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頭痛Headache容城縣人民醫(yī)院內(nèi)二科侯嬌嬌 第一節(jié)概述頭痛是常見的疾病 也是許多疾病普遍存在的一種癥狀 我國有近90 的男性和95 的女性一生中有過頭痛的體驗(yàn) 頭痛不僅發(fā)生于成人 亦見于小兒 一 頭痛的發(fā)生機(jī)制 學(xué)習(xí)重點(diǎn) 頭痛的發(fā)生因素 血管的收縮與擴(kuò)張 以及腦血流變化 大腦功能障礙 腦膜受到炎癥 出血和水腫的刺激和牽張 顱周及頸項(xiàng)部肌肉收縮異常等 腦神經(jīng)痛覺纖維的活化 神經(jīng)組織中致痛物質(zhì)增加 如5 羥色胺 5 HT 內(nèi)啡肽等 原發(fā)性頭痛的發(fā)生機(jī)制 1 血管學(xué)理論腦血管在頭痛的產(chǎn)生過程中起著重要的作用 偏頭痛發(fā)作前顱內(nèi)動(dòng)脈收縮 隨之頸外動(dòng)脈系統(tǒng)擴(kuò)張 2 神經(jīng)學(xué)理論大腦本身功能障礙所致 閾值降低 疼痛感受區(qū)域擴(kuò)大等 出現(xiàn)痛覺過敏 hyperalgesia 痛覺超敏 allodynia 二 頭痛的分類2004年 國際頭痛學(xué)會 InternationalHeadacheSociety IHS 將頭痛分為三部分 1 原發(fā)性頭痛多為功能障礙而無結(jié)構(gòu)損害 是最常見的疼痛類型 2 繼發(fā)性頭痛局部器質(zhì)性損害或全身性疾病的一種癥狀 包括感染 腫瘤 創(chuàng)傷 腦血管病等 3 腦神經(jīng)痛 原發(fā)性顔面痛和其他頭痛 每類頭痛又可分為若干亞型 每一亞型仍可繼續(xù)細(xì)分 最多可達(dá)四級 三 頭痛的診斷程序 詳細(xì)詢問病史和體檢 有無值得警惕的發(fā)現(xiàn) 考慮原發(fā)性頭痛 推敲有無不典型之處 明確原發(fā)性頭痛類型 結(jié)合輔助檢查判斷有無引起繼發(fā)性的疾病 明確繼發(fā)性頭痛類型 無 無 無 有 有 有 第二節(jié)偏頭痛Migraine 偏頭痛是一種發(fā)作性 多種癥狀同時(shí)存在的疾病 頭痛常常限于一側(cè)頭部 發(fā)病率約15 女 男 一 病因及病理生理1 血管及大腦功能異常2 神經(jīng)遞質(zhì)變化5 HT3 遺傳因素多數(shù)為常染色體顯性遺傳 偏頭痛的發(fā)病機(jī)理 緊張狀態(tài) 應(yīng)激反應(yīng) 釋放5 HT促進(jìn)因子 從各個(gè)臟器釋放5 HT 一過性血中5 HT濃度增加 顱內(nèi)血管收縮 前驅(qū)期 釋放兒茶酚胺 前驅(qū)癥狀 先兆 惡心等 5 HT代謝亢進(jìn) 血中5 HT濃度下降 血管壁中吸收 緊張性血管收縮機(jī)構(gòu)的松弛 血管擴(kuò)張 偏頭痛發(fā)作 無菌性炎癥 奎寧 組胺肝素 二 臨床特點(diǎn)1頭痛多為一側(cè) 常局限于額部 顳部 枕部 2疼痛開始時(shí)多為劇烈的搏動(dòng)性疼痛 疼痛經(jīng)常發(fā)作 間歇期無癥狀 3日常活動(dòng)或搖頭可加重疼痛 4中或重度頭痛持續(xù)4 72小時(shí) 5有先兆的偏頭痛可出現(xiàn)閃爍暗點(diǎn) 視野缺損 單盲 同側(cè)偏盲軀體感覺減退 出汗 惡心嘔吐 6疼痛常伴有惡心 對聲音 光 氣味過敏 7有家族史或遺傳性8年輕女性居多 三 診斷與鑒別診斷 學(xué)習(xí)難點(diǎn) 無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A 至少有5次發(fā)作符合B D項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) B 頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間為4 72小時(shí) C 頭痛至少具有下列特點(diǎn)中的兩項(xiàng)1 單側(cè)性2 搏動(dòng)性3 中度或重度疼痛4 頭痛因爬樓梯或其他類似體力活動(dòng)而加重D 頭痛間期至少具有下列中的一項(xiàng)1 惡心和 或 嘔吐2 畏光和怕聲E 不能歸因于其他疾病 鑒別診斷1緊張性頭痛2頸動(dòng)脈痛 除頭痛外 可有頭暈 步態(tài)不穩(wěn) 顏面 咽 頸和肩胛痛等癥狀 單側(cè)或雙側(cè)的頸動(dòng)脈觸痛 3顳動(dòng)脈炎 顳及眼眶周圍疼 多伴眼部癥狀 老年人居多 還有全身癥狀 四 治療 一 一般治療1 避免過度疲勞和精神緊張 保持安靜 臥床休息 2 避免聲光刺激 3 節(jié)制飲食 不吃刺激性食物 4 戒煙戒酒等 二 藥物治療急性期主要用曲坦類 麥角堿類 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 non steroidalanti inflammatorydrugs NSAIDs 以控制癥狀為目的 1非甾體類抗炎藥 阿司匹林600mg 一日2次 消化性潰瘍 慢性胃炎和出血傾向的病人慎用 2曲坦類藥 舒馬曲坦 是一個(gè)新的治療偏頭痛的藥物 作用機(jī)制是強(qiáng)烈收縮腦內(nèi)及腦膜已擴(kuò)張的動(dòng)脈 能阻止腦膜及腦內(nèi)血管的血漿蛋白滲出 從而減輕動(dòng)脈的神經(jīng)原性炎癥反應(yīng) 能作用于腦膜及腦內(nèi)神經(jīng)末梢 阻滯有致痛物質(zhì)作用的神經(jīng)遞質(zhì)的釋放 能逆轉(zhuǎn)偏頭痛發(fā)作時(shí)血中降鈣素基因相關(guān)肽的增加 用法皮下注射6毫克或口服每次100毫克 1 2小時(shí)內(nèi)頭痛明顯緩解 中重度發(fā)作期首選 3血管收縮劑 麥角胺制劑 作用機(jī)制是調(diào)節(jié)頸外動(dòng)脈分支血管床的擴(kuò)張或收縮 也就是收縮偏頭痛發(fā)作期擴(kuò)張的血管 當(dāng)血管阻力增高時(shí)又可擴(kuò)張血管 酒石酸麥角胺咖啡因 一次口服1 2片 三 偏頭痛發(fā)作間歇期的預(yù)防和治療 預(yù)防和治療主要取決于發(fā)作頻度時(shí)間程度等 預(yù)防偏頭痛發(fā)作的藥物有以下幾種 1競爭性5 羥色胺抑制劑抗5 Ht 抗組胺作用二麥角新堿2mg3 4次 日2腎上腺素能受體阻滯劑阻斷了腎上腺素能支配的心血管擴(kuò)張受體收縮頸外系統(tǒng)血管 干擾血小板對5 HT的攝取 抑制大腦突觸后5 HT受體抑制血栓烷合成及血小板聚集作用 艾司洛爾20mg2次 日 3鈣通道阻滯劑抑制介質(zhì)誘導(dǎo)的鈣內(nèi)流 使細(xì)胞內(nèi)鈣儲備減少 抑制血小板5 HT的釋放與攝取 氟桂利嗪10mg 日 4抗癲癇類藥物 有相當(dāng)一部分人發(fā)作時(shí)出現(xiàn)腦電圖異常用抗驚厥療法有效硫賁妥鈉0 1g3次 日 5三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林25mg2次 日 6單胺氧化酶抑制劑阻止5 HT和其他血管活性胺的氧化脫胺 以維持或增加血漿中內(nèi)源性5 HT含量阻止頭顱血管擴(kuò)張苯乙肼15mg3次 日 三 神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)阻滯療法用于頭痛急性期效果良好 配合藥物能迅速緩解頭痛 1 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯或置管 超激光照射 星狀神經(jīng)節(jié)射頻 Horner ssyndrome 2 眶上神經(jīng)和枕大小神經(jīng)阻滯 3 顳淺動(dòng)脈旁痛點(diǎn)阻滯 各種注射點(diǎn)比較271例 8個(gè)月 雙皺眉肌 各25U 55 優(yōu) 28 良 雙前額 枕后 雙前額 顳肌 痛點(diǎn) 中間降眉 雙皺眉 額 顳枕 斜方 頭長 頭半棘肌每點(diǎn)各10 25U總量 100U 第三節(jié)緊張型頭痛Tension typeheadache緊張型頭痛是頸部和頭面部肌肉持續(xù)性收縮而產(chǎn)生的頭部壓迫感 沉重感和緊箍感 分為偶發(fā)性 頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛三亞型 一 病因與病理生理 一 肌肉因素骨骼肌持續(xù)性收縮 發(fā)生繼發(fā)性缺血 致痛物質(zhì)產(chǎn)生增多 從而引起疼痛 二 血管因素小動(dòng)脈受壓 收縮 導(dǎo)致肌肉缺血和疼痛 說明血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)異常是產(chǎn)生頭痛的原因之一 血管擴(kuò)張劑 能明顯減輕部分病人的癥狀 但有40 病人癥狀加重 三 精神因素幾乎所有病人都有明顯的焦慮 74 的病人顯著情緒緊張 35 表現(xiàn)為憂郁 說明精神因素占重要的地位 發(fā)病機(jī)理 精神緊張抑郁 肌肉持續(xù)收縮 血管收縮循環(huán)不全 高血壓冷卻等所致血管收縮 致痛物質(zhì)產(chǎn)生 顱腦外傷所致組織損傷 疼痛 精神安定劑心理療法 骨骼肌松弛藥 鎮(zhèn)痛劑 血管擴(kuò)張藥星狀神經(jīng)節(jié)阻滯按摩 二 臨床特點(diǎn)好發(fā)于青年人 女性發(fā)病率顯著高于男性 1 兩側(cè)顳部鈍痛和束帶樣緊箍感 也可以同時(shí)出現(xiàn)枕部 頂部和全頭痛 2 頭痛常為持續(xù)性 整天或常年頭痛 疼痛程度可變化 三 診斷依據(jù)發(fā)作性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A頭痛發(fā)作至少有10次符合下述B D標(biāo)準(zhǔn)B 頭痛持續(xù)30分鐘到7天C 至少有下列兩項(xiàng)疼痛特點(diǎn)1 壓迫或緊箍感 非搏動(dòng)性 2 中度疼痛 不影響日常生活3 雙側(cè)性4 不因爬樓梯或日?；顒?dòng)而加重疼痛D 具有以下兩項(xiàng)1 無惡心或嘔吐2 不存在畏光和聲響恐怖 或僅有一項(xiàng)E 不歸因于其他疾患 慢性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A 頭痛平均每個(gè)月為15日以上 持續(xù)3個(gè)月以上 180日 年 且符合B D各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)B 頭痛可能持續(xù)數(shù)小時(shí)C 至少符合下列疼痛特點(diǎn)中的兩項(xiàng)1 疼痛位于兩側(cè)2 疼痛性質(zhì)為壓迫性或緊箍性3 疼痛程度為輕度或中度 4 頭痛不因上樓梯或類似日常軀體活動(dòng)而加重 D 具有下列兩項(xiàng)1 僅有下列癥狀之一 惡心 畏光 怕聲 2 無嘔吐 E 不歸因于其他疾患 四 治療 一 藥物治療急性頭痛發(fā)作用鎮(zhèn)痛藥物和NSAIDs有效 慢性緊張型頭痛常用三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林作為首選 可選用鎮(zhèn)靜藥 肌松藥 但應(yīng)避免頻繁使用含咖啡因藥物 以免停藥后反跳 二 神經(jīng)阻滯療法1 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對發(fā)作性頭痛有較好療效 2 痛點(diǎn)阻滯或枕大小神經(jīng)阻滯 三 物理療法能松弛緊張的骨骼肌 緩解緊張型頭痛 效果肯定 可選用按摩 經(jīng)皮電刺激 離子導(dǎo)入治療等 四 心理療法心理治療應(yīng)采取不同的方法 讓病人知道本病的長期性和可逆性 增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心 行為療法和認(rèn)知療法均很有用 第四節(jié)叢集性頭痛及其他三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛叢集性頭痛 clusterheadache 常常固定于頭部一側(cè) 局限于眼后方 發(fā)作時(shí)呈爆炸樣痛 一 病因與病理生理叢集性頭痛的病因尚不清楚 一般認(rèn)為與生物鐘調(diào)節(jié)失控和組胺釋放有關(guān) 33 可編輯 組織胺是一種血管活性物質(zhì) 能強(qiáng)烈擴(kuò)張血管 頭痛發(fā)作時(shí)組胺釋放 血漿組胺增加 在皮下注射組胺也可使49 的病人產(chǎn)生頭痛 但是 應(yīng)用組胺受體阻滯劑治療效果欠理想 說明其非唯一因素 二 臨床特點(diǎn)1 頭痛發(fā)作呈密集性 間歇性 一般持續(xù)2周至3個(gè)月 兩次發(fā)作的間歇至少14天 但一般為幾個(gè)月 2 大多為單側(cè) 少數(shù)病人下一個(gè)叢集期可轉(zhuǎn)移到另一側(cè) 3 好發(fā)于20 50歲男性 4 突然發(fā)病無先兆 2 15分鐘達(dá)高峰持續(xù)數(shù)小時(shí)5 疼痛劇烈呈爆炸性性 燒灼樣 針刺樣的疼痛6 疼痛部位始于眼內(nèi) 眼周圍 眼上方或顳部7 常在夜間發(fā)病并有伴隨自主神經(jīng)癥狀 如流淚 結(jié)膜充血 鼻塞等但無胃腸道癥狀 癥狀 三 診斷叢集性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) ICHD 2 A至少有5次符合B D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛發(fā)作B劇烈的單側(cè)眼眶 眶上和 或 顳部疼痛 未經(jīng)治療持續(xù)15 180分鐘C頭痛伴有疼痛側(cè)的至少下列一項(xiàng)體征1 同側(cè)結(jié)膜充血和 或 流淚2 同側(cè)鼻塞和 或 流涕3 同側(cè)眼瞼水腫4 同側(cè)前額和面部出汗5 同側(cè)瞳孔縮小及 或眼瞼下垂6 躁動(dòng)或不安寧D發(fā)作頻率 從每隔1天1次到每天8次 1 眶上神經(jīng)痛作為三叉神經(jīng)的第一支 有時(shí)由于發(fā)作的周期性及伴隨癥狀與叢集性頭痛很相似 故容易混淆 一般眶上神經(jīng)痛發(fā)作短暫且迅速 呈電擊樣痛 燒灼痛以及針刺樣疼痛 卡馬西平治療有特效 2 慢性陣發(fā)性半邊頭痛本病有四個(gè)特點(diǎn) 故一般不難同叢集性頭痛相鑒別 其特點(diǎn)是 1 疼痛的類型典型 持續(xù)時(shí)間長 發(fā)作頻率與日俱增 有時(shí)一日可達(dá)30次 2 疼痛范圍清楚 只限于一側(cè) 不向?qū)?cè)擴(kuò)散 有時(shí)類似偏頭痛 3 發(fā)作時(shí)角膜有凹陷性搏動(dòng) 4 消炎痛可以完全消除和終止疼痛 3 顳動(dòng)脈炎由于本病發(fā)作時(shí)常表現(xiàn)為顳側(cè)頭痛 有時(shí)被誤診為叢集性頭痛 顳動(dòng)脈炎的頭痛為燒灼樣或錘擊樣 呈逐漸加重 四 治療 一 氧氣療法以面罩吸入100 氧氣 10 15分鐘后 60 70 的病人癥狀可緩解 吸氧能使腦血管產(chǎn)生明顯的收縮 對抗叢集性頭痛發(fā)作時(shí)的血管擴(kuò)張 二 藥物治療1 舒馬曲坦用于急性發(fā)作期 2 碳酸鋰每日600 900mg 連服兩周為一個(gè)療程 3 美西麥角每日3 4mg 連服5 6個(gè)月 間歇1個(gè)月 用于慢性叢集性頭痛和預(yù)防治療 4 維拉帕米40mg 每日4次 連服4周為一個(gè)療程 5 潑尼松60mg 早晨頓服 連服3天后減量 苯噻啶 丙戊酸鈉 NSAIDs對部分叢集性頭痛病人有效 三 神經(jīng)阻滯療法在叢集性頭痛發(fā)作期 神經(jīng)阻滯對緩解劇烈頭痛有較好療效 常采用糖皮質(zhì)激素潑尼松龍12 5 50mg 或地塞米松5 10mg 加局麻藥 行枕下注射 或枕大神經(jīng) 枕小神經(jīng) 眶上神經(jīng)阻滯 顳淺動(dòng)脈旁阻滯 痛點(diǎn)阻滯和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等 偏頭痛 叢集性頭痛 緊張性頭痛的區(qū)別偏頭痛叢集性頭痛緊張性頭痛可能病因遺傳 5 HT生物鐘失調(diào) 組胺作用肌肉 血管等好發(fā)年齡25 30歲20 50歲20 30歲性別比 男 女 1 45 7 11 3頭痛特點(diǎn)搏動(dòng)性周期性爆炸痛壓迫痛 緊箍感頭痛部位單側(cè)單側(cè)眶周枕部 雙顳持續(xù)時(shí)間4 72h15min 3h30min 7d頭痛程度中重度重度輕中度伴隨癥狀惡心嘔吐結(jié)膜充血 流淚 流涕極少 第五節(jié)頭部外傷后頭痛頭部外傷后頭痛是頭部外傷后常見的并發(fā)癥 分為急性外傷后頭痛和慢性外傷后頭痛 顱腦外傷性頭痛的機(jī)制是器質(zhì)性 精神性或兩者兼有 一 急性顱腦外傷后頭痛 主要是牽拉 損傷刺激了顱腦中對疼痛敏感的組織結(jié)構(gòu) 同時(shí)大腦皮層基底節(jié)丘腦下部及腦干的輕度受損 致使大腦皮層功能抑制 皮層下功能失調(diào) 一 外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血性頭痛 引起外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血性頭痛的原因是紅細(xì)胞及其代謝產(chǎn)物 膽紅素刺激腦膜 顱內(nèi)的三叉神經(jīng)根及構(gòu)成枕大枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)的 C2 C7脊神經(jīng)后根及前根等 引起這些神經(jīng)支配區(qū)的疼痛 頸髓前根受刺激引起頸部肌肉收縮 使通過這些肌肉的枕大枕小及耳大神經(jīng)受擠壓而引起頭痛 另一方面 游離于腦脊液中的激肽及5 羥色胺也可引起頭痛 臨床表現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血相同 即突然發(fā)病 劇烈頭痛 有明顯的腦膜刺激征及血性腦脊液 治療 1 脫水降顱壓止血 小量緩慢多次放腦脊液或行腦脊液交換療法2 鎮(zhèn)靜止痛藥3 糖皮質(zhì)激素減輕腦膜刺激4 使用酶類藥物抗炎抗緩激肽如胰蛋白酶等5 由于血小板中的5 HT大量進(jìn)入腦脊液 應(yīng)用抗5 羥色胺類藥物苯噻啶 賽庚啶等6 為減少外傷后腦脊液中大量游離的乙酰膽堿 應(yīng)用乙酰膽堿拮抗劑 阿托品 二 急性外傷性腦震蕩 腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫 腦震蕩性頭痛 由于外傷刺激及腦組織水腫所引起受傷部位的疼痛或全頭痛 以脹痛或鈍痛多見 震動(dòng)頭部可加重頭痛 一般情況下傷后數(shù)日內(nèi)明顯 1 2周后減輕 診斷依據(jù)為 意識障礙輕 昏迷時(shí)間不超過半小時(shí) 醒后有逆行性遺忘 有輕度頭痛 頭暈 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常 腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫 病人昏迷時(shí)間較長較深 出現(xiàn)持續(xù)性頭痛或嘔吐時(shí) 要考慮有顱內(nèi)血腫形成 二 慢性顱腦外傷后頭痛IHS 1988 將顱腦外傷后頭痛持續(xù)8周以上者定義為慢性顱腦外傷后頭痛 由于慢性顱腦外傷后頭痛存在器質(zhì)性和心理性因素的復(fù)雜關(guān)系 治療常常困難 每天和長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥也可能導(dǎo)致慢性藥物性頭痛 因此 對慢性顱腦外傷后頭痛治療 應(yīng)重視心理治療 第六節(jié)頸源性頭痛頸源性頭痛 cervicogenicheadache 是指由于高位頸部脊神經(jīng) C1 C3 所支配結(jié)構(gòu)的病損所引起的以慢性 單側(cè)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的綜合征 一 病因及病理生理1 解剖學(xué)機(jī)制頸部或枕部的一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu) 如神經(jīng) 根 鉤椎關(guān)節(jié) 椎間盤 骨 骨膜 肌肉 韌帶 血管等的異常變化 使C1 C3后支 枕大 小神經(jīng)受到卡壓或刺激引起頭痛 2 機(jī)械刺激學(xué)說頭部過伸 過屈或突然旋轉(zhuǎn)過度可致寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位 脫位 小關(guān)節(jié)變形 關(guān)節(jié)囊受損 C1 C2 C3和枕大 小神經(jīng)受壓或刺激引起頭痛 3 炎癥水腫學(xué)說椎間盤突出癥引起的疼痛與局部炎癥 水腫有關(guān) 在上段頸椎的損傷 肌肉 韌帶等軟組織的慢性勞損可產(chǎn)生炎癥水腫反應(yīng) 使C1 C2 C3神經(jīng)受壓或刺激引起頭痛 二 臨床表現(xiàn)1 單側(cè)頭痛 疼痛首先發(fā)生于頸部或后枕部 隨之?dāng)U散至病變側(cè)的額 顳 頂部及眶部 2 疼痛呈刺痛 陣發(fā)性 無搏動(dòng)性疼痛 3 頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間不定 但常持續(xù)數(shù)小時(shí) 4 頸部活動(dòng)受限 可伴有同側(cè)肩部及上肢痛 5 可伴有耳鳴 頭暈 惡心 嘔吐等 三 診斷頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A 頸部癥狀和體征1 頸部活動(dòng)和 或 頭部維持不適當(dāng)體位時(shí) 頭痛癥狀加重 2 在患側(cè)上頸段或枕部壓迫時(shí) 頭痛癥狀加重 3 頸部活動(dòng)受限 4 患側(cè)頸 肩或上肢呈非根性疼痛 或偶有上臂根性痛癥狀 B 神經(jīng)阻滯有顯著效果