MICU護(hù)理質(zhì)量安全管理方案Microsoft Word 文檔.doc

MICU質(zhì)量安全管理方案一、成立護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督小組：組長(zhǎng)：李云 科質(zhì)控安全員：鄧春紅成員：鄧春紅、肖敏智、龐群英、黃麗芬、蔡麗碧、張懷雁 二、質(zhì)量安全管理方法：1、 質(zhì)量安全監(jiān)督小組成員對(duì)所負(fù)責(zé)的監(jiān)管內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督管理。2、每月向組長(zhǎng)進(jìn)行書(shū)面總結(jié)匯報(bào)，遞交總結(jié)報(bào)告一份。報(bào)告內(nèi)容包括：存在的問(wèn)題；導(dǎo)致的后果；分析問(wèn)題發(fā)生原因；提出整改方案；跟蹤改進(jìn)效果。3、護(hù)理組長(zhǎng)根據(jù)各成員的總結(jié)內(nèi)容每月組織全科護(hù)士進(jìn)行反饋。三、質(zhì)量安全管理內(nèi)容： 危重病人護(hù)理質(zhì)量管理責(zé)任人：鄧春紅 協(xié)管人：黃麗芬監(jiān)管 “2009年成人ICU專科護(hù)理十大安全質(zhì)量目標(biāo)”落實(shí)情況。管道安全標(biāo)準(zhǔn)：1.向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護(hù)方法，取得其理解和配合。2.對(duì)于可在X射線下顯像的管道，如氣管插管、鼻胃管、中心靜脈置管等，應(yīng)結(jié)合X射線判斷其位置是否正確。3.各種管道固定必須嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范并結(jié)合患者實(shí)際情況選擇固定方式，保證管道的放置處于安全位置，每班記錄有關(guān)管道（如氣管插管、鼻胃管等）外露刻度。4.各種管道必須有清晰的標(biāo)識(shí)，在離管道入口10-15CM處，注明管道的名稱和日期（用不脫色的油筆寫(xiě)在3M紙質(zhì)膠布上）。5.保持引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導(dǎo)致的污染機(jī)會(huì)。如對(duì)于胸腔引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)的病人，水封瓶每周更換1次，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。6.煩躁患者做好保護(hù)性約束（比如手套式），防止患者無(wú)意識(shí)地拔除管道。特別煩躁的患者應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，與醫(yī)生共同評(píng)估，可能發(fā)生意外拔管的患者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并做好應(yīng)急處理準(zhǔn)備。7.保證管道的接頭連接緊密，保持管道通暢，固定合理、安全，每班要有記錄。靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)：1.建立專業(yè)的靜脈治療小組。對(duì)導(dǎo)管插入和護(hù)理的人員進(jìn)行培訓(xùn)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。2.觸摸、插入、更換或包扎血管內(nèi)導(dǎo)管前、后，均要洗手或手消毒。3.插管或更換導(dǎo)管的覆蓋敷料，包括插孔及管口的外表消毒，均要戴無(wú)菌手套，采取正確的無(wú)菌技術(shù)。4.置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒劑宜選擇1-2碘酊、碘酒或酒精，消毒后讓消毒劑自然風(fēng)干，使皮膚上的細(xì)菌被殺滅。5.選用透明半滲透性聚氨酯貼膜（例如3M透明敷料系列產(chǎn)品）保護(hù)穿刺點(diǎn)，每周更換2次敷料，變濕、松動(dòng)或受到污染，應(yīng)及時(shí)更換。如果覆蓋膜出汗較多患者、高溫季節(jié)、穿刺點(diǎn)有出血或者滲出等情況，應(yīng)該首選無(wú)菌紗布敷料，常規(guī)2天更換一次，受到污染，應(yīng)及時(shí)更換。6.增加導(dǎo)管的管腔數(shù)量會(huì)增加感染的危險(xiǎn)性，如有可能，盡可能使用單腔導(dǎo)管。7.導(dǎo)管使用過(guò)程中，保持系統(tǒng)密閉。8.中心靜脈導(dǎo)管通常不需常規(guī)更換，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)，應(yīng)立即拔除，一旦發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。人工氣道管理標(biāo)準(zhǔn)：1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2.機(jī)械通氣患者如果沒(méi)有體位改變的禁忌癥，應(yīng)予抬高床頭30-45，避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和程度過(guò)深，避免誤吸，盡早撤機(jī)，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。3.重視氣管插管病人的口腔護(hù)理，選擇合適的口腔護(hù)理方法和工具，每班口腔護(hù)理一次。4.按需吸痰。機(jī)械通氣的患者應(yīng)通過(guò)各種指標(biāo)及時(shí)評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物，包括聽(tīng)診呼吸音，患者是否能有效咳嗽，氣道內(nèi)可否見(jiàn)到分泌物。在容量控制機(jī)械通氣時(shí)氣道峰壓增加，壓力控制機(jī)械通氣時(shí)潮氣量減少時(shí)，需要考慮氣道分泌物增加引起，應(yīng)通過(guò)氣道吸引確保分泌物的充分清除。5.常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力，高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間，預(yù)防并發(fā)癥。6.機(jī)械通氣時(shí)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化。加熱型濕化器加水須使用無(wú)菌水，每日更換。7.呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，傾倒在帶蓋容器內(nèi)，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向病人氣道。8.每天進(jìn)行拔管評(píng)估，盡早拔除氣管插管。吸痰安全管理標(biāo)準(zhǔn)：1.根據(jù)患者出現(xiàn)咳嗽、聽(tīng)診有濕啰音、氣道壓力升高、動(dòng)脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰，減少不必要的操作。2.吸痰操作要求：壓力成人13.3kPa20.0kPa (100mmHg150mmHg)，小兒不超過(guò)13.3kPa (100 mmHg)，吸痰時(shí)間15S。3.機(jī)械通氣患者吸痰前后給予高濃度氧氣吸入（約2分鐘）。吸痰后觀察血氧飽和度等變化。4.吸痰后要進(jìn)行肺部聽(tīng)診，判斷是否吸凈痰液。若有痰液，隔35min，待血氧飽和度回升后再吸。5.氣道內(nèi)滴濕化液不應(yīng)常規(guī)使用，可使用人工鼻、加熱濕化器進(jìn)行濕化。6.如使用開(kāi)放式吸痰，吸痰管應(yīng)一次性使用?？谇晃倒芎腿斯獾牢倒芤珠_(kāi)。7.吸痰過(guò)程中注意觀察心率、心律、血壓、氧飽和度等情況。8.吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全標(biāo)準(zhǔn)：1.醫(yī)院/科室制定有關(guān)危重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的指引，實(shí)施安全轉(zhuǎn)運(yùn)。2.使用危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單，評(píng)估危重癥患者情況和轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)性，采取安全有效的轉(zhuǎn)運(yùn)方式和措施，使患者安全順利轉(zhuǎn)運(yùn)到目的地。3.轉(zhuǎn)運(yùn)前告知患者/家屬轉(zhuǎn)運(yùn)的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥，取得理解與配合。必要時(shí)簽署知情同意書(shū)。4.確定轉(zhuǎn)入科室是否做好迎接準(zhǔn)備。5.運(yùn)送人員是有經(jīng)驗(yàn)并受過(guò)相關(guān)訓(xùn)練，能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中觀察病情，具備緊急救治能力。危重患者保護(hù)性約束安全標(biāo)準(zhǔn)：1.向家屬解釋保護(hù)性約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果，簽訂約束患者知情同意書(shū)。2.使用約束護(hù)理單，評(píng)估患者年齡、意識(shí)、活動(dòng)能力、心理狀態(tài)，以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況，選擇合適的約束工具及約束方法。3.使用約束帶時(shí)，使患者肢體處于功能位，約束帶下墊軟襯墊，松緊以能伸進(jìn)一手指為宜。4.患者被約束期間應(yīng)至少2h解除約束帶一次，時(shí)間為1530 min。每隔1530 min觀察并檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況。預(yù)防與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)：1.危重癥患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單正確評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，病情穩(wěn)定時(shí)每隔7天重新評(píng)估一次。病情變化及時(shí)評(píng)估。并做好交接班。2.根據(jù)壓瘡分險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果，選擇相應(yīng)的預(yù)防措施，如體位轉(zhuǎn)變、減少局部的摩擦力和剪切力、局部減壓、皮膚的及時(shí)清潔等。高?；颊卟扇≈攸c(diǎn)預(yù)防措施，并跟蹤預(yù)防效果。3.發(fā)生壓瘡或帶入壓瘡使用壓瘡（傷口）護(hù)理單，正確評(píng)估傷口及記錄護(hù)理措施和效果。4.根據(jù)壓瘡分級(jí)情況以及處理措施的效果，及時(shí)申請(qǐng)壓瘡護(hù)理會(huì)診，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)。5.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)及上報(bào)制度。6.由護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)長(zhǎng)指導(dǎo)壓瘡的預(yù)防及處理。7患者轉(zhuǎn)出ICU，由當(dāng)班護(hù)理組長(zhǎng)重新評(píng)估，責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果完成護(hù)理記錄，并向病房護(hù)士做好交接班。護(hù)理組長(zhǎng)在 壓瘡（傷口）護(hù)理單記錄效果評(píng)價(jià)。血管活性藥物使用的安全標(biāo)準(zhǔn)：1. 危重病人需要使用多種血管活性藥物以及其他的高危藥物，如高濃度補(bǔ)鉀、高滲溶液等，該類藥物應(yīng)盡可能從中心靜脈導(dǎo)管輸入。2.使用血管活性藥物時(shí)注射器、輸液袋以及延長(zhǎng)管要有紅色高危藥物標(biāo)識(shí)。3.建議血管活性藥使用獨(dú)立輸液通路。禁止從血管活性藥物通道推注其他藥物，以免引起血流動(dòng)力學(xué)的突然改變。4.護(hù)士能安全使用血管活性藥，有防藥物外滲的預(yù)防措施，出現(xiàn)藥物外滲時(shí)使用藥物外滲?？谱o(hù)理記錄單。5.定時(shí)觀察穿刺部位皮膚情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥液外滲并作出相應(yīng)處理。6.密切觀察患者血流動(dòng)力學(xué)變化并實(shí)時(shí)記錄。藥品管理、急救管理責(zé)任人：肖敏智 協(xié)管人：蔡麗碧藥品管理：檢查科室藥品管理工作落實(shí)情況，是否按規(guī)范進(jìn)行管理1. 藥柜的藥品根據(jù)科室需要，保存一定數(shù)量基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用。2. 根據(jù)藥品種類、性質(zhì)、針劑、內(nèi)服、外用、劇毒、有明顯標(biāo)志，并分別定位存放，專人管理。3. 定期清點(diǎn)數(shù)量，檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過(guò)期、藥瓶標(biāo)簽與藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，不得使用。4. 搶救藥品，必須固定在搶救車上，并保存一定的基數(shù)，定位存放，每次用完及時(shí)補(bǔ)充，每天檢查一次，保證隨時(shí)應(yīng)用。5. 貴重藥品，注明床號(hào)、姓名、單獨(dú)存放。6. 毒、麻、精神類藥品應(yīng)加鎖，班班交接，做到帳數(shù)相符，護(hù)長(zhǎng)每周檢查一次。7. 每周日科室藥品檢查并記錄，做到近期先用，不符合要求不用。急救管理：1、每月組織急救技術(shù)操作示范，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核。2、不定期抽查護(hù)士急救取物，了解護(hù)士對(duì)物品放置是否熟練。3、檢查各班護(hù)士急救物品管理落實(shí)情況1) 器材及藥品，必須專人保管，定位放置、定量?jī)?chǔ)存，定期檢查，用后及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用，不準(zhǔn)任意挪用或外借。2) 每班核對(duì)搶救物品，班班交接，物品與定量必須相符，所有搶救設(shè)備處于應(yīng)急狀態(tài)。5檢查科室人員是否嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)搶救制度、搶救規(guī)程：1) 嚴(yán)格執(zhí)行科室搶救規(guī)程，參加搶救人員必須明確分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。2) 醫(yī)生未到以前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)給氧吸痰，測(cè)量血壓，建立靜脈通道，施行人工呼吸和胸外心臟按壓、配血等。及時(shí)向醫(yī)生反映病情，提供診斷依據(jù)。3) 嚴(yán)密觀察病人病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。4) 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，對(duì)病情變化搶救經(jīng)過(guò)，各種用藥等要詳細(xì)交待，所有藥品的空安瓿，須經(jīng)過(guò)兩人核對(duì)方可棄去。5) 搶救完畢應(yīng)及時(shí)做好搶救記錄（當(dāng)班次完成）和清理病床單位。6) 定期進(jìn)行死亡病例討論，做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。 消毒隔離管理責(zé)任人：肖敏智 協(xié)管人：蔡麗碧檢查科室工作人員是否嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，各項(xiàng)消毒隔離工作落實(shí)是否到位。一、手衛(wèi)生要求1.下列情況應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過(guò)的物品后。3.使用酒精擦手液（ABHR）消毒的手衛(wèi)生方法。4.當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。5.摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。6.有耐藥菌流行或暴發(fā)時(shí)，使用抗菌皂液洗手。二、室內(nèi)空氣消毒要求1. 病房使用詩(shī)樂(lè)氏空氣消毒液噴灑消毒，每天3次。2. 治療室、被服室、更衣室使用紫外線燈照射消毒，每天1次。三、室內(nèi)物品和環(huán)境消毒1. 地面消毒：每天使用含有效氯200-500mg/L消毒液拖地3次，如受污染時(shí)，立即拖地。2. 墻面消毒：每天使用含有效氯200-500mg/L消毒液擦洗。3. 病房各類用品表面的消毒： 桌子、椅子、凳子、床頭吊臂、心電導(dǎo)線等物品表面，用清潔的濕抹布清潔，每天1次。 當(dāng)室內(nèi)各種用品的表面受到病原菌污染時(shí)，或病人轉(zhuǎn)出后予含有效氯200-500mg/L消毒溶液擦拭消毒。4. 病床單位終末消毒：病人轉(zhuǎn)出或死亡后按ICU床單位終末消毒規(guī)范及指引執(zhí)行。如有特殊感染，按特殊感染病人及床單位消毒規(guī)范執(zhí)行。5. 呼吸機(jī)清洗與消毒： 氣源過(guò)濾網(wǎng)：用清水沖洗表面塵埃后，用力甩干，然后放回原位。呼吸機(jī)在使用過(guò)程中，每周消毒2次，備用狀態(tài)下每周消毒1次。 呼吸機(jī)管道：使用一次性呼吸機(jī)管道，每周更換2次。 加溫濕化器：使用中的呼吸機(jī)，濕化器內(nèi)的液體，每天使用滅菌注射用水更換1次；每次使用后，倒掉濕化器內(nèi)的液體，浸泡消毒后放消毒柜備用。 過(guò)濾器：用后環(huán)氧乙烷消毒。 呼吸機(jī)外殼：用清水紗塊輕輕擦拭機(jī)殼，祛除表面的污物和塵埃。 日常消毒：每日清潔呼吸機(jī)表面1次。護(hù)理文件質(zhì)量控制與管理責(zé)任人：龐群英 協(xié)管人：張懷雁危重癥監(jiān)護(hù)單的使用1.ICU使用Docare重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)完成對(duì)患者監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)的采集記錄：根據(jù)病情每小時(shí)記錄生命體征、神志、呼吸機(jī)模式及各種參數(shù)、出入量、引流量等各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)一次，如病情不穩(wěn)定或處于高危狀態(tài)可隨時(shí)記錄。2. 護(hù)理記錄采用實(shí)時(shí)、焦點(diǎn)、動(dòng)態(tài)記錄的模式，書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確、客觀，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，突出?？铺攸c(diǎn)，反映患者的病情變化及觀察要點(diǎn)。落實(shí)三級(jí)護(hù)理查房記錄。3.及時(shí)檢查監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性，排除各種干擾因素引起的誤差：責(zé)任護(hù)士每班次自查、護(hù)理組長(zhǎng)及科室秘書(shū)檢查護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求。使用ICU監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，對(duì)監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)采集和記錄。護(hù)理文件管理：1、護(hù)理文書(shū)由科室護(hù)理病歷質(zhì)控員質(zhì)控。2、所有文件均應(yīng)放置一定地點(diǎn)，用后立即歸還原處，整份文件不得分散放置。3、護(hù)理文件未經(jīng)批準(zhǔn)不得攜出、撕毀、否則按情節(jié)輕重予以處理。4、所有醫(yī)療護(hù)理記錄應(yīng)按醫(yī)療保護(hù)制原則妥善保管，不得隨意交給病人或家屬和無(wú)關(guān)人員翻閱。5、出院病歷，應(yīng)按規(guī)定排列整齊，由當(dāng)班護(hù)理組長(zhǎng)和病歷質(zhì)控員檢查完畢后，按規(guī)定時(shí)間送回專科，并做好病歷簽收。 科室醫(yī)療器械管理：責(zé)任人：龐群英 協(xié)管人：張懷雁科室醫(yī)療器械管理1