消化內(nèi)鏡診療技術管理規(guī)范.doc

.消化內(nèi)鏡診療技術管理規(guī)范（2013年版）為加強消化內(nèi)鏡診療技術臨床應用與管理，規(guī)范消化內(nèi)鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療技術臨床應用管理辦法，制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機構及其醫(yī)師開展消化內(nèi)鏡診療技術的基本要求。本規(guī)范所稱的消化內(nèi)鏡診療技術包括胃鏡技術、結腸鏡技術、十二指腸鏡技術、小腸鏡技術、超聲內(nèi)鏡技術、膠囊內(nèi)鏡技術、腹腔鏡技術、子母鏡技術、膽道鏡技術等診療技術。消化科涉及腹腔鏡和膽道鏡等普通外科內(nèi)鏡診療技術參照普通外科內(nèi)鏡診療技術管理規(guī)范執(zhí)行。一、醫(yī)療機構基本要求（一）醫(yī)療機構開展消化內(nèi)鏡診療技術應當與其功能、任務相適應。（二）具有衛(wèi)生計生行政部門核準登記的與開展消化內(nèi)鏡診療技術相適應的診療科目，有與開展消化內(nèi)鏡診療技術相關的輔助科室和設備，并滿足下列要求：1.臨床科室。（1）三級醫(yī)院設有消化內(nèi)科或者普通外科。（2）其他醫(yī)療機構應具備與從事消化內(nèi)鏡診療相適應的臨床科室或協(xié)作轉診機制。2.消化內(nèi)鏡診療室。（1）包括術前準備室、內(nèi)鏡診療室和術后觀察室。（2）有滿足消化內(nèi)鏡診療工作需要的內(nèi)鏡設備和相關器械、耗材。（3）配備心電監(jiān)護儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品。（三）有經(jīng)過消化內(nèi)鏡診療技術相關知識和技能培訓具備消化內(nèi)鏡診療技術臨床應用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和其他專業(yè)技術人員。（四）有單獨的消化內(nèi)鏡清洗消毒房間、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌設施，醫(yī)院感染管理符合要求。（五）擬開展風險高、過程復雜、難度大，按照四級手術管理的消化內(nèi)鏡診療技術（附件1）的醫(yī)療機構，在滿足以上基本條件的情況下，還應滿足以下要求：1.二級及以上醫(yī)院，開展消化系統(tǒng)疾病診療工作不少于10年，同時具有消化內(nèi)科和普通外科或具備與從事消化內(nèi)鏡診療相適應的臨床科室，近5年累計完成消化內(nèi)鏡診療病例不少于5000例，其中，累計完成按照四級手術管理的消化內(nèi)鏡診療病例不少于500例或累計完成按照三級手術管理的消化內(nèi)鏡診療技術（附件2）病例不少于1000例，技術水平在本地區(qū)處于領先地位。2.具備滿足危重患者救治要求的重癥監(jiān)護室。3.具備滿足實施按照四級手術管理的消化內(nèi)鏡診療技術需求的臨床輔助科室、設備和技術能力。4.開展消化系統(tǒng)腫瘤相關消化內(nèi)鏡診療技術的醫(yī)療機構，還應當具備衛(wèi)生計生行政部門核準登記的腫瘤科與放射治療科的診療科目。二、人員基本要求（一）醫(yī)師。1.開展消化內(nèi)鏡手術的醫(yī)師，應當同時具備以下條件：（1）取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為與開展消化內(nèi)鏡診療工作相適應的臨床專業(yè)。（2）有5年以上消化系統(tǒng)疾病診療工作經(jīng)驗，目前從事消化系統(tǒng)疾病診療工作，累計參與完成消化內(nèi)鏡診療病例不少于200例。（3）經(jīng)過消化內(nèi)鏡診療技術系統(tǒng)培訓并考核合格。2.擬獨立開展按照四級手術管理的消化內(nèi)鏡診療技術的醫(yī)師，在滿足上述條件的基礎上，還應滿足以下條件：（1）開展消化系統(tǒng)疾病診療工作不少于8年，取得主治醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格3年以上。累計獨立完成消化內(nèi)鏡診療操作不少于500例；其中完成按照三級手術管理的消化內(nèi)鏡診療病例不少于300例。（2）經(jīng)國家衛(wèi)生計生委指定的四級消化內(nèi)鏡診療技術培訓基地系統(tǒng)培訓并考核合格。3.本規(guī)范實施前，符合省級衛(wèi)生計生行政部門確定的相關條件和標準的醫(yī)師，可以不經(jīng)過培訓，但須經(jīng)消化內(nèi)鏡診療技術臨床應用能力審核而開展按照三級及以下手術管理的消化內(nèi)鏡診療工作。4.本規(guī)范實施前，具備下列條件的醫(yī)師，可以不經(jīng)過培訓，但須經(jīng)消化內(nèi)鏡診療技術臨床應用能力審核而開展按照四級手術管理的消化內(nèi)鏡診療工作。（1）具有良好的職業(yè)道德，同行專家評議專業(yè)技術水平較高，并獲得2名以上本專業(yè)主任醫(yī)師書面推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。（2）在二級甲等及以上醫(yī)院從事消化內(nèi)鏡診療工作不少于8年，取得主治醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格3年以上。（3）近5年累計完成消化內(nèi)鏡診療操作不少于2000例，其中每年獨立完成按照四級手術管理的消化內(nèi)鏡診療操作不少于50例。（4）消化內(nèi)鏡診療技術的適應證選擇符合要求。近3年內(nèi)未發(fā)生過二級以上與開展消化內(nèi)鏡診療相關的負主要責任的醫(yī)療事故。（二）其他相關衛(wèi)生專業(yè)技術人員。應當經(jīng)過消化內(nèi)鏡診療技術相關專業(yè)系統(tǒng)培訓并考核合格。三、技術管理基本要求（一）嚴格遵守消化系統(tǒng)疾病診療行業(yè)標準、規(guī)范、消化內(nèi)鏡診療技術行業(yè)標準、操作規(guī)范和診療指南，嚴格掌握消化內(nèi)鏡診療技術的適應證和禁忌證。（二）消化內(nèi)鏡診療技術開展由具有消化內(nèi)鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實施按照四級手術管理的消化內(nèi)鏡診療技術由取得主治醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格3年以上的本院在職醫(yī)師決定，術者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發(fā)癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。（三）實施消化內(nèi)鏡診療操作前，應當向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知診療目的、診療風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。（四）加強消化內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全消化內(nèi)鏡診療術后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。（五）各省級衛(wèi)生計生行政部門應當將準予開展按照四級手術管理的消化內(nèi)鏡診療技術的醫(yī)療機構報國家衛(wèi)生計生委備案。四、培訓擬從事消化內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應當接受系統(tǒng)培訓并考核合格。其中從事按照三、四級手術管理的消化內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應當分別接受不少于6個月的系統(tǒng)培訓。（一）培訓基地。國家衛(wèi)生計生委指定四級消化內(nèi)鏡診療技術培訓基地，各省級衛(wèi)生計生行政部門指定本轄區(qū)三級消化內(nèi)鏡診療技術培訓基地，并組織開展相應培訓工作。四級消化內(nèi)鏡診療技術培訓基地應當具備以下條件：1.三級甲等醫(yī)院。2.開展消化系統(tǒng)疾病診療工作不少于10年，具備按照四級手術管理的消化內(nèi)鏡診療技術臨床應用能力。同時具有消化內(nèi)科和普通外科，合計開放床位不少于100張。3.近5年內(nèi)累計收治消化系統(tǒng)疾病患者不少于10000例，每年完成按照四級手術管理的消化內(nèi)鏡診療操作不少于700例。4.有不少于4名具備按照四級手術管理的消化內(nèi)鏡診療臨床應用能力的指導醫(yī)師，其中至少2名具有主任醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格。5.有與開展消化內(nèi)鏡診療技術培訓工作相適應的人員、技術、設備和設施等條件。6.近3年舉辦過全國性消化內(nèi)鏡診療技術相關專業(yè)學術會議或承擔消化內(nèi)鏡診療技術相關的國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目。（二）按照四級手術管理的消化內(nèi)鏡診療技術醫(yī)師培訓要求。1.在指導醫(yī)師指導下，參與完成按照四級手術管理的消化內(nèi)鏡診療操作不少于50例，并經(jīng)考核合格。2.在指導醫(yī)師的指導下，接受培訓的醫(yī)師應參與對患者全過程的管理，包括術前評價、診斷性檢查結果解釋、與其他學科共同會診、消化內(nèi)鏡診療操作、操作過程記錄、圍手術期處理、重癥監(jiān)護治療和術后隨訪等。在境外接受消化內(nèi)鏡診療技術培訓6個月以上，有境外培訓機構的培訓證明，并經(jīng)國家衛(wèi)生計生委指定培訓基地考核合格后，可以認定為達到規(guī)定的培訓要求。附件：1. 四級消化內(nèi)鏡診療技術目錄2. 三級消化內(nèi)鏡診療技術參考目錄.附件1四級消化內(nèi)鏡診療技術目錄一、胃鏡診療技術（一）胃鏡下食管粘膜剝離術（二）胃鏡下胃粘膜剝離術二、結腸鏡診療技術結腸鏡下結腸粘膜剝離術三、十二指腸鏡診療技術（一）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（二）內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術（三）內(nèi)鏡下膽管括約肌切開術（四）內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術（五）內(nèi)鏡下壺腹氣囊成型術（六）內(nèi)鏡下膽管結石取石術（七）內(nèi)鏡下胰管結石取石術（八）內(nèi)鏡下膽管結石機械碎石術（九）內(nèi)鏡下膽管結石激光碎石術（十）內(nèi)鏡下膽管結石液電碎石術（十一）內(nèi)鏡下膽管擴張術（十二）內(nèi)鏡下胰管擴張術（十三）內(nèi)鏡下膽管支架植入術（十四）內(nèi)鏡下胰管支架植入術（十五）內(nèi)鏡下副乳頭括約肌切開術（十六）內(nèi)鏡下副乳頭支架植入術（十七）內(nèi)鏡下鼻膽管引流術（十八）內(nèi)鏡下膽管內(nèi)超聲檢查術（十九）內(nèi)鏡下胰管內(nèi)超聲檢查術（二十）內(nèi)鏡下膽管射頻消融術（二十一）內(nèi)鏡下胰管射頻消融術（二十二）內(nèi)鏡下十二指腸乳頭腺瘤內(nèi)鏡切除術（二十三）內(nèi)鏡下鼻胰管引流術（二十四）膽管鏡下光動力或氬氣治療術（二十五）膽管鏡下電切治療術四、超聲內(nèi)鏡診療技術（一）超聲內(nèi)鏡細針穿刺術（二）超聲內(nèi)鏡下放射粒子植入術（三）超聲內(nèi)鏡下腫瘤標記術（四）超聲內(nèi)鏡下放射免疫治療術（五）超聲內(nèi)鏡下腫瘤注射治療術（六）超聲內(nèi)鏡下射頻消融術（七）超聲內(nèi)鏡下血管栓塞術（八）超聲內(nèi)鏡下假性囊腫引流術（九）超聲內(nèi)鏡下膽管穿刺引流術（十）超聲內(nèi)鏡下胰管穿刺引流術（十一）超聲內(nèi)鏡下膿腫穿刺引流術（十二）超聲內(nèi)鏡下光動力治療術（十三）超聲內(nèi)鏡輔助胰膽管造影術五、經(jīng)口經(jīng)隧道消化內(nèi)鏡診療技術（一）經(jīng)口經(jīng)隧道內(nèi)鏡下賁門括約肌切斷術（二）經(jīng)口經(jīng)隧道內(nèi)鏡下間質(zhì)瘤摘除術六、膽道鏡診療技術（一）經(jīng)皮膽道鏡參照四級普通外科內(nèi)鏡手術目錄（二）經(jīng)口膽道鏡下膽管結石激光碎石術（三）經(jīng)口膽道鏡下膽管結石液電碎石術（四）經(jīng)口膽道鏡下膽管活檢術七、胰管鏡診療技術（一）經(jīng)口胰管鏡檢查和治療術（二）經(jīng)口胰管鏡下活檢術八、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡診療技術（一）經(jīng)胃腹腔探查術（二）經(jīng)胃腹膜活檢術（三）經(jīng)胃腹腔淋巴結活檢術（四）經(jīng)胃肝囊腫開窗術（五）經(jīng)陰道膽囊切除術九、腹腔鏡診療技術參照四級普通外科內(nèi)鏡手術目錄十、小腸鏡診療技術小腸鏡下治療術附件2三級消化內(nèi)鏡診療技術參考目錄一、胃鏡診療技術（一）胃鏡下食管粘膜切除術（二）胃鏡下胃粘膜切除術（三）胃鏡下食管狹窄擴張術（四）胃鏡下食管支架置入術（五）胃鏡下食管靜脈曲張硬化劑套扎治療術（六）胃鏡下胃底靜脈曲張組織膠注射治療術（七）胃鏡下食管射頻