神經(jīng)病理性疼痛概述.ppt

神經(jīng)病理性疼痛概述 神經(jīng)病理性疼痛定義及危害 神經(jīng)病理性疼痛診斷要點(diǎn) 神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制研究新進(jìn)展 神經(jīng)病理性疼痛治療策略 目錄 神經(jīng)病理性疼痛 NP 定義 1994年國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì) IASP 定義由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁?2008年NeuPSIG更新了定義 由軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛 流行病學(xué) NEUPSIG 神經(jīng)病理性疼痛患病率約為3 3 8 2 歐洲研究資料 神經(jīng)病理性疼痛患病率約為8 0 據(jù)此估算 我國(guó)神經(jīng)病理性疼痛患者約9000萬(wàn) 神經(jīng)病理性疼痛可引起焦慮抑郁和睡眠障礙 焦慮或抑郁 惡性循環(huán)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降 睡眠障礙 神經(jīng)病理性疼痛 1 KarinMeyer Rosberg etal Peripheralneuropathicpain amultidimensionalburdenforpatients EuropeanJournalofpain 2001 5 379 389 神經(jīng)病理性疼痛表現(xiàn)多樣 1 BlairH etal EpidemiologyofNeuropathicPainandItsImpactonQualityofLife CurrPainHeadacheRep 20122 NicolaTorrance etal TheEpidemiologyofChronicPainofPredominantlyNeuropathicOrigin ResultsFromaGeneralPopulationSurvey TheJournalofPain 2006 pp281 289 發(fā)木感覺(jué)減退感覺(jué)缺失 痛覺(jué)過(guò)敏痛覺(jué)超敏自發(fā)性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛往往并存陽(yáng)性和陰性癥狀 陽(yáng)性癥狀 陰性癥狀 電擊樣痛 發(fā)木 燒灼痛 跳痛 刺痛 神經(jīng)病理性疼痛特點(diǎn) 蟻爬感 瘙癢 其它感覺(jué) 疼痛感覺(jué) 黃宇光 神經(jīng)病理性疼痛診療學(xué) 90 93FlorianT Nickel etal Mechanismsofneuropathicpain europeanneuropsychopharmacology 2011 刀割痛 撕裂樣痛 神經(jīng)病理性疼痛患者生活質(zhì)量很低 NP的分類 中樞性 周圍性 神經(jīng)病理性疼痛 外周神經(jīng)病理性疼痛 如 帶狀皰疹后神經(jīng)痛 PHN 糖尿病周圍神經(jīng)病變 DPN 三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛術(shù)后神經(jīng)病變創(chuàng)傷后神經(jīng)病變神經(jīng)根病 頸 胸或腰骶 化療引起的多發(fā)神經(jīng)病幻肢痛腕管綜合征 如 卒中后神經(jīng)痛脊髓損傷后疼痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病相關(guān)性疼痛缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病 神經(jīng)病理性疼痛 NeP 的類別 中樞神經(jīng)病理性疼痛 1 神經(jīng)病理性疼痛診治專家組 神經(jīng)病理性疼痛診治專家共識(shí) 中華內(nèi)科雜志 2009 48 6 神經(jīng)病理性疼痛常見(jiàn)病因 WallPD MelzackR Eds Textbookofpain 4thEd 1999 GalerBS DworkinRH Eds Aclinicalguidetoneuropathicpain 2000 WoolfCJ MannionRJ Lancet1999 353 9168 1959 1964 NP的病因 發(fā)病機(jī)制 痛覺(jué)傳導(dǎo) 調(diào)節(jié)通路 AdaptedfromGottschalkA SmithDS AmFamPhysician 2001 63 1979 84 脊髓背角 外周感受器 痛覺(jué)受上行和下行通路的調(diào)節(jié) 上行通路 疼痛從外周神經(jīng)經(jīng)脊髓背角傳入大腦 感覺(jué)疼痛 下行通路 來(lái)自于大腦的下行傳遞可以抑制上行疼痛 神經(jīng)遞質(zhì)如NE 5 HT等對(duì)外周傳來(lái)的上行疼痛的減弱作用 即下行抑制作用 非常重要 神經(jīng)病理性疼痛中a 2 d和鈣離子的關(guān)聯(lián) 神經(jīng)損傷 損傷導(dǎo)致VGCC增多 VGCC被傳送到背角的神經(jīng)末梢 VGCC數(shù)量增加 鈣離子內(nèi)流增加 神經(jīng)興奮性增加疼痛敏感性增加 釋放大量致痛物質(zhì) BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008 神經(jīng)病理性疼痛定義及危害 神經(jīng)病理性疼痛診斷要點(diǎn) 神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制研究新進(jìn)展 神經(jīng)病理性疼痛治療策略 抑制中樞敏化 目錄 2008年IASP推薦的神經(jīng)病理性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍 2 病史提示周圍或中樞感覺(jué)系統(tǒng)存在相關(guān)病變或疾病 3 至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)疼痛符合神經(jīng)解剖范圍 4 至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的病變或疾病 肯定 符合上述1 4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)很可能 符合上述第1 2 3或4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可能 符合上述第1和2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 但缺乏輔助檢查的證據(jù) 神經(jīng)病理性疼痛的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)病理性疼痛診斷流程 主訴疼痛 可能的符合神經(jīng)解剖分布的疼痛 以及病史提示相關(guān)病變或疾病 是 非 可能的神經(jīng)病理性疼痛 不像是 進(jìn)一步 無(wú) 證實(shí)檢查 A感覺(jué)體征 位于病變神經(jīng)分布區(qū)域B診斷性檢查證實(shí)有可解釋神經(jīng)病理性疼痛的病變或疾病 兩項(xiàng)皆符合 肯定的神經(jīng)病理性疼痛 一項(xiàng)符合 很可能的神經(jīng)病理性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛的問(wèn)診要點(diǎn) 疼痛的類型 分布 位置疼痛的特點(diǎn) 如燒灼樣 電擊樣 針刺樣痛等 解剖位置 神經(jīng)支配區(qū)域及擴(kuò)散區(qū)域 患者病程患者近期的疼痛強(qiáng)度 0 10分 疼痛對(duì)日常生活的影響程度 0 10分 JensenTS BaronR Pain2003 102 1 2 1 8 注意以下幾點(diǎn) 進(jìn)一步了解的情況 藥物治療既往史毒物或其他藥物的接觸史 如紫杉醇 放射物等 止痛藥物的使用伴隨精神及情緒障礙情況 評(píng)分 6個(gè)問(wèn)題 IDPain 患者自評(píng)量表 PortenoyR CurrMedResOpin2006 22 1555 1565 神經(jīng)病理性疼痛定義及危害 神經(jīng)病理性疼痛診斷要點(diǎn) 神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制研究新進(jìn)展 神經(jīng)病理性疼痛治療策略 抑制中樞敏化 目錄 發(fā)病機(jī)制 1 中樞敏化 重要的發(fā)病機(jī)制2 外周敏化3 離子通道異常 發(fā)病機(jī)制 中樞敏化 脊髓及脊髓以上痛覺(jué)相關(guān)神經(jīng)元興奮性異常增高或突觸傳遞增強(qiáng) 從而放大疼痛后信號(hào)傳遞神經(jīng)元自發(fā)性放電活動(dòng)增多感受域擴(kuò)大對(duì)外界刺激閾值降低對(duì)閾上刺激的反應(yīng)增強(qiáng) 發(fā)病機(jī)制 外周敏化 傷害性感受神經(jīng)元對(duì)傳入信號(hào)的敏感性增加NE 緩激肽 K 細(xì)胞因子 5 HT 組胺 前列腺素 發(fā)病機(jī)制 離子通道異常 多種離子通道異常參與了NP的發(fā)生Ca2 通道 神經(jīng)損傷后 通道異常開(kāi)放 Ca2 內(nèi)流增加 導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加 神經(jīng)元過(guò)度興奮 產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏及超敏Na 通道 Cl 通道 K 通道 電壓門控鈣離子通道的變化在中樞敏化中起重要作用 Chun YingLi etal JNeurosci 2004September29 24 39 8494 8499 DavidJ Dooley etal TRENDSinPharmacologicalSciences 2006 28 2 75 82 神經(jīng)損傷后 脊髓背角 主要是突觸前膜 電壓門控鈣離子通道上的 2 亞基過(guò)度表達(dá) 2 亞基的過(guò)度表達(dá)引發(fā)鈣離子依賴的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加 導(dǎo)致神經(jīng)元過(guò)度興奮 發(fā)生中樞敏化1 2 神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制 SeyboldVS TheRoleofPeptidesinCentralSensitization HandbookofExperimentalPharmacology 2009 中樞敏化影響疼痛傳導(dǎo)通路 在某些神經(jīng)病變條件下 中樞敏化長(zhǎng)期處于增強(qiáng)的狀態(tài) MichaelTuchman etal CentralSensitizationandCaV 2 LigandsinChronicPainSyndromes PathologicProcessesandPharmacologicEffect TheJournalofPain Vol11 No12 December 2010 pp1241 1249 中樞敏化 中樞敏化是神經(jīng)病理性疼痛的重要機(jī)制 指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)刺激的敏感性增強(qiáng) 1 CliffordJ Woolf etal Centralsensitization Implicationsforthediagnosisandtreatmentofpain PAIN 2011 152 S2 S152 Chun YingLi etal SpinalDorsalHornCalciumChannel 2 1SubunitUpregulationContributestoPeripheralNerveInjury InducedTactileAllodynia JNeurosci 2004 24 39 8494 84993 神經(jīng)病理性疼痛診治專家組 外周性神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛 PHN 糖尿病周圍神經(jīng)病變 DPN 三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛術(shù)后神經(jīng)病變創(chuàng)傷后神經(jīng)病變坐骨神經(jīng)痛幻肢痛腕管綜合征 神經(jīng)病理性疼痛 中樞敏化 產(chǎn)生和維持在于 中樞性神經(jīng)病理性疼痛卒中后神經(jīng)痛脊髓損傷后疼痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病相關(guān)性疼痛缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病 神經(jīng)病理性疼痛定義及危害 神經(jīng)病理性疼痛診斷要點(diǎn) 神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制研究新進(jìn)展 神經(jīng)病理性疼痛治療 目錄 長(zhǎng)期治療 首選藥物治療 適時(shí)進(jìn)行微創(chuàng)或神經(jīng)調(diào)控治療 治療原則早期干預(yù) 對(duì)因治療緩解疼痛及其伴隨癥狀 促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)配合康復(fù) 心理 物理等綜合治療恢復(fù)機(jī)體功能 降低復(fù)發(fā)率 提高生活質(zhì)量 藥物治療目的 緩解疼痛 同時(shí)治療抑郁 焦慮及睡眠障礙 藥物選擇 個(gè)體化需評(píng)估疼痛性質(zhì) 早期干預(yù) 對(duì)因治療需考慮藥物療效 安全性及患者具體情況需考慮用藥前后的癥狀體征和治療反應(yīng)對(duì)難治性NP可考慮聯(lián)合用藥停藥原則 在有效 穩(wěn)定的治療效果上逐漸減量 神經(jīng)病理性疼痛的治療 藥物療法神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損手術(shù)治療物理療法心理治療 傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥非神經(jīng)病理性疼痛治療理想選擇 阿片類藥物 非甾體抗炎藥 NSAIDs 神經(jīng)病理性疼痛患者對(duì)阿片類藥物只有部分敏感1 2 可引發(fā)呼吸抑制 瘙癢癥 惡心嘔吐 尿潴留 過(guò)度嗜睡等不良反應(yīng)3 神經(jīng)病理性疼痛患者對(duì)NSAIDs只有部分敏感1 2 眾多國(guó)際權(quán)威神經(jīng)病理性疼痛指南未提及NSAIDs類藥物4 5 目前沒(méi)有充分證據(jù)證實(shí)其對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的明顯療效2 徐建國(guó) 醫(yī)師報(bào) 2009 20 MBBS DA Lon etal MalaysianGuidelineManagementOfNeuropathicPainFirstEdition 2004WheelerM etal JPain 2002Jun 3 3 159 80AttalN etal EurJNeurol 2010 17 9 1113 e88RobertH Dworkinetal MayoClinProc 2010 85 3 S3 S14 1 鈣通道調(diào)節(jié)劑 普瑞巴林 加巴噴丁2 抗抑郁藥 三環(huán)類 阿米替林SNRIs 文拉法辛 度洛西汀3 局部用藥 利多卡因 皰疹后神經(jīng)痛的一線用藥 4 鈉通道阻斷劑 卡馬西平 奧卡西平 三叉神經(jīng)痛一線用藥 一線藥物 研究證實(shí) 普瑞巴林可有效抑制中樞敏化 緩解臨床相關(guān)癥狀 普瑞巴林可減輕疼痛 尤其是對(duì)那些發(fā)生了中樞敏化的患者 臨床前和臨床研究表明 普瑞巴林通過(guò)影響中樞敏化來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用 普瑞巴林有效抑制中樞敏化 可作為急性期或預(yù)防性用藥 MichaelTuchman etal CentralSensitizationandCaV 2 LigandsinChronicPainSyndromes PathologicProcessesandPharmacologicEffect TheJournalofPain Vol11 No12 December 2010 pp1241 1249 DoesnotaffectCa influxinnormalneurons 過(guò)度興奮神經(jīng)元 普瑞巴林調(diào)控過(guò)度興奮的神經(jīng)元 突觸 神經(jīng)遞質(zhì) a2 d亞基 Ca2 通道 突觸 突觸 突觸 神經(jīng)遞質(zhì) 普瑞巴林 Ca2