心臟康復(fù)新進(jìn)展(完整).doc

心臟康復(fù)新進(jìn)展在過(guò)去20年，大量臨床研究的開(kāi)展使心臟康復(fù)有著質(zhì)的飛躍，其涵蓋范圍由最初的運(yùn)動(dòng)治療，擴(kuò)展到綜合的二級(jí)預(yù)防策略。數(shù)據(jù)顯示當(dāng)代心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防（CR/SP）計(jì)劃可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)和心血管事件發(fā)生率，并促進(jìn)健康生活方式的形成。AHA/ACC在冠心病預(yù)防和管理指南中推薦近期發(fā)生過(guò)心肌梗塞或急性冠脈綜合征、慢性穩(wěn)定性心絞痛、心力衰竭和經(jīng)搭橋或PCI后的冠心病患者均應(yīng)參加心臟康復(fù)計(jì)劃（I類推薦）。換瓣術(shù)后和心臟移植后的患者也適合參加心臟康復(fù)計(jì)劃。毫無(wú)疑問(wèn)，隨著大量臨床資料的收集，心臟康復(fù)將迎來(lái)新的發(fā)展。本文將從以下幾方面簡(jiǎn)述心臟康復(fù)的新進(jìn)展，包括心臟康復(fù)的應(yīng)用和其生存益處、運(yùn)動(dòng)處方及心臟康復(fù)在糖尿病、心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓、先天性心臟病和外周動(dòng)脈疾病管理中的應(yīng)用。一、心臟康復(fù)的應(yīng)用和其生存益處盡管大量證據(jù)證明心臟康復(fù)是有益的，但其應(yīng)用率卻很低，僅14%-15%心臟驟停生存者和31%冠脈搭橋術(shù)后患者參加心臟康復(fù)計(jì)劃。美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)和ACC/AHA共同修訂了心臟康復(fù)計(jì)劃。心臟康復(fù)計(jì)劃的參與率低與患者、醫(yī)療和衛(wèi)生保健系統(tǒng)有關(guān)。女性、少數(shù)民族、老年和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的患者參與率均較低。家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和器械輔助并監(jiān)測(cè)下的運(yùn)動(dòng)治療相結(jié)合可提高參與率。疾病管理和生活方式干預(yù)可通過(guò)遠(yuǎn)程電話、網(wǎng)絡(luò)、電子郵件和社會(huì)傳媒進(jìn)行宣傳。這些方法都可以作為心臟康復(fù)計(jì)劃的輔助手段來(lái)提高心臟康復(fù)的參與率。心臟康復(fù)過(guò)程中可能發(fā)生的不良心血管事件也是限制患者參與的一個(gè)重要因素。Medicare報(bào)道了關(guān)于心臟康復(fù)計(jì)劃的療程數(shù)與心血管終點(diǎn)事件的關(guān)系，共入組30161名近期行冠脈搭橋術(shù)、心?；蚣毙怨诿}綜合征的冠心病患者，均至少參加一個(gè)療程的心臟康復(fù)治療。結(jié)果顯示參加36個(gè)療程的患者比參加24個(gè)、12個(gè)和1個(gè)療次的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)分別下降14%、22%和47%，心梗風(fēng)險(xiǎn)分別下降12%、23%和31%（見(jiàn)圖1）。然而，僅有18%患者完成了36個(gè)療程。這種劑量依賴性強(qiáng)調(diào)了患者持續(xù)進(jìn)行心臟康復(fù)治療的重要性。一項(xiàng)回顧性研究（入組2395名經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的患者，其中40%參加了心臟康復(fù)計(jì)劃）顯示全因死亡率降低與參加心臟康復(fù)計(jì)劃有關(guān)，雖然文中并未提及對(duì)心源性死亡率或心梗發(fā)生率的影響。這些研究結(jié)果進(jìn)一步支持臨床指南中對(duì)心臟康復(fù)計(jì)劃的推薦，同時(shí)也支持醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中心制定相應(yīng)的補(bǔ)償政策。圖1 心臟康復(fù)計(jì)劃的療程數(shù)與累積死亡率的關(guān)系二、運(yùn)動(dòng)處方標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)處方包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。持續(xù)或間歇性中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（最大心率的50%-80%）是被推薦的有氧運(yùn)動(dòng)方式。Wisloff等將27名心梗后心衰（平均EF29%）患者隨機(jī)分為高強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)組和標(biāo)準(zhǔn)的中等強(qiáng)度持續(xù)運(yùn)動(dòng)組。高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)組按高強(qiáng)度（90%-95%）和中等強(qiáng)度（60%-70%）輪替方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，每個(gè)循環(huán)3-4分鐘，每次運(yùn)動(dòng)40分鐘，每周3次。結(jié)果顯示高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)組峰值耗氧量（VO2peak）增加的更多（46% vs 14%, P0.001）。 在冠脈搭橋術(shù)后患者中有同樣的發(fā)現(xiàn)。隨著冠心病患者中超重和肥胖的發(fā)生率增加，心臟康復(fù)計(jì)劃還起著控制體重的作用。傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方案中能量消耗是適中的（700-800Kcal/wk）。對(duì)于肥胖患者，高耗能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（3000-3500Kcal/wk）能進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將74名合并超重或肥胖的冠心病患者隨機(jī)分為高耗能運(yùn)動(dòng)組和傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)組，5個(gè)月后與傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)組相比，高耗能運(yùn)動(dòng)組的體重（8.2 vs 3.7kg，P0.001）、體脂（5.9 vs 2.8kg，P0.011）和腰圍（-7 vs -5cm，P=0.02）減少更明顯，并且血脂也得到改善?？偟膩?lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)治療使代謝綜合征的患病率由59%降至31%。三、其他應(yīng)用（一）糖尿病隨著超重和肥胖的流行，糖尿病的患病率也隨之增加。運(yùn)動(dòng)治療對(duì)糖尿病患者的益處包括促進(jìn)血糖控制、減少體脂和體重指數(shù)、降低降糖藥物的需求和改善運(yùn)動(dòng)耐量。2009年AHA糖尿病治療指南中推薦2型糖尿病患者每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（I類）或有氧和抗阻相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（I類）。HART-D（The Health Benefits of Aerobic and Resistance Training in Individuals with Diabetes，有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)在糖尿病患者中的療效差異）對(duì)不同運(yùn)動(dòng)方式的療效差異進(jìn)行研究，將262名少運(yùn)動(dòng)的糖尿病患者（平均HbA1c7.7%）隨機(jī)分為有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組。聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組患者HbA1c有一定的改善（-0.34%，95%CI-0.64%0.03%,P=0.03）。既往研究已證實(shí)，這種聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方式增強(qiáng)了有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)方式的協(xié)同作用。然而，相對(duì)不斷增長(zhǎng)的2型糖尿病的數(shù)量來(lái)說(shuō)，這種器械輔助的系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃是有限的。一項(xiàng)薈萃分析（包含47個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和8538個(gè)研究對(duì)象）評(píng)估了建議體育鍛煉和系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的差別，結(jié)果顯示進(jìn)行有氧和抗阻聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的患者其HbA1c明顯改善（-0.89%，95% CI：-1.26%0.51%），而那些接受運(yùn)動(dòng)鍛煉建議和飲食咨詢的患者其HbA1c也有同樣的改善（-0.58%）。因此，健康咨詢和家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃為糖尿病患者提供更有效的方式。（二）收縮性心力衰竭2009年ACC/AHA在成人心衰診斷和管理指南中建議運(yùn)動(dòng)治療是收縮性心力衰竭患者改善臨床狀況的輔助治療方法（I類）。HF-ACTION是目前關(guān)于心衰運(yùn)動(dòng)治療的最大的臨床研究，入組了2331名NYHA II-IV級(jí)的中度以上心衰患者（EF35%），隨機(jī)分到運(yùn)動(dòng)組（36個(gè)療程中度強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，隨后進(jìn)行家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃）和對(duì)照組，平均隨訪30個(gè)月。初級(jí)聯(lián)合終點(diǎn)（全因死亡率或住院率）無(wú)明顯下降（危險(xiǎn)比0.93，P=0.13）。調(diào)整多個(gè)死亡率預(yù)測(cè)指標(biāo)（心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)試時(shí)間、LVEF、Beck抑郁評(píng)分和房顫病史）后，初級(jí)終點(diǎn)事件在一定程度上有所下降（危險(xiǎn)比0.89，P=0.03），其他分析顯示兩組間的死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（16% vs 17%）。在3個(gè)月、1年時(shí)，與對(duì)照組比，運(yùn)動(dòng)組的最大耗氧量均有一定的改善（分別增加了0.6和0.2ml/kg.min）。運(yùn)動(dòng)組患者自感健康狀況改善也更明顯。但是，這些結(jié)果還需考慮到運(yùn)動(dòng)組運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率低，僅30%患者每周的運(yùn)動(dòng)時(shí)間能達(dá)標(biāo)。此外，至少有8%對(duì)照組患者在隨訪過(guò)程中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。這些重要的影響因素可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)組運(yùn)動(dòng)耐量的改善受到一定限制，同時(shí)可能減小兩組間的差異。最近一項(xiàng)研究對(duì)37名進(jìn)展性心衰（NYHA IIIb）患者進(jìn)行12周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后患者的紐約心功能分級(jí)、峰值耗氧量和LVEF均改善。盡管如此，對(duì)于這些患者仍需進(jìn)行進(jìn)一步研究。（三）射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭雖然50%以上的心衰患者射血分?jǐn)?shù)都是正常的，但有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療方法卻是有限的?，F(xiàn)有2個(gè)類似的隨機(jī)臨床研究評(píng)估了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者的心衰癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量的影響。46名射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者（平均年齡70歲，沒(méi)有明確的冠脈、瓣膜或肺疾病）隨機(jī)分到中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組。 盡管總的生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)明顯改善（P=0.11），但運(yùn)動(dòng)組的峰值耗氧量（2.32.2ml/kg.min vs -0.32.1ml/kg.min，P=0.0002）和軀體癥狀生活質(zhì)量評(píng)分（P=0.03）均有改善。Ex-DHF（the exercise training in diastolic heart failure收縮性心衰的運(yùn)動(dòng)治療）研究也有類似的結(jié)果。此外，已有心臟彩超證據(jù)顯示左房重構(gòu)（左房容積指數(shù)-4.0ml/m2，P0.001）和左室舒張功能（測(cè)定E/e比）也能得到改善。（四）肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓患者經(jīng)靶向藥物治療后仍存在運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量的下降。最近有一具有里程碑意義的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)30名重度肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓力50mmHg）患者進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練的風(fēng)險(xiǎn)和獲益評(píng)估。經(jīng)過(guò)15周的治療，運(yùn)動(dòng)組六分鐘步行試驗(yàn)提高了22%，生活質(zhì)量評(píng)分、WHO功能分級(jí)和峰值耗氧量（13.2ml/kg.min增加到15.4 ml/kg.min）均有改善。盡管如此，對(duì)肺動(dòng)脈高壓這類高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的益處仍需更進(jìn)一步的研究。（五）先天性心臟病過(guò)去，先天性心臟病患者是被限制體力活動(dòng)的。然而，隨著外科修補(bǔ)手術(shù)的普及，90%以上患者可以存活至成年。雖然目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，且大多證據(jù)是源于對(duì)兒童的研究，美國(guó)和歐洲指南均推薦這類患者應(yīng)參加體育鍛煉。最近，Dua等對(duì)61名患有先天性心臟病的成年患者進(jìn)行家庭式步行鍛煉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的時(shí)間和生活質(zhì)量評(píng)分均有改善。另外，Holloway等對(duì)11名患者進(jìn)行個(gè)體化的心臟康復(fù)治療后也得到類似的結(jié)果。（六）外周血管疾病運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于外周血管疾病患者，尤其是跛行患者，具有確切的療效。2005年ACC/AHA外周血管疾病管理指南中建議該類患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)或無(wú)監(jiān)測(cè)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（I/IIb類）。盡管如此，監(jiān)測(cè)下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的費(fèi)用仍未列入醫(yī)保范圍。而家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃提供了方便。最近一項(xiàng)重要的隨機(jī)對(duì)照研究入組了119名間歇性跛行患者，隨機(jī)分為家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃組（使用計(jì)步器）、傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組和普通治療組，兩個(gè)運(yùn)動(dòng)組參與度都很高，超過(guò)80%。經(jīng)過(guò)12周治療后，和對(duì)照組相比，家庭運(yùn)動(dòng)組和監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)組的跛行開(kāi)始時(shí)間（分別增加了165s和134s）和步行最長(zhǎng)時(shí)間（分別延長(zhǎng)了215s和124s）均有不同程度的改善（P0.05）。因此，這種家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)擴(kuò)張到其他能獲益于運(yùn)動(dòng)治療的患者。四、結(jié)論心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防計(jì)劃對(duì)冠心病患者是有益的。然而，對(duì)于其他有適應(yīng)癥的疾病的相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)卻是滯后的。但隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，二級(jí)預(yù)防相關(guān)的保險(xiǎn)將會(huì)增加。隨著對(duì)收縮性或舒張性心衰、糖尿病、肺動(dòng)脈高壓和先天性心臟病運(yùn)動(dòng)治療效果的進(jìn)一步評(píng)估，相關(guān)政策的改變將影響數(shù)百萬(wàn)心血管疾病患者，并促進(jìn)他們成為更健康的群體。全面促進(jìn)心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防計(jì)劃從被推薦到患者參與的整個(gè)過(guò)程的進(jìn)行是必不可少的，同時(shí)相關(guān)臨床研究的開(kāi)展也是必需的。參考文獻(xiàn)1. Balady GJ, Ades PA, Bittner VA, Franklin BA, Gordon NF, Thomas RJ,Tomaselli GF, Yancy CW. Referral, enrollment, and delivery of cardiacrehabilitation/secondary prevention programs at clinical centers and beyond: a presidential advisory from the American Heart Association.Circulation. 2011;124:29512960.2. Thomas RJ, King M, Lui K, Oldridge N, Pina IL, Spertus J. AACVPR/ACCF/AHA 2010 update: performance measures on cardiac rehabilitation for referral to cardiac rehabilitation/secondary prevention services:a report of the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on performance measures (writing committee to develop clinical performance measures for cardiac rehabilitation).Circulation. 2010;122:13421350.3. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, Braun LT, Creager MA, Franklin BA, Gibbons RJ, Grundy SM, Hiratzka LF, Jones DW, Lloyd-Jones DM,Minissian M, Mosca L, Peterson ED, Sacco RL, Spertus J, Stein JH,Taubert KA. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2011;124:24582473.4. Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ. Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries. Circulation.2010;121:6370.5. Goel K, Lennon RJ, Tilbury RT, Squires RW, Thomas RJ. Impact of cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events after percutaneous coronary intervention in the community. Circulation. 2011;123: 23442352.6. Wislff U, Stoylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo O, HaramPM, Tjonna AE, Helgerud J, Slordahl SA, Lee SJ, Videm V, Bye A,Smith GL, Najjar SM, Ellingsen O, Skjaerpe T. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation. 2007;115: 30863094.7. Ades PA, Savage PD, Toth MJ, Harvey-Berino J, Schneider DJ, Bunn JY,Audelin MC, Ludlow M. High-calorie-expenditure exercise: a new approach to cardiac rehabilitation for overweight coronary patients.Circulation. 2009;119:26712678.8. Church TS, Blair SN, Cocreham S, Johannsen N, Johnson W, Kramer K,Mikus CR, Myers V, Nauta M, Rodarte RQ, Sparks L, Thompson A,Earnest CP. Effects of aerobic and resistance training on hemoglobin a1c levels in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial.JAMA. 2010;304:22532262.9. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, Leitao CB, Zucatti AT, Azevedo MJ, Gross JL, Ribeiro JP, Schaan BD. Physical activity advice only or structured exercise training and association with hba1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011;305:17901799.10. OConnor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ,Leifer ES, Kraus WE, Kitzman DW, Blumenthal JA, Rendall DS, Miller NH, Fleg JL, Schulman KA, McKelvie RS, Zannad F, Pina IL. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure:Hf-action randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1439 1450.11. Flynn KE, Pina IL, Whellan DJ, Lin L, Blumenthal JA, Ellis SJ, Fine LJ,Howlett JG, Keteyian SJ, Kitzman DW, Kraus WE, Miller NH, Schulman KA, Spertus JA, OConnor CM, Weinfurt KP. Effects of exercise training on health status in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:14511459.12. Erbs S, Hollriegel R, Linke A, Beck EB, Adams V, Gielen S, Mobius-Winkler S, Sandri M, Krankel N, Hambrecht R, Schuler G. Exercise training in patients with advanced chronic heart failure (NYHA IIIb) promotes restoration of peripheral vasomotor function, induction of endogenous regeneration, and improvement of left ventricular function.Circ Heart Fail. 2010;3:486494.13. Kitzman DW, Brubaker PH, Morgan TM, Stewart KP, Little WC.Exercise training in older patients with heart failure and preserved ejection fraction: a randomized, controlled, single-blind trial. Circ Heart Fail. 2010;3:659667.14. Edelmann F, Gelbrich G, Dungen HD, Frohling S, Wachter R, Stahrenberg R, Binder L, Topper A, Lashki DJ, Schwarz S, Herrmann-Lingen C, Loffler M, Hasenfuss G, Halle M, Pieske B. Exercise training improves exercise capacity and diastolic function in patients with heart failure with preserved ejection fraction: Results of the EX-DHF (exercise training in diastolic heart failure) pilot study. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1780 1791.15. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, de Haan F, Deanfield JE, Galie N, Gatzoulis MA, Gohlke-Baerwolf C, Kaemmerer H, Kilner P,Meijboom F, Mul