如腸桿菌科細菌、綠膿桿菌、不動桿菌）和G+球菌中的金黃色葡萄球菌及厭氧菌為主，尚有真菌、結(jié)核和非結(jié)核類分支桿菌及少見的巨細胞病毒、卡氏肺孢子蟲等。 常用耐酸青霉素類、廣譜青霉素類、第一至三代頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾酮類、萬古霉素及抗厭氧菌藥和抗真菌藥。在經(jīng)驗性治療的同時，應(yīng)積極開展病原學(xué)檢查。 抗菌治療三天后，若肺炎的臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，提示選擇方案正確，繼續(xù)按原方案用藥。如若臨床表現(xiàn)無改善或病情惡化，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物。 根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感度高，抗菌譜窄、價廉、低毒副反應(yīng)的藥物。如果無藥敏結(jié)果作指導(dǎo)，應(yīng)選用能控制常見G-桿菌、綠膿桿菌和G+球菌的藥物。 對有誤吸病史或腹腔、盆腔感染者，還應(yīng)加用抗厭氧菌藥物。盡量選用毒副作用少的-內(nèi)酰胺類，劑量要足，給藥方法要正確。聯(lián)合用藥與合理配伍一般細菌感染用一種抗生素能夠控制，無需聯(lián)合用藥，但對病原菌不明的嚴重感染或患者有基礎(chǔ)疾病并發(fā)心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，應(yīng)采取聯(lián)合用藥，可起到協(xié)同作用，增強療效，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生。 聯(lián)合用藥的合理配伍應(yīng)是繁殖期殺菌劑加靜止期殺菌劑，如-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類，可起協(xié)同作用；靜止期殺菌劑加速效抑菌劑，如氨基糖甙類加大環(huán)內(nèi)酯類，有累加協(xié)同作用；青霉素類加頭孢菌素類，可連續(xù)抑制細菌細胞壁的合成，產(chǎn)生協(xié)同作用。 速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑不宜聯(lián)合應(yīng)用，如大環(huán)內(nèi)酯類與-內(nèi)酰胺類，因為速效抑菌劑可迅速抑制細菌蛋白質(zhì)合成而使其不能進入繁殖期，從而導(dǎo)致繁殖期殺菌劑活性減弱， 產(chǎn)生拮抗作用。 泰能與哌拉西林合用治療綠膿桿菌感染可出現(xiàn)拮抗作用，因泰能誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶，使耐酶力低的青霉素滅活?？股氐暮笮?yīng)與給藥間隔時間抗生素的后效應(yīng)（PAE）指高濃度藥物與細菌接觸后，隨著體內(nèi)代謝，藥物濃度逐漸降低，當濃度低于MIC時抗菌藥物仍可持續(xù) 抑制細菌生長，這種現(xiàn)象稱為PAE。 各種抗菌藥物對G+球菌都有不同程度的PAE。但對G-桿菌，只有氨基糖苷類與喹諾酮類藥物有滿意的PAE；碳青酶烯 類及第四代頭孢菌素對G-桿菌有中等程度的PAE，而青霉素及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有PAE。 抗菌藥物的投藥間隔時間取決于藥物的半衰期、有無PAE及其時間長短以及抗菌作用是否有濃度依賴性，原則上濃度依賴性抗生素應(yīng)將其1日劑量集中使用，適當延長給藥間隔時間，以提高血藥峰濃度。 而時間依賴性抗生素其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過病菌的MIC時間，與血藥濃度關(guān)系不大，故其給藥原則應(yīng)縮短間隔時間，使24h內(nèi)血藥濃度高 于致病菌的MIC時間至少60%。 時間依賴性抗菌藥物（殺菌作用非濃度依賴性、無PAE或很短），代表藥物有青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素和氨曲南等，投藥方法應(yīng)縮短給藥間隔，最好每68h1次，盡量延長血藥濃度超過MIC的時間。 濃度依賴性抗生素（殺菌作用有濃度依賴性，有較好的PAE），代表藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類，投藥方法應(yīng)提高血藥濃度，適當延長投藥間隔時間。 介于濃度、時間依賴之間的藥物（殺菌作用非濃度依賴有一定的PAE），代表藥物有碳青酶烯類、第四代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、萬古霉素類等，投藥方法介于上二者之間。 除藥敏學(xué)以外，投藥間隔時間還要考慮藥物的毒副作用與血藥濃度的關(guān)系。 氨基糖苷類殺菌作用屬于濃度依賴性，但其毒性卻與血藥濃度不直接相關(guān)，無論其半衰期長短。 對腎功能正常者，將每日劑量1次應(yīng)用與分成2-3次應(yīng)用相比，其療效不變或更好，而對腎、耳毒性反而降低；對腎功能減退者，氨基糖苷類應(yīng)首次給予1 天的半量，以保持體液中的血藥濃度，繼則肌酐清除率計算每日用量，分2次給藥。 同樣屬濃度依賴性的喹諾酮類藥物，因其毒性與血藥濃度相關(guān)，除半衰期很長的 藥物外，一般不采取每日應(yīng)用1次，多數(shù)以每12h給藥1次抗生素的分類及特點臨床常用的抗生素包括-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、多肽類、喹諾酮類、磺胺類、抗結(jié)核藥、抗真菌藥及其他抗生素。-內(nèi)酰胺類此類屬于繁殖期殺菌劑。其特點是：血藥濃度高、抗菌譜廣和毒性低。包括青霉素類、頭孢菌素類、新型-內(nèi)酰胺類及-內(nèi)酰胺類與-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合制劑。青霉素類青霉素G：臨床上主要用于肺炎球菌、溶血性鏈球菌及厭氧菌感染，金黃色葡萄球菌和流感桿菌多數(shù)對其耐藥。普魯卡因青霉素 G 半衰期較青霉素長。青霉素V鉀片耐酸，可口服，使用方便。 雙氯青霉素：對產(chǎn)酸耐青霉素 G 的金黃色葡萄球菌抗菌活性最強，對其它 G+ 球菌較青霉素 G 差，對耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）無效。 阿莫西林：抗菌譜與氨芐青霉素相似，肺炎球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌和流感桿菌對本藥敏感，抗菌作用優(yōu)于氨芐青霉素，但對假單胞菌無效。 廣譜抗假單胞菌類：對 G+ 球菌的抗菌作用與青霉素 G 相似，對 G- 桿菌（如大腸桿菌、變形桿菌、流感桿菌等）及假單胞菌有很強的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更強。 抗 G- 桿菌類：只用于抗 G- 桿菌，對 G+ 球菌及假單胞菌無效。 頭孢菌素類 此類屬廣譜抗菌藥物，分四代。第一、二代對綠膿桿菌無效，第三代中部分品種及第四代對綠膿桿菌有效，該類藥物對支原體和軍團菌無效。 第一代頭孢菌素：包括頭孢噻吩氨芐唑林拉定。對產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌等 G+ 球菌抗菌活性較第二、三代為強，對 G- 桿菌的作用遠不如第二、三代，僅對少數(shù)腸道桿菌有作用。 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，對腎有一定毒性。對綠膿桿菌、變形桿菌、不動桿菌等無效。其中頭孢唑林拉定較常用。 第二代頭孢菌素：包括頭孢呋辛克羅孟多替安美唑西丁等。對 G+ 球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌抗菌活性與第一代相似或略弱，對 G- 桿菌較第一代強，但不如第三代。 對流感桿菌有很強的抗菌活性，尤其是頭孢呋辛孟多，對綠 膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌、不動桿菌無效。除頭孢孟多外，對 - 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。 第三代頭孢菌素：包括頭孢他定三嗪噻肟哌酮地嗪甲肟克肟等。 對產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有一定活性，但較第一、二代為弱，對 G- 桿菌包括沙雷菌、綠膿桿菌有強大的抗菌活性，其中頭孢他定抗菌譜更廣，抗綠膿桿菌作用最強，其次為頭孢哌酮。 頭孢地嗪對綠膿桿菌、不動桿菌、類腸球菌無效。除頭孢哌酮外，對 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，腎毒性少見。 第四代頭孢菌素：包括頭孢匹羅吡肟唑喃等?？咕饔每?，抗菌活力較第三代強，對 G+ 球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有相當活性。對G-桿菌包括綠膿桿菌與第三代相似。 對耐藥菌株的活性超過第三代。頭孢匹羅對包括綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌在內(nèi)的 G 桿菌的作用優(yōu)于頭孢他定。 頭孢吡肟對 G+ 球菌的作用明顯增強，除黃桿菌及厭 氧菌外，對本品均敏感。對-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定。新型 - 內(nèi)酰胺類包括碳青霉烯類（亞胺培南、帕尼培南、美洛培南）和單環(huán) - 內(nèi)酰胺類（氨曲南、卡蘆莫南）。 泰能（亞胺培南/西司他定）：抗菌譜極廣，對 G- 桿菌、G+ 球菌及厭氧菌，包括對其他抗生素耐藥的綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、脆弱擬桿菌均有極強的抗菌活力，對多數(shù)耐藥菌的活性超過第三代頭孢菌素。對各種-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。 氨曲南：對多數(shù)G-桿菌包括腸桿菌科和綠膿桿菌均有良好的抗菌作用，但對 G+ 球菌及厭氧菌無效，對 - 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。- 內(nèi)酰胺酶抑制劑- 內(nèi)酰胺酶抑制劑能夠與細菌產(chǎn)生的 - 內(nèi)酰胺酶行自殺性結(jié)合，從而保護 - 內(nèi)酰胺不被 - 內(nèi)酰胺酶所水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。 臨床上常用的-內(nèi)酰胺酶 抑制劑有克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦，它們與 - 內(nèi)酰胺類組成復(fù)合制劑，對耐藥菌株可增強殺菌效果，并可使抗菌譜擴大。 常用的品種有安滅菌（阿莫西林加克 拉維酸）、特美汀（替卡西林加克拉維酸）、優(yōu)立新（氨芐青霉素加舒巴坦）、舒普深（頭孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他唑巴坦）。氨基糖苷類此類屬靜止期殺菌劑。常用的有阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、奈替米星、西索米星及鏈霉素。主要抗 G- 桿菌，包括綠膿桿菌、腸桿菌科細菌、沙雷菌、不動桿 菌等。 阿米卡星作用最強。抗 G+ 球菌也有一定活性，但不如第一、二代頭孢菌素。對葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最強，對結(jié)核桿菌以鏈霉素最好。對厭氧菌無效。此類藥物對聽神經(jīng)和腎有毒性作用，使用受到一定的限制。大環(huán)內(nèi)酯類屬窄譜速效抑菌劑，抗菌譜與青霉素 G 相似，主要為需氧的 G+ 球菌、G- 桿菌及厭氧球菌。軍團菌、支原體、衣原體及部分流感桿菌對此類藥物敏感。對綠膿桿菌、大多數(shù)腸桿菌科細菌無效。 新大環(huán)內(nèi)酯類包括羅紅霉素、克 拉霉素和阿奇霉素，與紅霉素相比，抗菌譜沒有明顯擴大，但藥物代謝動力學(xué)改善和副作用減少是其明顯進步。 阿奇霉素對 G+ 球菌作用比紅霉素差，對 G- 桿菌比 紅霉素強，尤其對社會獲得性肺炎（CAP）的常見致病菌、流感桿菌、支原體、衣原體和軍團菌均有很好的抗菌活性，可作為 CAP 治療的第一選擇。四環(huán)素類屬廣譜抗生素。因常見致病菌多已耐藥，現(xiàn)在僅用于支原體、衣原體、立克次體及軍團菌感染，多西環(huán)素和米諾環(huán)素抗菌譜同四環(huán)素，但抗菌作用比四環(huán)素強 5 倍，米諾環(huán)素作用更強，對多數(shù) MRSA 有效。林可霉素類包括林可霉素、氯林可霉素，抗菌譜較窄，抗菌作用與紅霉素相似，氯林可霉素抗菌活性較林可霉素強4-8倍，主要用于金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染。多肽類包括多粘菌素 B 、多粘菌素 E 、萬古霉素、去甲萬古霉素及壁霉素。多粘菌素 B 和 E ，腎毒性大，療效差，只用于嚴重耐藥的 G- 桿菌感染。 萬古霉素和去甲萬古霉素屬于繁殖期殺菌劑，對包括多重耐藥的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、糞鏈球菌等 G+ 球菌有高度抗菌活性，對 G- 桿菌多數(shù)耐藥。 壁霉素抗菌譜與抗菌作用與萬古霉素相似，但對表皮葡萄球菌稍差，對腸球菌和難辯梭菌強于萬古霉素。喹諾酮類包括諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、蘆氟沙星、克林沙星、巴羅沙星、曲伐沙星等。 抗菌譜與第三代頭孢菌素相似而較廣，對 G- 桿菌抗菌活性較 G+ 球菌強，與環(huán)丙沙星、氧氟沙星相比，新喹諾酮類在保持原有對 G- 桿菌良好抗菌活性的同時，對 G+ 球菌抗菌活性增強，以克林沙星、曲伐沙星最強。 對 G+ 厭氧菌抗菌活性也有所增強，其中曲伐沙星較甲硝唑高10倍以上，被認為是目前喹諾酮類對 G+厭氧菌抗菌活性最強者。 對其他呼吸科常見病原體的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星對結(jié)核桿菌抗菌活性較環(huán)丙沙星強 4-8 倍，對其他分支桿菌、 軍團菌、支原體、衣原體及MRSA均具有相當活性。 臨床上多用于院內(nèi)感染，尤其對其他抗生素耐藥的 G- 桿菌及 MRSA 感染等。 近年來，細菌耐藥率日益增加，尤其以腸桿菌、MRSA 和綠膿桿菌最為顯著。本類藥物可使細菌在各品種間產(chǎn)生交叉耐藥，并對其它抗生素，如-內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥。故選用時應(yīng)注意選擇適應(yīng)證。 喹諾酮類藥物新的分類法是將原來的第一、二代合稱第一代，代表藥物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌譜為 G- 桿菌，用于尿路和腸道感染；將比較早期開發(fā)的氟喹諾酮類藥物總稱為第二代，代表藥物有氧氟沙星、環(huán)丙沙星，抗菌譜為 G- 桿菌為主，用于各系統(tǒng)感染。 第三代是在第二代的基礎(chǔ)上增加了抗 G+ 球菌的活性，代表藥物有司帕沙星、帕蘇沙星，抗菌譜包括 G 桿菌和 G+ 球菌，用于各系統(tǒng)感染；第四代是在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性，代表藥物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌譜包括 G- 桿菌、G+ 球菌和厭氧菌，用于各系統(tǒng)感染。 第三、四代與第二代相比，主要是增加了對 G+ 球菌、厭氧菌、支原體、結(jié)核桿菌、軍 團菌的抗菌活性，可作為CAP的第一線治療用藥。磺胺類常用的有復(fù)方新諾明，多用于輕、中度細菌感染和衣原體感染，是卡氏肺孢子蟲病的首選藥物?？菇Y(jié)核藥常用的有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等。 異煙肼是抗結(jié)核首選藥物，是一個細胞內(nèi)外結(jié)核菌的全效殺菌劑，對繁殖期細菌效果較好，對靜止期細菌效果差。利福平對結(jié)核菌有很強的抗菌活性，作用在繁殖期和靜止期細胞內(nèi)和細胞外，為全效殺菌劑。 吡嗪酰胺為細胞內(nèi)及酸性環(huán)境中的強效殺菌劑，乙 胺丁醇對繁殖期細菌有抑菌作用。異煙肼、利福平和吡嗪酰胺是組成初始短程化療方案的最主要藥物，乙胺丁醇（或鏈霉素）可參與短程化療方案的組成。以上藥物 聯(lián)合