內(nèi)分泌完整病歷.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考完整病歷姓名：XXX 入院日期：2012-02-08 09:00性別：女 記錄日期：2012-02-08 10:00民族：漢族 籍貫：廣東省廣州市番禺區(qū)職業(yè)：退休 住址：廣東省廣州市白云路XX號(hào)年齡：73歲 病史陳述者：患者本人婚否：已婚 可靠程度：基本可靠主訴：反復(fù)多尿、多飲、多食、消瘦16年余，乏力、心悸3月余?，F(xiàn)病史：患者于16余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多尿，每日10余次，夜尿34次，尿量較前稍增多，伴怕熱、煩躁不安?？诟伞⒍囡?，飲水較前增多，日飲水量3000ml以上。食量較前增多，體重于2個(gè)月內(nèi)下降10余斤。無(wú)尿急、尿痛、排尿困難；無(wú)多汗、乏力、焦躁易怒；無(wú)向心性肥胖、皮膚菲薄、紫紋、多毛。于我院門診查隨機(jī)血糖17mmol/L，診斷為“糖尿病”，予口服降糖藥治療（具體不詳）后于我院門診隨診，空腹血糖波動(dòng)于610mmol/L，癥狀緩解。三月余前出現(xiàn)乏力，活動(dòng)及情緒波動(dòng)后心悸，活動(dòng)后有下肢墜脹感，休息后緩解，伴四肢麻木、發(fā)冷，視力下降。未作處理。無(wú)間歇性跛行；無(wú)胸痛、胸悶；無(wú)咳嗽、咳痰、氣促、端坐呼吸；無(wú)頭痛、頭暈。一月前至我院門診查空腹血糖16.1mmol/L，予“亞莫利4mg Qd，卡博平50mg Tid，卡司平30mg Qn”，至廣東省人民醫(yī)院查心電圖（具體不詳），予“安博諾1# Qd，泰嘉25mg Qd”，未見明顯療效。于十天前至我院門診，查空腹血糖17.9 mmol/L，為求進(jìn)一步診治收入我科。起病以來(lái)，患者無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹脹，大便次數(shù)23次/天，精神、胃納尚可，睡眠差，小便如前述，近3日體重下降3kg。既往史：20余年前行“甲狀腺瘤切除術(shù)”，“高血壓病”史20余年，最高至180/90mmHg，自服“利血平”，平素血壓波動(dòng)于160130/80mmHg，12年前左眼“飛蚊癥”，8年前患“抑郁癥”，治療（不詳）后好轉(zhuǎn)，3年前自行停藥，三月前至我院神經(jīng)科，予“阿普唑侖0.4mg Qn”治療，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。個(gè)人史：原籍出生長(zhǎng)大，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射線接觸史，否認(rèn)煙酒嗜好。性病冶游史不詳。預(yù)防接種史不詳。月經(jīng)及婚育史：54歲停經(jīng)，絕經(jīng)后無(wú)異常陰道流血史，育2子2女，1子有血糖升高，余體健，配偶因“鼻咽癌”去世。家族史：父母已故，母親患“白血病”，兩個(gè)弟弟有“糖尿病”，否認(rèn)其他遺傳病、傳染病、精神病及類似疾病史。系統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽、咳痰；無(wú)呼吸困難、喘息；無(wú)咯血、低熱、胸痛。循環(huán)系統(tǒng)：有心悸、活動(dòng)后氣促、血壓升高，無(wú)心前區(qū)疼痛、水腫。消化系統(tǒng)：無(wú)食欲減退、反酸、噯氣；無(wú)惡心、嘔吐；無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；無(wú)嘔血、黑便、黃疸。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿急、尿痛、排尿困難、尿色改變、尿失禁、水腫、腹痛。造血系統(tǒng)：無(wú)乏力、頭暈、眼花；無(wú)皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑；無(wú)鼻出血、皮下出血、骨痛。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無(wú)食欲亢進(jìn)；無(wú)畏寒怕熱、多汗；有多飲多尿；無(wú)雙手震顫；無(wú)性格改變，有體重體重減輕。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、暈厥；無(wú)失眠、意識(shí)障礙；無(wú)顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、；記憶力減退、視力障礙、情緒狀態(tài)、智能改變。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)疼痛；無(wú)肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。體格檢查T：36.5 P：82次/分 R：20次/分 BP：134/60mmHg Wt：50kg H：1.55m BMI：21kg/m2 腰圍：84cm 臀圍：94cm 腰臀比：0.89一般外表：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，神志清晰，精神欠佳，檢體合作。皮膚及皮下組織：皮膚粘膜顏色正常，無(wú)發(fā)紅、黃疸、紫紺，無(wú)皮疹、瘀點(diǎn)、脫屑、色素沉著；皮膚彈性良好，溫暖濕潤(rùn)，顏面、四肢皮膚浮腫，無(wú)硬腫、皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、頦下、頜下、頸前、頸后及鎖骨上窩等全身淺表淋巴結(jié)未捫及。頭頸部：頭顱及面部：形狀對(duì)稱無(wú)畸形，顱骨無(wú)缺損，無(wú)顏面浮腫，無(wú)特殊面容與畸形，無(wú)蝶形紅斑。頭發(fā)分布正常、色黑有光澤，無(wú)頭虱。眼：雙眼瞼無(wú)水腫、下垂，眼球無(wú)凸出、凹陷、斜視或震顫，眼球各向運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙；結(jié)膜無(wú)充血、蒼白、異常分泌物、干燥斑或皰疹；鞏膜無(wú)黃染；角膜透明濕潤(rùn)，無(wú)軟化、潰瘍；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，直接與間接對(duì)光反射靈敏。耳：耳廓無(wú)畸形，提拉耳廓無(wú)疼痛，外耳道無(wú)異常分泌物或臭味，無(wú)耳垂下腫脹或乳突 痛。鼻：鼻部外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻腔無(wú)異常分泌物、鼻出血，雙側(cè)額竇、篩竇、上頜竇無(wú)壓痛口：唇色稍蒼白，無(wú)皰疹、皸裂或潰瘍，無(wú)口角皸裂，粘膜稍蒼白，無(wú)潰瘍、假膜、粘膜斑、鵝口瘡，兩側(cè)腮腺導(dǎo)管開口處無(wú)充血或異常分泌物；牙列齊，無(wú)齲齒、缺齒，齒齦無(wú)腫脹、出血、潰瘍或溢膿；舌淡紅，苔薄白，舌不伸出口外，舌系帶無(wú)縮短；無(wú)腭裂，咽部無(wú)充血、分泌物、假膜、皰疹或潰瘍，懸雍垂居中，無(wú)咽后壁淋巴濾泡增生；扁桃體無(wú)腫大、分泌物或假膜，無(wú)聲音嘶啞或喉喘鳴音。頸：頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)短頸、斜頸或頸蹼，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直，無(wú)頸靜脈充盈、頸靜脈搏動(dòng)，氣管居中，無(wú)甲狀腺腫大。 頭頸部淋巴結(jié)：（如前述）胸部：胸廓：胸廓雙側(cè)對(duì)稱，胸壁靜脈無(wú)顯露，肋間隙飽滿，無(wú)凹陷、隆起、增寬或變窄，無(wú)雞胸、漏斗胸、扁平胸、桶狀胸、郝氏溝、肋串珠或肋緣外翻等胸廓畸形。無(wú)皮下氣腫，肋骨、胸骨無(wú)壓痛。肺：視診：胸式呼吸為主，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱，平穩(wěn)有節(jié)律，約20次/分，無(wú)呼氣或吸氣困難。觸診：觸覺語(yǔ)顫雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感。 叩診：雙肺叩診清音，雙側(cè)對(duì)稱。聽診：呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音無(wú)增強(qiáng)、減弱、消失或呼氣延長(zhǎng)，雙上肺可聞及少許喘鳴音及痰鳴音，其余區(qū)域未聞及干濕啰音或異常呼吸音，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位置、范圍及強(qiáng)度不清。 觸診：心尖搏動(dòng)于第二肋間左鎖骨中線外0.5cm，搏動(dòng)范圍約1.5cm，搏動(dòng)強(qiáng)度中等，無(wú)抬舉感，各瓣膜區(qū)無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診：叩診心濁音界無(wú)擴(kuò)大或縮小。聽診：心率82bpm，律整，心音有力，無(wú)增強(qiáng)、減弱或分裂，P2A2，未聞及額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：視診：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)局限性隆起或凹陷，腹壁靜脈無(wú)曲張，無(wú)疤痕、皮疹或紫紋，未見胃、腸型或蠕動(dòng)波，臍圓，無(wú)臍疝。觸診：腹軟，無(wú)肌緊張，全腹無(wú)壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛或反跳痛，未觸及包塊，肝、脾未觸及，Murphy征（）；雙腎未觸及，雙側(cè)上、中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，肋脊點(diǎn)及肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛；無(wú)液波震顫，無(wú)振水音。叩診：鼓音，肝上界未叩，無(wú)肝區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（），雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診：腸鳴音無(wú)亢進(jìn)或減弱，約4次/分，胃區(qū)無(wú)振水音，未聞及血管雜音。脊柱四肢：脊柱呈正常生理彎曲，無(wú)異常前、后凸或側(cè)彎，活動(dòng)正常，棘突無(wú)壓痛、叩痛，軀干、四肢比例合適，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形、強(qiáng)直或活動(dòng)受限，肌張力正常，肌肉無(wú)萎縮、壓痛，肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛，無(wú)“O”型腿或“X”型腿，四肢有輕度水腫，下肢靜脈無(wú)曲張，無(wú)杵狀指趾。外生殖器及肛門：外生殖器外觀正常，外陰無(wú)水腫、潮紅或異常分泌物，肛周無(wú)糜爛，無(wú)直腸脫垂、肛裂、肛門閉鎖、尿道下裂、假兩性畸形。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清晰，精神欠佳，眼神靈活，語(yǔ)言能力無(wú)異常；腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射等生理反射存在，無(wú)增強(qiáng)或減弱；無(wú)頸強(qiáng)直或抵抗，Kernig征（），Brudzinski征（）；Babinski征、Hoffmann征、Oppenheim征、Gordon征等病理反射未引出。輔助檢查2012年2月我院急診生化：Glu：18.1mmol/L，余項(xiàng)未見異常；2012年2月我院尿常規(guī)：尿糖（3+），尿蛋白（2+），余項(xiàng)未見異常。2012年2月心電圖示頻發(fā)房性早搏。病歷摘要患者XXX，女，73歲。因“反復(fù)多尿、多飲、多食、消瘦16年余，乏力、心悸3月余”入院。患者于16余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多尿，每日10余次，夜尿34次，尿量較前稍增多，伴怕熱、煩躁不安。口干、多飲，飲水較前增多，日飲水量3000ml以上。食量較前增多，體重于2個(gè)月內(nèi)下降10余斤。于我院門診查隨機(jī)血糖17mmol/L，診斷為“糖尿病”，予口服降糖藥治療（具體不詳）后于我院門診隨診，空腹血糖波動(dòng)于610mmol/L，癥狀緩解。三月余前出現(xiàn)乏力，活動(dòng)及情緒波動(dòng)后心悸，活動(dòng)后有下肢墜脹感，休息后緩解，伴四肢麻木、發(fā)冷，視力下降。未作處理。一月前至我院門診查空腹血糖16.1mmol/L，予“亞莫利4mg Qd，卡博平50mg Tid，卡司平30mg Qn”，至廣東省人民醫(yī)院查心電圖（具體不詳），予“安博諾1# Qd，泰嘉25mg Qd”，未見明顯療效。于十天前至我院門診，查空腹血糖17.9 mmol/L，為求進(jìn)一步診治收入我科。起病以來(lái)，患者無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹脹，大便次數(shù)23次/天，精神、胃納尚可，睡眠差，小便如前述，近3日體重下降3kg。體檢：T：36.5，P：82次/分，R：20次/分，BP：134/60mmHg，Wt：50kg，H：1.55m，BMI：21kg/m2，腰圍：84cm，臀圍：94cm，腰臀比：0.89。一般情況好，全身皮膚黏膜紅潤(rùn)有光澤，彈性正常，無(wú)黃染。全身淺淋巴結(jié)未捫及。頭顱大小、形狀正常。眼球各向運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大圓形，對(duì)光反射靈敏，輻輳反射存在。外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力正常。無(wú)鼻翼扇動(dòng)，無(wú)鼻竇壓痛。雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸回流征（）。甲狀腺不大。呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺聽診清音，未聞及干濕羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)異常搏動(dòng)點(diǎn)，心臟相對(duì)濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率約82bpm，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及額外心音。無(wú)奇脈、水沖脈、交替脈或脈搏短絀。腹軟，無(wú)壓痛或反跳痛，未捫及包塊，murphy征（），移動(dòng)性濁音（）。脊柱四肢未見畸形及運(yùn)動(dòng)受阻。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血糖18.1mmol/L，尿糖（3+），尿蛋白（2+）。心電圖示頻發(fā)房性早搏。初步診斷：1、型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變2、高血壓病3級(jí)（極高危組）3、頻發(fā)房性早搏診斷依據(jù)：老年女性，73歲，因“反復(fù)多尿、多飲、多食、消瘦16年余，乏力、心悸3月余”入院?；顒?dòng)后下肢墜脹感，休息后可緩解，半四肢麻木、發(fā)冷。聽診心率82bpm，頻發(fā)早搏79次/分。既往有“高血壓病”史20余年，最高至180/90mmHg，自服“利血平”，平素血壓波動(dòng)于1601