右冠狀動(dòng)脈指引導(dǎo)管的選擇.doc

.右冠狀動(dòng)脈指引導(dǎo)管的選擇和操作“工欲善其事，必先利其器”，指引導(dǎo)管的成功使用是PCI手術(shù)成功的關(guān)鍵之一（影響占比40%），是PCI器械選擇重要的第一步。理想的指引導(dǎo)管有以下特點(diǎn)：大而光滑的內(nèi)腔；強(qiáng)支撐力；良好的扭控性；齊全的形狀及保持能力；柔軟而可視的頭端等等。其中支撐力與指引導(dǎo)管的直徑、形狀、入路均有關(guān)系：直徑越大支持力越強(qiáng)；入路和導(dǎo)管形狀不同所帶來(lái)的角度差異及與主動(dòng)脈壁的接觸面積不同直接影響支撐點(diǎn)及后座力，比如經(jīng)橈動(dòng)脈比股動(dòng)脈途徑支撐力明顯降低可能達(dá)860%。此外，右冠開口的朝向及變異也影響著合適導(dǎo)管的選擇。右冠狀動(dòng)脈指引導(dǎo)管的選擇較左冠少，最常用的導(dǎo)管為JR及AL，此外還有特殊類型導(dǎo)管包括右冠專用導(dǎo)管、橈動(dòng)脈專用導(dǎo)管、左右共用導(dǎo)管等。以下簡(jiǎn)介其常用型號(hào)特點(diǎn)：1、 JR 70%以上RCA-PCI的選擇；支撐力有限；對(duì)于長(zhǎng)段彌漫或完全閉塞病變，常需要深插來(lái)獲得額外的支撐力；深坐導(dǎo)管最好6F，深坐前一定要調(diào)整同軸2、 AL幾乎是RCA-PCI強(qiáng)支撐的唯一選擇；但容易造成RCA開口/主動(dòng)脈損傷；第二彎曲部分比較寬；AL1或AL2 是取決于第二彎曲的半徑；支撐力來(lái)自于冠脈竇和/或?qū)?cè)壁；是高位起源冠狀動(dòng)脈的理想選擇 AL.75 AL1.0 AL1.5 AL2.0 3、 AR導(dǎo)管 第二彎曲比AL1更小；支撐力不來(lái)自于冠脈竇和/或?qū)?cè)壁，源于導(dǎo)管本身；有時(shí)小的第二彎曲會(huì)限制器械的通過性；很少使用 4、 XBRCA 導(dǎo)管 通過對(duì)側(cè)壁提供額外的支撐力；非常適用于開口向上的RCA；相比Amplatz而言操作更加安全；支撐力強(qiáng)但弱于AL；支架通過性好；適合橈動(dòng)脈；由于可造成主動(dòng)深插的傾向，不推薦用于主動(dòng)脈根部狹小的病例5、 XBR 導(dǎo)管為右冠提供超強(qiáng)支撐；由對(duì)側(cè)壁和/或竇底提供支撐；非常適用于開口向下的RCA；與BSC的Voda Right 或MDT的ECR相似；能用來(lái)深插；不推薦用于主動(dòng)脈根部狹小的病例6、 3DRC 右冠支撐導(dǎo)管 為右冠脈提供后座支撐；當(dāng)主動(dòng)脈根部有病變或擴(kuò)張時(shí)提供良好的支撐力；特別適于Judkins 導(dǎo)管不能進(jìn)入的復(fù)雜解剖3、 Fajadet導(dǎo)管 橈動(dòng)脈專用JFR導(dǎo)管 適用于橈動(dòng)脈入路的右冠狀動(dòng)脈的嵌入；有更好的支撐力；同軸性更好；推薦使用于右冠開口向下病變中；JFR-正?；蚱珜捴鲃?dòng)脈寬度，JFR-ST-較窄主動(dòng)脈4、 Multipurpose 多功能導(dǎo)管MPB (第1彎的弧度為90 )非常適合水平開口的冠狀動(dòng)脈；MPA (彎的弧度更大一些)適用于向下開口的動(dòng)脈；A2和B2帶有側(cè)孔；也可以用于心室造影5、 Hockey Stick導(dǎo)管由一個(gè)90的彎形構(gòu)成，改變了指引導(dǎo)管的進(jìn)入路徑，與MPB相似，但頭端更短；可以左右共用6、 RB（Radial-Brachial）導(dǎo)管3個(gè)彎度設(shè)計(jì)；在右冠適于水平或開口向下的病變；可以深插；左右橈動(dòng)脈入路均可以使用；可從對(duì)側(cè)主動(dòng)脈壁上獲得充足的支撐力；可嵌入左右冠狀動(dòng)脈7、 Barbeau 導(dǎo)管2個(gè)彎度設(shè)計(jì)； 第1彎形弧度135，與頭端的聯(lián)合設(shè)計(jì)增強(qiáng)導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈的嵌入能力；適用于開口向上或水平的病變；可嵌入左右冠狀動(dòng)脈；AMI病變可直接使用8、 Launcher 系列導(dǎo)管 (1) SAL / Short Amplatz Left操作簡(jiǎn)單，可在竇底自如旋轉(zhuǎn)，出入冠容易，節(jié)省時(shí)間；安全易用，相較于AL，SAL 入冠很淺、非常安全，顯著減少AL導(dǎo)致的并發(fā)癥如刮傷主動(dòng)脈壁、損傷冠脈開口及主動(dòng)脈竇；中度支撐，提供AL約70%的最大支撐力；推薦用于水平/向上發(fā)出的RCA(2) 其它新型導(dǎo)管9、 Heartrail II的TRI 導(dǎo)引導(dǎo)管：Ikari Left 和 Ikari Right，專為橈動(dòng)脈設(shè)計(jì) (1) IR在RCA易于銜接, 通過主動(dòng)脈對(duì)側(cè)壁提供的后座支撐力(2) IL是一種設(shè)計(jì)用于LCA的指引導(dǎo)管，但同樣適用于RCA， 與IR，AL比較，IL用于RCA時(shí)提供的支撐力更強(qiáng)，操作更加便利安全（3） Heartrail II 獨(dú)有的“5進(jìn)6” 裝置，卓越的深插技術(shù)，伸出5毫米即可提高70%的支撐力，是對(duì)付需要超強(qiáng)支撐的復(fù)雜右冠病變的利器。10、 指引導(dǎo)管的選擇：1. 不同冠狀動(dòng)脈變異時(shí)指引導(dǎo)管的選擇: 2. 以冠脈開口與主動(dòng)脈關(guān)系選擇: 3. 入路不同造成的指引導(dǎo)管角度不同產(chǎn)生支持力差別: 11、 指引導(dǎo)管右冠到位技術(shù)：12、 右冠指引導(dǎo)管深插技術(shù)：旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管增加支撐力13、 小結(jié)：指引導(dǎo)管選擇原則：注意冠脈開口位置/主動(dòng)脈根部寬度/病變難度；提高指引導(dǎo)管支撐力;選擇合適的指引導(dǎo)管(形狀/大小/粗細(xì))；選用適當(dāng)?shù)募夹g(shù)（同軸性、深插）。雖然右冠狀動(dòng)脈的指引導(dǎo)管眾多，JR依然是最常見的選擇；需要強(qiáng)支撐力時(shí)AL依然是最佳選擇；其他多種不斷改良的導(dǎo)管依然需要經(jīng)過實(shí)踐和時(shí)間的考驗(yàn)。建議如果不夠老練，盡量使用自己熟悉的指引導(dǎo)管，慎重選用深插技術(shù)。參考文獻(xiàn)1 Youssef AA, Hsieh YK. A single transradial guiding catheter for right and left coronary angiography and interventionJ:EuroIntervention,2007;3:475-4812 Zhang Q, Zhang RY.The utility of a 5-in-6 double cather technique in treating complex coronary lesions via transradial approach: the DOCA-TRI studyJ.EuroIntervention, 2012;8:848-8543 Melchior JP, Meier B. Percutaneous transluminal coronary angioplasty for chronic total coronary arterial occlusionJ.Am J Cardiol,1987;59:535-5384 Drozd J, Opalinska E. Percutaneous transluminal coronary angioplasty for chronic total coronary occlusion in patients with stable angina. Relationship between lesion anatomy, procedure technique and efficacyJ.Kardiol Pol,2005;62:332-425 Lv A, Tao L. The key fe