護(hù)理記錄模板.doc

新入：1.病員主因“反復(fù)咳嗽，咯痰伴氣促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，輕度紫紺，桶狀胸，顏面及雙下肢水腫，醫(yī)囑予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，通知病重，24小時(shí)留陪，低鹽低脂飲食,每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，鼻導(dǎo)管吸氧2升每分鐘。0.9%生理鹽水20毫升加多索茶堿0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小時(shí)靜脈泵入，予速尿20毫克靜脈推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)心肌，維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)癥、支持等治療。入院MEWS評(píng)分：1分，壓瘡篩查評(píng)分為：23分，無(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn);Barthel評(píng)分為：100分，建議三級(jí)護(hù)理；工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)分:4分,為中度依賴患者;疼痛評(píng)分:0分;跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為：6分，為跌倒高危患者，予跌倒干預(yù)措施：1.床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；2.加床欄保護(hù);3.向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；4.向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；5.環(huán)境安全；6.將用物放于患者方便取用的位置；7.指導(dǎo)患者使用呼叫器；8.必要時(shí)提供尿壺和便器；9協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；10必要時(shí)使用保護(hù)具。已行入院介紹及健康教育。2病員主因“咳嗽、咯痰、心累、氣促伴雙下肢浮腫10+天”入院，輪椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇輕度紫紺。醫(yī)囑予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，通知病重，24小時(shí)留陪，低鹽低脂軟食,吸氧2升每分鐘 ,每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予止咳、祛痰、平喘、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療。入院時(shí)速尿20毫克靜脈推注。入院MEWS評(píng)分：1分，疼痛評(píng)估： 分；工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)分:2分,為嚴(yán)重依賴患者,協(xié)助絕大部分生活護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)理看護(hù)及基礎(chǔ)護(hù)理；壓瘡評(píng)分為17分，為壓瘡低?；颊?；Barthel為：50分，建議一級(jí)護(hù)理；跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為：8分，為跌倒高?；颊撸璧垢深A(yù)措施：1.床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；2.加床欄保護(hù);3.向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；4.向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；5.環(huán)境安全；6.將用物放于患者方便取用的位置；7.指導(dǎo)患者使用呼叫器；8.必要時(shí)提供尿壺和便器；9協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；10必要時(shí)使用保護(hù)具。3病員主因“咳嗽、咯痰1天”入院，步入病房，神志清楚，精神差。醫(yī)囑予內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，24小時(shí)留陪，低鹽低脂飲食，鼻導(dǎo)管氧氣吸入2升/分,每8小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予必要時(shí)抗感染，止咳、祛痰，維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)癥、支持等治療。入院MEWS評(píng)分：3分，疼痛評(píng)分:0分;跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為：0分，無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)；壓瘡篩查評(píng)分為：23分，無(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn); Barthel評(píng)分為：100分，建議三級(jí)護(hù)理；疼痛評(píng)分:0分;已行入院介紹及健康教育。疾病相關(guān)知識(shí)：1. 臥床休息，保持呼吸通暢。持續(xù)低流量吸氧2升分鐘。2. 保持病房空氣流通。3. 戒煙酒，保持情緒穩(wěn)定。4. 低鹽低脂飲食，保持大便通暢，避免用力排便，建議床上行大小便。5. 24小時(shí)留陪，專人守護(hù)。外出回病房:1.病員于此時(shí)回病房，神志清楚，精神較好，訴咳嗽咯痰稍減輕，治療按計(jì)劃進(jìn)行。出院記錄:1. 病員神志清楚,精神較好,感訴咳嗽咯痰、心累氣促有所緩解,于今日病情好轉(zhuǎn)出院, 已做出院指導(dǎo):1 指導(dǎo)合理飲食;2 注意休息和保暖,避免受涼;3 出院兩周進(jìn)行電話回訪;4門診隨訪。2. 病員仍未回病房，由家屬辦理出院手續(xù),出院指導(dǎo)已做:1 指導(dǎo)合理飲食;2 注意休息和保暖,避免受涼;3 出院兩周進(jìn)行電話回訪;4門診隨訪。老病人處理：催儒榮 病員19:03分時(shí)訴胸痛、喘息,心電圖示“ST段T波倒置,考慮為急性冠脈綜合征,立即予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示:竇性心律,節(jié)律整齊,予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服,予氨茶堿靜脈滴注,予對(duì)癥治療后緩解，夜間安靜休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，節(jié)律整齊。尿量;再評(píng)估:病員神志清楚,訴心累氣促較入院前明顯好轉(zhuǎn),安靜臥床休息。予跌倒風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估,評(píng)分仍為5分,仍為跌倒高?；颊?予跌倒干預(yù)措施:(1)床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌;(2)加床欄保護(hù);(3)向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識(shí)宣教,加強(qiáng)陪護(hù);(4)向患者及家屬講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng);(5)環(huán)境安全;(6)將用物放于患者方便取用的位置;(7)指導(dǎo)患者使用呼叫器;(8)必要時(shí)提供尿壺和便器;(9)協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走;(10)必要時(shí)使用保護(hù)具;壓瘡風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估為:12分, 仍為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者, 予壓瘡干預(yù)措施：床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌；加強(qiáng)皮膚護(hù)理；每2小時(shí)翻身，正確搬運(yùn)病人;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；保持床單元及衣物清潔和舒適；加強(qiáng)觀察；向患者及家屬進(jìn)行防壓瘡知識(shí)宣教；必要時(shí)給予安置氣墊床。吞咽功能評(píng)估為：可疑吞咽功能障礙患者, 予相應(yīng)的干預(yù)措施:身體/頭部姿勢(shì)的調(diào)整；呼吸道保護(hù)手法；1-2-3吞咽法；空吞咽，多次吞咽；調(diào)整飲食種類和粘稠度；調(diào)整喂食方式；減緩喂食速度。已做入院介紹及健康教育。予吞咽功能評(píng)估,為吞咽功能障礙患者, 予相應(yīng)的干預(yù)措施:身體/頭部姿勢(shì)的調(diào)整；呼吸道保護(hù)手法；1-2-3吞咽法；空吞咽，多次吞咽；調(diào)整飲食種類和粘稠度；調(diào)整喂食方式；減緩喂食速度。呼吸機(jī):病員神志清楚,精神差,氣促明顯,口唇及顏面部紫紺明顯,遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助呼吸,呼吸模式為ST模式,IPAP為17.0厘米水柱,EPAP為4.0厘米水柱,氧濃度為33%,呼吸次數(shù)為16次/分,患者帶機(jī)順應(yīng)。胸穿記錄：協(xié)助醫(yī)生在床旁行右側(cè)胸腔穿刺術(shù),穿刺順利, 病員無(wú)頭暈、出汗、心悸、氣短、面色蒼白等不適,留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定,引流出深黃色清亮胸水700ml,暫予夾閉，予無(wú)菌敷料包扎，敷料清潔干燥。囑病員臥床休息,避免劇烈運(yùn)動(dòng)。疼痛評(píng)分為:3分,能忍受。導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:10分,度風(fēng)險(xiǎn),行導(dǎo)管滑脫干預(yù)措施:1)告知、宣教留置導(dǎo)管的注意事項(xiàng)(2)24小時(shí)專人陪護(hù)(3)懸掛警示標(biāo)識(shí)(4)加強(qiáng)導(dǎo)管固定(5)班班交接(6)隨訪監(jiān)控。停胃管:病員神志清楚,精神差,訴心累、氣促緩解,偶有咳嗽,遵醫(yī)囑予拔出保留胃管,改鼻飼流質(zhì)為軟食, 皮膚記錄：1.病員骶尾部有一約340.2厘米的皮膚破潰，創(chuàng)面干燥，無(wú)滲血滲液，予碘伏涂擦。2.病員骶尾部有一約340.2厘米的皮膚壓紅，壓之褪色，予加強(qiáng)皮膚護(hù)理。特殊處理:1.病員腰痛、下肢疼痛明顯，疼痛評(píng)分：4分，遵醫(yī)囑予復(fù)方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。2. 病員感全身酸痛不適，疼痛評(píng)分：4分，遵醫(yī)囑予以復(fù)方氨林巴比妥注射液 2毫升肌肉注射。3.病員體溫高，感潮熱,心慌不適,遵醫(yī)囑予復(fù)方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。 4病員心累、氣促明顯,遵醫(yī)囑予0.9%生理鹽水10毫升加西地蘭0.2毫克，以1毫升/分鐘靜脈泵入；予呋塞米20毫克靜脈推注；予0.9%生理鹽水20毫升加氨茶堿0.25克以7毫升/小時(shí)靜脈泵入。病員訴心累、氣促稍減輕，安靜休息。5病員測(cè)早餐后2小時(shí)血糖為21.5毫摩爾/升，呼吸平穩(wěn)無(wú)酮味，遵醫(yī)囑予甘舒霖R 10個(gè)單位皮下注射。6病員無(wú)四肢乏力，未訴腹脹不適，電解質(zhì)回示：血鉀為 毫摩爾/升，遵醫(yī)囑