2017版原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南解讀.doc

.2017版原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南解讀原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、老年性骨質(zhì)疏松癥和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是臨床中常見(jiàn)卻易被忽視的疾病，危害巨大。從2006年到2011年，中國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南歷經(jīng)兩版面世，為指導(dǎo)、規(guī)范臨床實(shí)踐有重要意義。隨著骨質(zhì)疏松癥的診療理念、藥物不斷發(fā)展，指南的更新呼之欲出。睽違6年，2017原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（以下簡(jiǎn)稱新指南）終于問(wèn)世。與舊版指南相比，新指南在理論內(nèi)容上更完善，在實(shí)際操作中更實(shí)用，如一座嶄新的燈塔，照亮原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的防治之路。縱觀新指南，主要在以下五個(gè)方面作出更新1流行病學(xué)：防治形勢(shì)嚴(yán)峻，任重道遠(yuǎn)骨質(zhì)疏松性骨折為受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)中即發(fā)生的骨折。新指南引用的最新流調(diào)數(shù)據(jù)令人憂心：2006年我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者近7000萬(wàn)，骨量減少者已超過(guò)2億人，目前估測(cè)我國(guó)患者人數(shù)已遠(yuǎn)超過(guò)以上數(shù)字。2015年我國(guó)主要骨質(zhì)疏松性骨折（腕部椎體和髖部）約為269萬(wàn)例次，2035年約為483萬(wàn)例次，到2050年約達(dá)599萬(wàn)例次，其醫(yī)療費(fèi)用將分別高達(dá)720 億元、1320億元和 1630億元。另一方面，骨質(zhì)疏松癥的診斷率僅為2/3左右，接受有效抗骨質(zhì)疏松藥物治療者尚不足 1/4。筆者深有體會(huì)的是，在基層醫(yī)院，受檢測(cè)設(shè)備、藥品等因素影響，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診治率極低，防治形勢(shì)嚴(yán)峻，任重道遠(yuǎn)。2發(fā)病機(jī)制：骨形成與骨吸收的失衡新指南首次對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行闡明，彌補(bǔ)了舊版指南的不足。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥屬于遺傳和環(huán)境因素共同參與的復(fù)雜疾病，骨轉(zhuǎn)換失衡，即骨形成與骨吸收的失衡是其的主要發(fā)生機(jī)制。新指南使用了下面這張圖（圖1），對(duì)發(fā)病機(jī)制作出高度概括，便于理解記憶：注：RANKL：B受體活化體配體；OPG：護(hù)骨素；TNF-：腫瘤壞死因子；IL：白介素；PGE2：前列腺素E23危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：強(qiáng)調(diào)早篩查早防治新指南參考2014年美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)（NOF）制定的指南，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分類，包括不可控因素與可控因素，前者如種族（骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn): 白種人高于黃種人，而黃種人高于黑種人）、老齡化、絕經(jīng)后等，后者包括不健康生活方式（鈣/維生素D缺乏、過(guò)度飲酒、吸煙等）、疾?。ㄎ改c疾病、內(nèi)分泌疾病等）、藥物（糖皮質(zhì)激素、過(guò)量甲狀腺素等）等，可以促進(jìn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展。臨床上要注意識(shí)別這些危險(xiǎn)因素，做到心中有數(shù)，積極篩查，盡早防治，以免發(fā)生骨折。除了危險(xiǎn)因素的識(shí)別，還可使用工具對(duì)個(gè)體進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥及其骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。新指南推薦兩種骨質(zhì)疏松癥初篩工具：最新版國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì) （IOF） 骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題（表1）和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA，表2）。后者特異性不高，且僅適合絕經(jīng)后女性。表1 版國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì) （IOF） 骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題表2 和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）注：OSTA指數(shù)=體質(zhì)量（kg）年齡（歲）0. 2世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具 FRAX，可計(jì)算患者未來(lái)10年發(fā)生主要骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折的概率。FAX工具在新舊指南均得到推薦。不同的是，新指南推薦了針對(duì)中國(guó)人群的FAX工具（圖2），明確指出其適用人群為具有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)因素，未發(fā)生骨折且骨量減少者。另外，新指南建議FAX預(yù)測(cè)的髖部骨折概率3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率20%時(shí)，為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊撸ㄗh給予治療，相比舊版指南更具實(shí)用性。4診斷與鑒別診斷：標(biāo)準(zhǔn)愈加完善診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的思路是：確定是否為骨質(zhì)疏松癥，同時(shí)排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。在新指南中，骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)比以前更完善，包括三種方法，一是“金標(biāo)準(zhǔn)”雙能X線吸收檢測(cè)法 （DXA）測(cè)定的骨密度，二是椎體和髖部脆性骨折無(wú)需依賴骨密度即可診斷，三是肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端發(fā)生的脆性骨折且骨密度測(cè)量符合骨量減少亦可診斷。骨形成標(biāo)志物（推薦血清型原膠原N-端前肽，P1NP）和骨吸收標(biāo)志物（推薦血清型膠原C-末端肽交聯(lián)，S-CTX）的測(cè)定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。對(duì)于前者，這些標(biāo)志物水平往往正?；蜉p度升高，對(duì)于后者，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、某些惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等，標(biāo)志物水平明顯升高。肝腎功能、血鈣磷和堿性磷酸酶、血沉、性腺激素、25 羥維生素D、甲狀旁腺激素、甲狀腺功能等均可酌情選做，以便鑒別診斷。另外，判斷骨轉(zhuǎn)換類型、監(jiān)測(cè)藥物療效、監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展等亦能用到上述骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。因椎體骨折無(wú)明顯癥狀，故新指南還建議在骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)人群中開(kāi)展椎體骨折的篩查。胸腰椎 X線側(cè)位影像可作為判定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折首選的檢查方法。令人耳目一新的是，新指南呼吁關(guān)注骨質(zhì)疏松癥及骨折患者的心理異常狀態(tài)，并給予必要的治療，體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念。5治療：更完善更規(guī)范原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為基礎(chǔ)治療、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。新指南在此方面更新完善較多，而且更規(guī)范。在基礎(chǔ)治療方面，調(diào)整生活方式不再如舊版指南泛泛而談，而是在膳食營(yíng)養(yǎng)上具體推薦：每日蛋白質(zhì)攝入量為0. 8-1. 0 g/kg體質(zhì)量，并每天攝入牛奶300 ml或相當(dāng)量的奶制品，同時(shí)建議上午11: 00到下午3:00間，盡可能多地暴露皮膚于陽(yáng)光下曬15-30分鐘。還推薦規(guī)律的負(fù)重及肌肉力量練習(xí)。鈣劑補(bǔ)充方面，新指南突出選擇的安全性和有效性：碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，枸櫞酸鈣含鈣量較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應(yīng)小，且枸櫞酸有可能減少腎結(jié)石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的患者。成人推薦維生素D攝入量調(diào)整為400 IU/d（舊版指南為200 IU/d）; 65歲及以上老年人以及維生素D缺乏者，推薦攝入量調(diào)整為600 IU/d（舊版指南為400-800 IU/d）。對(duì)于抗骨質(zhì)疏松癥藥物的使用，新指南給出明確適應(yīng)證：診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者，或骨量低下且FRAX預(yù)測(cè)的髖部骨折概率3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率20%時(shí)。對(duì)于該類藥物，新指南納入減少破骨細(xì)胞形成功能和存活的ANKL抑制劑，治療方案更完善。鑒于長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽可能造成不良反應(yīng)，新指南建議口服雙膦酸鹽治療 5 年，靜脈雙膦酸鹽治療 3 年，應(yīng)需考慮藥物假期，對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，如為低風(fēng)險(xiǎn)，可考慮實(shí)施藥物假期停用雙膦酸鹽; 如骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或序貫其它藥物。除了療程建議，新指南建議鈣和維生素D聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療，不建議聯(lián)合應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物，而在使用甲狀旁腺激素類似物等骨形成促進(jìn)劑18-24個(gè)月后應(yīng)停用序貫骨吸收抑制劑。新指南還建議將骨質(zhì)疏松癥這類慢性疾病實(shí)施分級(jí)診療，也是一大亮點(diǎn)。綜上，新指南是一部詳實(shí)的臨床診療規(guī)范，值得學(xué)習(xí)和應(yīng)用。作者丨武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科 徐乃佳來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道參考文