科室工作手冊.doc

呼吸內(nèi)科2018年度質(zhì)量與安全管理質(zhì)控工作重點月份科室自查重點內(nèi)容11、病歷書寫原則及基本要求及門診病歷書寫要求；2、運行病歷檢查；3、抗菌藥物合理應用原則學習及抗菌藥物自查；4、臨床技術操作規(guī)范與臨床診療指南的落實與應用；5、核心制度落實（信息安全管理制度落實）；21、入院記錄書寫要求及核心制度落實（首診負責制度落實）；2、抗菌藥物的分級管理；3、核心制度落實（分級護理制度落實）；4、患者十大安全目標落實（確立查對制度，正確識別患者身份落實）；5、運行病歷檢查31、病程錄書寫要求及患者診療計劃的管理；2、科室質(zhì)量與安全管理季度分析、總結、持續(xù)改進；3、抗菌藥物及激素藥物自查；4、核心制度落實（值班和交接班制度落實）；5、患者十大安全目標落實（特殊藥物的管理，提高用藥安全）；6、多學科綜合診療制度的落實與管理；41、病案歸檔率（重點）；2、運行病歷檢查（三級醫(yī)師查房制）（重點）；3、抗菌藥物臨床合理應用管理：51、住院病歷質(zhì)量評價標準；2、應急預案流程與演練；3、醫(yī)療安全（不良事件上報）管理及藥品不良反應上報分析。4、患者或授權委托人的知情權利的落實（重點）： 5、住院時間超過30天病人管理（重點）；61、處方、化驗、特殊檢查報告書寫要求；（病歷排序、病案首頁信息填寫，病例復制黏貼現(xiàn)象）2、科室二級質(zhì)控小組開展活動情況專項檢查；3、合理用藥檢查。4、會診制度、急診會診制度的落實（重點）；71、住院病案首頁填寫；2、患者十大安全目標管理（執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、落實醫(yī)院感染控制的基本要求）；3、核心制度落實（疑難病例討論制度落實）；4、激素類藥物與血液制劑應用與管理。5、合理用血檢查。6、科室臨床路徑病種與相關管理制度；81、病案信息安全制度；2、合理用藥檢查；3、核心制度落實（急危重患者搶救制度落實）；4、科室全員質(zhì)量與安全教育和培訓的管理和落實。91、提高上級醫(yī)師查房記錄書寫內(nèi)涵；2、危急值專項檢查；3、臨床輸血管理（臨床用血審核制度）；4、化學藥物、腫瘤化療藥物的管理；5、科室質(zhì)量與安全管理季度分析、總結，持續(xù)改進。101、病情評估制度落實與管理；2、科室臨床診療指南、技術操作規(guī)范培訓。3、核心制度落實（危急值報告制度）；4、患者十大安全目標管理（妥善處理醫(yī)療安全不良事件）；111、出院記錄、出院指導及隨訪管理；2、運行病歷檢查（轉(zhuǎn)科、患者交接落實情況）；3、（死亡病例討論制度）；4、知情同意專項檢查；5、科室急救設備完好率。6、藥物臨床應用指南培訓。7、合理用藥專項檢查。121、科室質(zhì)量與安全管理年度總結、分析、持續(xù)改進；2、根據(jù)年度總結、分析，制定下年度工作計劃；3、業(yè)務學習及三基三嚴考核培訓年度落實情況檢查。4、科室消防器材、全員消防能力管理。5、合理用血專項檢查呼吸內(nèi)科室病案小組工作記錄記錄時間 2018.06.27檢查人員上月追蹤評價1、上級醫(yī)師簽字不及時、病例排序混亂、病歷首頁缺項已整改。2、病歷特點、診斷依據(jù)、上級醫(yī)師查房復制黏貼有改進，但仍未整改徹底。 本月檢查結果1、上級醫(yī)師查房內(nèi)涵不足，上級醫(yī)師水平不能充分體現(xiàn)。2、重要用藥、停藥、化驗分析記錄不全面。3、出院記錄不規(guī)范。存在問題原因分析1、上級醫(yī)師查房內(nèi)涵不足，體現(xiàn)不出上級醫(yī)師的水平。原因分析：（1）部分下級醫(yī)師經(jīng)驗、能力、水平均較低，只千篇一律的采用“同意目前診斷及治療”等套話來記錄上級醫(yī)師的意見。對上級醫(yī)師查房時所講解的內(nèi)容不能充分理解，也不能進行適當?shù)臍w納總結，無法將上級醫(yī)師的真正意圖和專業(yè)水平體現(xiàn)出來；（2）在實際工作中，部分上級醫(yī)師在查房時只把目光放在了對患者的治療過程和治療效果上，而對疾病的診斷依據(jù)及鑒別診斷未做充分講解，亦未對該疾病目前國內(nèi)外新進展進行介紹，無法體現(xiàn)出對下級醫(yī)師的臨床教學； （3）上級醫(yī)師在查房時講的有關患者病史和體征的補充內(nèi)容下級醫(yī)師沒有及時記錄或記錄不全面。2、重要用藥、停藥、化驗分析記錄不全面。原因分析：（1）部分醫(yī)師責任心不強；（2）上級醫(yī)師督導次數(shù)過少；（3） 未設立獎懲制度。3、出院記錄不規(guī)范。原因分析：（1）培訓次數(shù)過少，內(nèi)容掌握不牢固；（2）部分醫(yī)師責任心不強；（3）科室未設立獎懲制度。整改措施1、加強病歷書寫基本規(guī)范的再培訓，使各級醫(yī)師從思想上高度重視病歷書寫基本規(guī)范中具體要求。2、購買呼吸科呼吸與危重癥醫(yī)學分冊、研究生教材呼吸病學，訂購呼吸內(nèi)科相關雜志，并認真培訓學習，提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量。3、通過組織觀摩教學查房、提高上級醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量，加強對住院醫(yī)師的“三基”培訓，提高住院醫(yī)師的臨床綜合能力。4、上級醫(yī)師對病歷質(zhì)量的日常檢查中應加強對下級醫(yī)師的檢查督導力度，病歷上交前上級醫(yī)師應嚴把質(zhì)量關，力戒草率簽字。加強一級質(zhì)控的監(jiān)管。5、建議職能部門加強監(jiān)督檢查力度，采取定期與不定期相結合的辦法，對運行病歷進行抽查，及時公布抽查結果。6.結合病歷書寫基本規(guī)范的具體要求，針對病歷中普遍存在的問題，進行深入剖析，使各級醫(yī)師充分認識病歷中各種問題所產(chǎn)生的根源，理清改進思路和明確解決辦法。7.結合醫(yī)院績效考評，加強獎懲力度。對病歷質(zhì)量高的個人，給予一定的獎勵，對于病歷質(zhì)量差的個人采取相應的懲罰措施?？剖邑撠熑?日期：2018-06-27記錄人： 日期：2018-06-27呼吸內(nèi)科科室合理用藥小組工作記錄記錄時間2018-06-30檢查人員上月追蹤評價1、住院患者抗菌藥物使用率及使用強度均達標。2、抗菌藥物使用前微生物標本送檢率較前提高，但仍未達標。本月檢查結果抽查20份病歷中抗菌藥物應用情況：1、12份病歷未送檢微生物標本，其中包括10份使用了限制級或特殊使用級抗菌藥物治療的病歷；2、有6份病歷對應用抗菌藥物未進行合理應用分析。存在問題原因分析1、抗菌藥物使用前微生物標本送檢率未達標，部分病例未及時行病原學及藥敏檢查，原因分析：（1）醫(yī)師及患者缺乏及時行病原學及藥敏檢查的意識，未意識到微生物標本送檢的重要性及對抗菌藥物應用的指導作用，有些醫(yī)師還是經(jīng)驗性用藥；（2）有些患者由于痰不易咳出，未及時行痰培養(yǎng)檢查，造成病原菌送檢率低。2. 對應用抗菌藥物未進行合理性應用分析，原因分析：（1）部分醫(yī)師對在病程中應體現(xiàn)抗菌藥物使用的合理性未從思想上引起重視；（2）對抗菌藥物合理應用分析能力不夠；（3）病歷書寫習慣性復制粘貼。整改措施1.1、加強培訓學習，嚴格按抗菌藥物臨床應用指南合理選擇與使用抗菌藥物，積極進行病原檢查，針對藥敏選擇抗菌藥物；1.2、加強宣講，提高患者對微生物標本送檢的重要性及對抗菌藥物應用的指導作用的認識；1.3、對于痰不易咳出的患者可應用高滲鹽水霧化協(xié)助祛痰檢查，發(fā)熱患者可及時行血培養(yǎng)檢查，不能局限于痰檢查；2.1、平時注意掌握抗菌藥物使用的合理性，結合平時培訓及日常自學結合，加強合理用藥知識的學習，牢固掌握藥物的適應癥、禁忌、及用法用量等；2.2、規(guī)范病歷書寫，病程記錄詳實；2.3、完善制度，控制復制粘貼比率，嚴格把關病歷質(zhì)量?？剖邑撠熑耍?日期：2018-06-30記錄人： 日期：2018-06-30呼吸內(nèi)科室不良事件小組工作記錄記錄時間2018-06-28檢查人員上月追蹤評價1、對于上月出現(xiàn)的醫(yī)療器械不良事件本月未再發(fā)生，對于臨床操作前的查對不認真已得到整改。2、對于醫(yī)囑方面的漏下醫(yī)囑、下錯醫(yī)囑尚未完全整改。本月檢查結果1、本月共上報不良事件2例，1例為醫(yī)囑錯誤事件，1例為上級醫(yī)師醫(yī)囑未及時落實。2.發(fā)現(xiàn)不良事件后，及時的填寫了醫(yī)療（不良）事件上報表，但未及時上報相關部門，也沒按照要求進行問題原因分析和制定整改措施。存在問題原因分析1、對不良事件上報的目的及意義認識不夠，對開展根因分析和整改措施分析意識不強。2、對不良事件上報的流程及時限掌握不夠牢固。3、醫(yī)院相關部門對于上報不良事件的指導和督查不夠。整改措施1、 加強對醫(yī)院不良事件管理辦法進行再學習，掌握開展不良事件上報的目的和意義。2、嚴格按照流程上報，及時進行根因分析和整改措施的落實工作。 3、建議意義相關部門加強指導、督導檢查，提高不良事件上報率和根本原因分析能力?？剖邑撠熑耍?日期：2018-06-28記錄人 日期：2018-06-28呼吸內(nèi)科室危急值小組工作記錄記錄時間2018年06月28日，16：30檢查人員上月追蹤評價1.登記內(nèi)容較前改善，及時記錄被通知醫(yī)師姓名，登記項目較清晰完整；2.但仍存在病程記錄不規(guī)范現(xiàn)象，主要是處置記錄無上報醫(yī)師具體姓名及職稱、查看情況，處置記錄時間具體到時與分的問題。本月檢查結果1、個別病歷無明確的處理時間，以及未記錄到時與分，記錄中無具體處理醫(yī)師姓名。2、個別病歷存在通知醫(yī)師及匯報醫(yī)師未記錄具體醫(yī)師名及職稱。病程記錄中處置醫(yī)師與記錄醫(yī)師不一致3、登記本存在明顯修改3處，均無修改人簽字；存在問題原因分析1.部分醫(yī)護人員對最新的危急值項目不能熟練掌握，對部分新舊危急值項目存在混淆，導致登記出現(xiàn)多處修改現(xiàn)象。2.部分醫(yī)師對危急值處理的規(guī)范性不能完全掌握，主要是病程記錄的規(guī)范性不熟悉。3、部分醫(yī)務人員態(tài)度隨意，重視程度不夠。4、管理小組對危急值監(jiān)管不夠及時到位，培訓，考核次數(shù)過少，對科室人員危急值制度的掌握情況不能完全了解。整改措施1、加強科室人員對危急值報告制度與流程的學習，特別是針對危急值項目的掌握、登記完整規(guī)范性、病程記錄規(guī)范性以及危急值追蹤體現(xiàn)上，結合2018年06月份第二次修訂的危急值內(nèi)容，上報質(zhì)控員后安排時間進行重新學習、考核。2、加強管理小組對出現(xiàn)危急值項目的監(jiān)管，將06月份出現(xiàn)的常見問題納入07月份的檢查重點。3、完善懲罰措施，落實責任到人?？剖邑撠熑耍?日期：2018.06.30記錄人： 日期：2018.06.30呼吸內(nèi)科室質(zhì)量與安全工作小組工作記錄記錄時間2018.06.28檢查人員上月追蹤評價1、部分病人及授權委托人對病情、治療措施、醫(yī)療費用知曉不完全情況已整改；病例中病人及其家屬簽字不及時已整改。2、病程中復制粘貼現(xiàn)象尚未整改徹底。檢查內(nèi)容一、各小組履行職責情況。二、科室本月質(zhì)控重點：會診制度執(zhí)行落實情況；檢查結果一、二級質(zhì)控小組開展工作情況1、各小組均能按照職責開展工作，履行職責較認真到位。2、所有小組檔案支撐材料均不全二、本月質(zhì)控重點檢查發(fā)現(xiàn)存在的問題：本月我科醫(yī)師院內(nèi)會診共166個，完成158例，完成率為95.8%；急會診完成率100%；存在如下問題：1.部分會診未按時完成；2.存在住院醫(yī)師會診；3.已應診會診，電子病例未顯示完成。存在問題原因分析一、所有小組檔案支撐材料均不全的原因分析：1.小組成員思想上認識不到位，對職責不夠重視，對評審條款掌握不好，不知道都應該有哪些支持材料。2.醫(yī)院職能科室培訓不足，指導不力。3.質(zhì)控小組督查不嚴，指導不力。二、會診制度執(zhí)行不嚴的原因分析：1.部分臨床醫(yī)師對會診制度重要性認識不夠，造成會診制度執(zhí)行不到位；2.會診醫(yī)師兼顧病房工作，有時工作較忙，未能及時完成工作；3.到會診科室，需會診的患者不在病房，影響會診效率，交班存在漏洞；4.電子病歷操作不熟練。整改措施一、所有小組檔案支撐材料均不全的整改措施1、加強、糾正小組成員思想認識；2、組織認真學習評審條款，做到熟練掌握，知道都應該有哪些支持材料。3、爭取職能科室的幫助、支持。二、會診制度執(zhí)行不嚴格的整改措施1、加強會診制度的學習，使其認識到院內(nèi)會診的重要性及必要性，定期檢查臨床醫(yī)師對會診制度的知曉及執(zhí)行情況，確保會診制度落實到實處；2、堅持會診每日排值班，若遇工作較忙時，可合理安排工作，必要時請其他醫(yī)師協(xié)助會診，保證及時完成工作。3、做好會診交接班工作，因特殊情況未完成會診，向隔日會診醫(yī)師告知，以確保會診工作完成；若因患者不再病房，可向病人所在科室醫(yī)護人員通知病人，建議待病房等候，或者患者能外出者，可帶相關資料到我科室。4、加強電子病例培訓學習?？剖邑撠熑耍?日期：2018-06-30記錄人： 日期：2018-06-302018年6月呼吸內(nèi)科質(zhì)量與安全指標完成情況（以醫(yī)院發(fā)到各科室的質(zhì)量與安全指標為參考值）序號指標名稱目標值本月情況上月情況與上月比較是否達標1出院患者總數(shù)同比合理267268是 否2住院次均費用同比合理58906187是 否3門診人次同比合理12041272是 否 4門診次均費用同比合理278281是 否 5不良事件報告例數(shù)20件/百張床/年23是 否 6重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告率100%00是 否7法定傳染病報告率100%30是 否8平均住院日醫(yī)院下達科室指標99是 否9住院超過30天病情分析率100%00是 否10藥占比醫(yī)院下達科室指標49.1749.37是 否11耗材占比醫(yī)院下達科室指標10.410.96是 否12床位使用率93%是 否13臨床路徑入組率、入組后完成率、完成人數(shù)占出院病人的比例50%、50%、70%00是 否14危重病人搶救成功率同比合理10是 否 15住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用持續(xù)改進指標1516是 否16住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用持續(xù)改進指標是 否17輸血適應癥選擇正確率99%無輸血病例無輸血病例是 否18輸血申請單審核率100%無輸血病例無輸血病例是 否19輸血治療病程記錄及評估符合規(guī)范要求率100%無輸血病例無輸血病例是 否20大量用血審批審核率100%無輸血病例無輸血病例是 否21臨床用血有關知識知曉率100%100%100%是 否22臨床危急值及時規(guī)范處置率100%33是 否23死亡病例討論、疑難危重病例討論率100%100%100%是 否24處方合格率95%是 否25門診病歷書寫合格率90%是 否26甲級病案率90%100%100%是 否27出院病歷7日歸檔率100%100%98.28%是 否28病案首頁主要診斷正確率100%100%100%是 否29三基考核合格率100%100%100%是 否30抗菌藥物使用強度（4.15.3.6）醫(yī)院下達科室指標18.7829.91是 否31住院患者抗菌藥物使用率（4.15.5.1）醫(yī)院下達科室指標76.2178.68是 否32門診患者抗菌藥物使用率（4.15.5.1）醫(yī)院下達科室指標是 否33限制使用級抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率50%45%44.80%是 否34特殊使用級抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率80%57.89%81.25%是 否科室質(zhì)量與安全管理重點監(jiān)控指標分析 一.存在問題： 1、無病例入組臨床路徑2、限制使用級、特殊使用級抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率不達標 二.原因分析： 1.1無病例入組臨床路徑問題：主要是科室尚未開展臨床路徑管理。 2.1我科病人大部分為慢性支氣管炎病人，反復入院，病人不愿每次入院都行化驗檢查，病人配合不佳。2.2醫(yī)生對此項檢查不重視，未按診療規(guī)范下醫(yī)囑。2.3醫(yī)生下達醫(yī)囑，但未嚴格落實督促病人取標本及時送檢。 三.改進措施： 1、積極學習臨床路徑知識，增強相關認識，盡早開展臨床路徑。 2.1加強患者思想教育，按診療規(guī)范及時行化驗檢查。2.2醫(yī)生在思想上要充分重視，按診療規(guī)范下醫(yī)囑。呼吸內(nèi)科6月份質(zhì)量與安全會議記錄會議時間2018.07.02記錄人參會人員會議內(nèi)容一、各質(zhì)控小組工作匯報 （一）病案質(zhì)控小組：1、存在的問題及原因分析：（1）上級醫(yī)師查房內(nèi)涵不足，不能體現(xiàn)出上級醫(yī)師的水平的原因：部分下級醫(yī)師經(jīng)驗、能力、水平均較低，只千篇一律的采用“同意目前診斷及治療”等套話來記錄上級醫(yī)師的意見。對上級醫(yī)師查房時所講解的內(nèi)容不能充分理解，也不能進行適當?shù)臍w納總結，無法將上級醫(yī)師的真正意圖和專業(yè)水平表現(xiàn)出來；在實際工作中，部分上級醫(yī)師在查房時只把目光放在了對患者的治療過程和治療效果上，而對疾病的診斷依據(jù)及鑒別診斷未做充分講解，亦未對該疾病目前國內(nèi)外新進展進行介紹，無法體現(xiàn)出對下級醫(yī)師的臨床教學；上級醫(yī)師在查房時講的的有關患者病史和體征的補充內(nèi)容下級醫(yī)師沒有及時記錄或記錄不全面。（2）重要用藥、停藥、化驗分析記錄不全面的原因分析：部分醫(yī)師責任心不強；上級醫(yī)師督導次數(shù)過少；未設立獎懲制度。（3）出院記錄不規(guī)范的原因分析：培訓次數(shù)過少；部分醫(yī)師責任心不強；未設立獎懲制度。2、整改措施：（1）各級醫(yī)師都應從思想上高度重視病歷書寫基本規(guī)范中具體要求，牢固掌握其精神內(nèi)涵。通過組織觀摩教學查房、提高上級醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量，加強對住院醫(yī)師的“三基”培訓，提高住院醫(yī)師的臨床綜合能力。（2）購買呼吸科呼吸與危重癥醫(yī)學分冊、研究生教材呼吸病學，訂購呼吸內(nèi)科相關雜志，并認真學習。（3）上級醫(yī)師對病歷質(zhì)量的日常檢查中應加強對下級醫(yī)師的檢查督導力度，病歷上交前上級醫(yī)師應嚴把質(zhì)量關，不能草率簽字。加強一級質(zhì)控的監(jiān)管。（4）職能部門應加強監(jiān)督檢查，采取定期與不定期相結合的辦法，對于運行病歷及時抽查。（5）職能部門應結合病歷書寫基本規(guī)范的具體要求，針對病歷中普遍存在的問題，采取定期授課的方式進行深入剖析，使各級醫(yī)師充分認識病歷中各種問題所產(chǎn)生的根源，理清改進思路和明確解決辦法。（6）結合醫(yī)院績效考評，加強獎懲力度。對病歷質(zhì)量高的個人科室，給予鼓勵和宣傳，對于病歷質(zhì)量差的個人和科室采取相應的懲罰措施。3、上月問題追蹤情況（1）上級醫(yī)師簽字不及時、病例排序混亂、病歷首頁缺項已整改。（2）病歷特點、診斷依據(jù)、上級醫(yī)師查房復制黏貼有改進，但仍未整改徹底。（二）合理用藥小組：1、檢查存在的問題及原因分析：（1）6月份抗菌藥物使用前微生物標本送檢率未達標，部分病例未及時行病原學及藥敏檢查原因：醫(yī)師及患者缺乏及時行病原學及藥敏檢查的意識，未意識到微生物標本送檢的重要性及對抗菌藥物應用的指導作用，有醫(yī)師還是經(jīng)驗性用藥；有些患者由于痰不易咳出，未及時行痰培養(yǎng)檢查，造成病原菌送檢率低。（2）部分醫(yī)師對抗菌藥物應用病程書寫不規(guī)范，記錄不及時原因：部分醫(yī)師思想未重視在病程中應體現(xiàn)抗菌藥物使用的合理性；知識掌握不牢固，病歷書寫不規(guī)范，不全面，證據(jù)不充分；病歷書寫習慣性復制粘貼。2、整改措施：1.1 嚴格按抗菌藥物臨床應用指南合理選擇與使用抗菌藥物，積極進行病原檢查，針對藥敏選擇抗菌藥物；1.2 提高醫(yī)師、患者重視對微生物標本送檢的重要性及對抗菌藥物應用的指導作用；1.3對于痰不易咳出的患者可應用高滲鹽水霧化協(xié)助祛痰檢查，發(fā)熱患者可及時行血培養(yǎng)檢查，不能局限于痰檢查；2.1 平時注意掌握抗菌藥物使用的合理性，結合平時培訓及日常自學結合，加強合理用藥知識的學習，牢固掌握藥物的適應癥、禁忌、及用法用量等；2.2 規(guī)范病歷書寫，病程記錄詳實；2.3 嚴格把關病歷質(zhì)量，禁止反復復制及粘貼。3、上月問題追蹤情況（1）住院患者抗菌藥物使用率及使用強度均達標。（2）抗菌藥物使用前微生物標本送檢率較前提高，但仍未達標。（三）不良事件管理小組：1、檢查存在的問題：（1）本月共上報不良事件2例，1例為醫(yī)囑錯誤事件，1例為上級醫(yī)師醫(yī)囑未及時落實。（2）發(fā)現(xiàn)不良事件后，及時的填寫了醫(yī)療（不良）事件上報表，但未及時上報相關部門，也沒按照要求進行問題原因分析和制定整改措施。2、存在問題的原因分析：（1）對不良事件上報的目的及意義認識不夠，對開展根因分析和整改措施分析意識不強。（2）對不良事件上報的流程及時限掌握不夠牢固。（3）醫(yī)院相關部門對于上報不良事件的指導和督查不夠。3、整改措施：（1）加強對醫(yī)院不良事件管理辦法進行再學習，掌握開展不良事件上報的目的和意義。（2）嚴格按照流程上報，及時進行根因分析和整改措施的落實工作。（3）建議意義相關部門加強指導、督導檢查，提高不良事件上報率和根本原因分析能力。4、上月問題追蹤情況（1）對于上月出現(xiàn)的醫(yī)療器械不良事件本月未再發(fā)生，對于臨床操作前的查對不認真已得到整改。（2）對于醫(yī)囑方面的漏下醫(yī)囑、下錯醫(yī)囑尚未完全整改。（四）危急值管理小組：1、存在問題具體如下：（1）登記本存在明顯修改3處，均無修改人簽字；（2）病程記錄中處置醫(yī)師與記錄醫(yī)師不一致現(xiàn)象1例；（3）病程記錄中處置時間未具體到時與分1例，病程記錄中未詳細記錄通知主管醫(yī)師、上報上級醫(yī)師姓名、職稱1例。2、原因分析：（1）部分醫(yī)護人員對最新的危急值項目不能熟練掌握，對部分新舊危急值項目存在混淆，導致登記出現(xiàn)多處修改現(xiàn)象。（2）部分醫(yī)師對危急值處理規(guī)范性不能完全掌握，主要是病程記錄的規(guī)范性掌握不熟練。（3）部分醫(yī)務人員態(tài)度隨意，不夠重視（4）管理小組對危急值監(jiān)管不夠及時到位，培訓，考核次數(shù)過少，對科室人員對制度的掌握情況不能完全了解。3、整改措施：（1）加強醫(yī)務人員對危急值報告制度與流程的學習，特別是針對危急值項目的掌握、登記完整規(guī)范性、病程記錄規(guī)范性以及危急值追蹤體現(xiàn)上，本月將結合2018年06月份第二次修訂的危急值內(nèi)容，上報質(zhì)控員后安排時間進行重新學習、考核。（2）加強管理小組對出現(xiàn)危急值項目的監(jiān)管，將06月份出現(xiàn)的常見問題納入07月份的檢查重點。（3）端正態(tài)度，增強責任心，責任到人，若同一醫(yī)師出現(xiàn)同一錯誤2次將采取懲罰措施，出現(xiàn)3次予以重新培訓考核。4、上月問題追蹤情況（1）登記內(nèi)容較前改善，及時記錄被通知醫(yī)師姓名，登記項目較清晰完整；（2）但仍存在病程記錄不規(guī)范現(xiàn)象，主要是處置記錄無上報醫(yī)師具體姓名及職稱、查看情況，處置記錄時間具體到時與分的問題。（五）輸血管理小組：1、檢查內(nèi)容：輸血相關知識培訓學習情況。2、存在問題：個別醫(yī)師對輸血相關制度掌握不牢固，對輸血重視程度不夠。3、分析原因：我科輸血病例較少，培訓相關知識及制度，長時間不應用有遺忘；年輕醫(yī)師參加工作時間，對相關制度、法律法規(guī)不熟悉。4、整改措施：（1）加強業(yè)務培訓，尤其是輸血不良反應、急救用血處理流程、輸血適應癥等知識培訓，提高醫(yī)務人員理論水平。（2）加強科室質(zhì)量控制，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范和輸血前中后的檢查核對，正確填寫輸血申請單、輸血治療同意書、不良反應回報單等，力求記錄完整，不錯填和漏項。（3）不定期檢查醫(yī)師對輸應知應會血的掌握，做到熟記于心，避免長時間不應用，造成相關知識的淡忘。（4）加強科室對輸血法律法規(guī)的學習，提高認識，嚴格執(zhí)行輸血的有關規(guī)定。5、上月問題追蹤情況：5月份無輸血的病例。二、科室質(zhì)控小組匯報內(nèi)容：1、檢查內(nèi)容：（1）科室二級質(zhì)控小組開展活動情況專項檢查；（2）會診制度執(zhí)行落實情況：本月我科醫(yī)師院內(nèi)會診共166個，急會診完成率100%，完成率為95.8%。2、存在問題：（1）科室質(zhì)控小組：所有小組檔案支撐材料均不全；（2）會診制度落實情況：部分會診未按時完成；存在住院醫(yī)師會診；已應診會診，電子病例未顯示完成。3、原因分析：（1）所有小組檔案支撐材料均不全的原因分析：小組成員思想上認識不到位，不重視，對評審條款掌握不好，不知道都應該有哪些支持材料。醫(yī)院職能科室培訓不足，指導不力。質(zhì)控小組督查不嚴，指導不力。（2）會診制度落實情況存在問題的原因分析：部分臨床醫(yī)師對會診制度重要性認識不夠，造成會診制度執(zhí)行不到位；會診醫(yī)師兼顧病房工作，有時工作較忙，未能及時完成工作；到會診科室，需會診的患者不在病房，影響會診效率，交班存在漏洞；電子病歷操作不熟練。4、整改措施：