臨床一級質控會議記錄.doc

10月11日骨科一級質控會議情況通報2017年10月11日下午17:30分,院領導班子成員及部分職能科室主任參加了骨科質控小組活動會議,現(xiàn)將情況通報如下:一、骨科質控會議內容(科內全員參加、有會議議題):1.科主任通報9月科室整體運行情況(出入院人次、平均住院日、工作量、藥占比、人次均費用等)。2.對骨科9月收住病種、手術級別匯總分析。3.通報科內醫(yī)療質量、核心制度執(zhí)行情況；對運行、終木病歷問題進行分類匯總分析；對9月病歷書寫優(yōu)秀的*醫(yī)師,提議獎勵200元。4.對9月抗菌藥物使用情況進行匯總。5.護士長通報科內護理質量、院感管理、三必“6S”管理等情況。6.臨床路徑管理員對9月臨床路徑管理情況進行匯總分析,并提出改進措施。7.質控結果與績效考核掛鉤。8.開展膝關節(jié)鏡手術準備情況(因時間關系未匯報)二、科室質控發(fā)現(xiàn)問題：(一)、醫(yī)療質量：1、病案首頁:診斷未標明左或右16例、手術級別填寫錯誤9例、未填寫血型3例、未填寫病理診斷2例。2、病歷:未詳細描述傷口情況5例、診新不全面1例。3、病程記錄:未記錄、分析輔助檢查結果(X線片、細菌培養(yǎng))8例、首次病程記錄未記錄進入臨床路徑管理5例、術后首次病程記錄注意事項錯誤5例、會診記錄未記錄或不規(guī)范3例、未按要求書寫上級醫(yī)師查房記錄2例、術后發(fā)熱未記錄2例；病程記錄存在復制粘貼現(xiàn)象。4、手術記錄:未記錄清點器械情況15例、無手術起止時間2例。5、輸血記錄:術后首次病程記錄及手術記錄未注明血型4例、未填寫輸血前九項化驗檢査結果1例。6、溝通告知:無授權委托書36例、未簽署重點監(jiān)控藥品使用同意書8例。7、出院醫(yī)囑:出院醫(yī)囑簡單(無康復訓練、未告知拆線時間)3例。8、重要輔助檢查:骨折內固定術后未開具X線片檢查1例。(二)、臨床路徑管理：1、出院167人次,符合進入臨床路徑管理59例,病種覆蓋率35.33%進入37例,入組率62.71%；出現(xiàn)變異36例,變異率97%；完成100%。納入路徑管理與出院人數(shù)之比不不達示(22.16%)；入組率不達標。(三)、藥事管理1、9月藥占比9.98%。2、國基藥使用比例57.32%、省基藥9.83%,合計67.15%。3、住院患者抗菌藥物使用率47.1%(達標)、送檢率12.8%(不達標)。4、抗菌藥物超過4天以上的69例,最長16天；其中:內固定取出5例(最長7天)、骨折切復內固定35例、外傷清創(chuàng)縫合18例、肌腱斷裂縫合7例、其他4例；屬合理應用31例(45%),不合理38例(55%)。(四)、臨床用血:見二.（一）.5(五)、醫(yī)療水平：1、收治病種以創(chuàng)傷為主,骨病、骨腫瘤病種極少。2、三、四手術比率低(50.52%),四級手術僅1例。3、關節(jié)及近關節(jié)手術少(18例)(六)、護理質量：1、優(yōu)質護理質量有待提高,責任護士不知曉患者信息；患者不知曉責任護士、醫(yī)師姓名；患者頭發(fā)亂、指甲過長、床單凌亂。2、護士對應急預案流程掌握不全面(七)、院感管理：1、醫(yī)生手衛(wèi)生依從性差。2、醫(yī)生換藥有不不戴口罩、帽子現(xiàn)象。(八)、“三必6S”管理:1、病房環(huán)境衛(wèi)生情況差。2、護士更衣室地面物品品擺放亂。三、整改指施:1、組織認真學習病歷書寫基本規(guī)范(利用每日早會時間),加強運行病歷質量監(jiān)管,檢查結果與當月績效掛鉤,同類問題連續(xù)出現(xiàn)加重處罰。2、嚴格執(zhí)行落實醫(yī)療核心制度,規(guī)范醫(yī)療行為,強化風險意識,對病人或家屬做有效的溝通告知。3、學習抗菌藥物臨床應用管理辦法,認真執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理實施細則,下周請藥學室人員到科室進行合理用藥檢查督導。4、提高認識,轉變觀念,對符合進入臨床路徑管理的病例必須納入路徑管理,提高入組率；組織科內根據(jù)收治的病種制定新的病種路徑版本,擴大路徑病種覆蓋面；修訂骨科路徑表單,使之更便于管理。5、請院感辦到科室進行院感檢查指導、培訓。6、每周四上午定為科內大查房時間,提前由醫(yī)療質量管理員篩選出典型病例。7、每周五下午為科室衛(wèi)生日,并進行檢查,結果納入績效考核。四、院領導點評:1.為建立健全科內質量管理體系,不讓科室質控小組活動流于形式,要求質控科牽頭,指導全院各料質控小組,根據(jù)本料實際情況制定一級質量控制方案,方案應包括:工作計劃、監(jiān)測指標、控制目標、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等內容,科室每月召開一次質控小組會議,對上月質控活動進行科內反饋。各項質控工作及質控流程要形成長效機制。2.科室每月質控小組會議應對本科醫(yī)療、護理、院感、藥事、臨床路徑、繼續(xù)教育、勞動紀律、設備管理、“三必6S”管理、安全管理等整體運行情況進行全方位點評,內容涵蓋要全面、綜合性要強。3.科室質控小組會議反問題必須具體到人,包括存在問題的當事人有無整改?有無對其整改后的跟蹤記錄?具體處罰措施、有無與個人績效掛鉤?都要詳細、真實記錄并反饋給科內所有人員?？剖夜芾聿荒堋笆е趯挕⑹е谲洝?科主任及護士長一定要嚴把質量關。4.對于運行及終末病歷的質控檢查結果,要有明確的獎懲措施，質控小組會議不僅要點評存在缺陷的病歷,而且對于優(yōu)秀病歷也要進行科內展示,認真學習。5.對醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療護理核心制度等方面的核心內容,應作為科內一級質量控制的“高壓線”,對于過線的醫(yī)護人員進行嚴從重處罰,并有記錄。6.對科內存在的共性問題要進行縱向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果評價。整改措施不能泛泛而談、要有具體的整改方案及整改時限,不能避重就輕、淺嘗輒止。7.科內對醫(yī)護人員的一級質控檢查結果必須與當月績效掛鉤,并有記錄。實現(xiàn)各科室一級質控結果院級應用,人事科、醫(yī)務科、護理部、監(jiān)察室對全院醫(yī)護人員在職稱晉升、干部提拔、年終評先時,要調閱科內一級