解決醫(yī)患糾紛的法律適用思考(定稿).doc

解決醫(yī)患糾紛的法律適用思考近年來(lái)，醫(yī)患糾紛不斷增加，甚至引發(fā)聚眾滋事，影響醫(yī)院工作秩序和醫(yī)務(wù)人員安全的暴力事件也屢有發(fā)生。隨著社會(huì)法制的健全，法律知識(shí)的普及，公眾維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)就醫(yī)發(fā)生的不良后果也從法律角度審視和判斷。鑒于目前醫(yī)患糾紛不斷增多，以及嚴(yán)重后果，筆者作為醫(yī)務(wù)工作者隊(duì)伍的一員，現(xiàn)就醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因進(jìn)行調(diào)查分析，并就此提出初步的機(jī)制建議。一、醫(yī)患糾紛的現(xiàn)狀及原因分析醫(yī)患糾紛，顧名思義，即發(fā)生在醫(yī)方和患方之間的糾紛，包括在醫(yī)療活動(dòng)中因診療互利產(chǎn)生的危害和不良后果引起的分歧和爭(zhēng)議，也包括因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用、服務(wù)態(tài)度等非診療護(hù)理問題產(chǎn)生的糾紛。本文所說的醫(yī)患糾紛是指前者，也稱醫(yī)療糾紛。（一）醫(yī)患糾紛的現(xiàn)狀衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局在2006年全國(guó)醫(yī)院管理年工作會(huì)議中，坦承目前醫(yī)患關(guān)系緊張，有些地方甚至多次發(fā)生暴力攻擊醫(yī)務(wù)人員事件。2001年11月14日上午10時(shí)許，重慶市第三人民醫(yī)院門診部五樓眼科服務(wù)臺(tái)發(fā)生爆炸，造成5人當(dāng)場(chǎng)死亡、35人受傷住院，這是因患者不滿治療效果而策劃的報(bào)復(fù)行為。2005年，重慶市共發(fā)生醫(yī)患爭(zhēng)議事件1117起，由此引發(fā)的暴力事件屢屢發(fā)生。2007年8月29日，重慶市沙坪壩區(qū)第四人民醫(yī)院行醫(yī)27年的女醫(yī)生陳莉向院領(lǐng)導(dǎo)遞交了一份辭職申請(qǐng)，決意離開自己熱愛的工作崗位，起因就是由于一位病人的家屬與醫(yī)院長(zhǎng)達(dá)近一年的對(duì)峙。（二）醫(yī)患關(guān)系緊張的原因分析社會(huì)制度的不斷完善，經(jīng)濟(jì)水平的大幅上升，使人們對(duì)健康的需求越來(lái)越高。醫(yī)患矛盾實(shí)際上是人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需要同國(guó)家的醫(yī)療體制、醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)等方面的矛盾。1醫(yī)療體制方面。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部副部長(zhǎng)葛延風(fēng)指出，“目前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的?！庇伤麚?dān)任課題組負(fù)責(zé)人的最新醫(yī)改研究報(bào)告表明，最主要的原因就是醫(yī)療事業(yè)的社會(huì)定位存在偏差。社會(huì)現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場(chǎng)化的傾向，醫(yī)院象企業(yè)單位一樣創(chuàng)效益。再者，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的同時(shí)，國(guó)家社會(huì)保障發(fā)展相對(duì)滯后，“看病難、吃藥難”仍然是普通百姓的生活現(xiàn)實(shí)，我國(guó)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重離發(fā)達(dá)國(guó)家還有很大差距。這些體制方面的因素是導(dǎo)致目前醫(yī)患關(guān)系緊張的深層次原因。2法律制度方面。由于我國(guó)法律制度不健全，特別是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制不健全、醫(yī)療資源配置不合理、解決醫(yī)患雙方糾紛的法律法規(guī)不完善，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例與國(guó)家法律不協(xié)調(diào)、不配套，內(nèi)容不夠完善，加上醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)地位不明確，有關(guān)賠償條款在執(zhí)行中出現(xiàn)問題。我國(guó)對(duì)醫(yī)療糾紛處理的相關(guān)法律規(guī)定過于原則，不便于操作，仍需要不斷完善和補(bǔ)充。3醫(yī)方因素。醫(yī)患關(guān)系的發(fā)生，來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素也是多方面的。首先，與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代相比，現(xiàn)代醫(yī)院因日常經(jīng)費(fèi)支出和自身建設(shè)的需要，在救死扶傷的同時(shí)很大程度地考慮著醫(yī)療活動(dòng)的效益問題，甚至很多醫(yī)院以后者為主要任務(wù)，“先掏錢后看病”的現(xiàn)象已司空見慣。其次，由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的影響，醫(yī)務(wù)工作者或多或少地受利益驅(qū)動(dòng)，隨之出現(xiàn)了吃病號(hào)、收紅包、開回扣處方等社會(huì)不良現(xiàn)象。第三，由于醫(yī)政、藥監(jiān)、宣傳等相關(guān)部門監(jiān)管不力，鋪天蓋地的醫(yī)療廣告充斥人們的耳目，夸大其詞的醫(yī)藥宣傳使人民對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信任度下降。第四，醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)問題，包括技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等也是醫(yī)患矛盾的誘發(fā)因素，部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)務(wù)活動(dòng)中不能做到以人為本，服務(wù)態(tài)度不端正，歧視病人，缺乏良好的溝通。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)表明，90以上的醫(yī)患糾紛實(shí)際上是由溝通不當(dāng)引起的。4其他社會(huì)因素。我國(guó)還有相當(dāng)比例的國(guó)民文化水平相對(duì)落后，對(duì)于具有相當(dāng)科技含量的醫(yī)療科學(xué)，一些病人及其家屬缺乏基本的醫(yī)學(xué)常識(shí)，對(duì)病人所患疾病缺乏理性認(rèn)識(shí)，因而對(duì)醫(yī)療的正常后果不能理解和接受；部分媒體為了追求新聞效應(yīng)或利益驅(qū)動(dòng)對(duì)醫(yī)患糾紛進(jìn)行負(fù)面報(bào)道，甚至片面鼓吹巨額醫(yī)療賠償；我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系落后、醫(yī)療法規(guī)滯后、糾紛處理機(jī)制不科學(xué)等等，都是醫(yī)患糾紛發(fā)生的重要因素。二、醫(yī)患糾紛案件的基本分類與法律依據(jù)（一）醫(yī)患糾紛基本分類對(duì)于醫(yī)患糾紛的訴訟解決，至今沒有一部專門的法律或司法解釋，綜合現(xiàn)行有效的規(guī)范性文件（行政法規(guī)、最高院批復(fù)及公報(bào)等）與司法實(shí)踐，醫(yī)患糾紛可分為三種類型：1醫(yī)療事故糾紛，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害，經(jīng)法定部門鑒定認(rèn)為構(gòu)成醫(yī)療事故的。2其他醫(yī)療侵權(quán)糾紛，包括非醫(yī)療事故侵害和故意行為造成的損害，即最高人民法院關(guān)于參照審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知規(guī)定的“因醫(yī)療事故以外的其他醫(yī)療行為引起的醫(yī)療糾紛”。此類糾紛的表現(xiàn)形式是，因醫(yī)療侵權(quán)受到傷害，雙方均不主張構(gòu)成醫(yī)療事故或者雖然醫(yī)方主張經(jīng)鑒定被否定的。3醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，指醫(yī)療雙方圍繞醫(yī)療侵權(quán)損害以外的給付或返還醫(yī)療費(fèi)用等其他方面產(chǎn)生的糾紛，或者非生命健康救治范圍的通過選擇、約定等方式來(lái)實(shí)施的醫(yī)療行為，如試管嬰兒、美容除疤痕等。（二）處理醫(yī)療事故的法律依據(jù)對(duì)于醫(yī)療事故損害賠償糾紛的賠償，目前主要適用醫(yī)療事故處理?xiàng)l例條例第四十九條至第五十二條的規(guī)定，構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償項(xiàng)目有醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金等，不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。對(duì)于一般醫(yī)療損害賠償糾紛的賠償，目前主要適用最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋第十七條至第三十一條的規(guī)定，受害人遭受人身?yè)p害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償項(xiàng)目有醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡賠償金、后續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)合同糾紛賠償糾紛的賠償,目前主要適用合同法第一百零七條規(guī)定：“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任”。三、探索醫(yī)患糾紛防范機(jī)制 中國(guó)有句古話叫“防患于未然”，與其處理糾紛，不如防范糾紛。防范醫(yī)患糾紛，應(yīng)當(dāng)從源頭治理，建立防范機(jī)制。（一）加強(qiáng)醫(yī)療作風(fēng)建設(shè)。政治思想工作、工作作風(fēng)建設(shè)歷來(lái)是我們黨的法寶，現(xiàn)代國(guó)有醫(yī)院的黨、團(tuán)、婦組織都齊全，但醫(yī)療作風(fēng)為什么不能抓好呢？醫(yī)療科學(xué)的高難只是醫(yī)患糾紛發(fā)生的一個(gè)方面，而許多醫(yī)患糾紛的發(fā)生系源于醫(yī)療作風(fēng)不好。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)醫(yī)患糾紛事件中約有10-20%最后屬于醫(yī)療事故，30%屬于較嚴(yán)重的差錯(cuò)，其余50%屬于服務(wù)態(tài)度或收費(fèi)。民辦醫(yī)院的生機(jī)就在于服務(wù)態(tài)度好，值得國(guó)有醫(yī)院思考、借鑒。（二）建立先進(jìn)醫(yī)術(shù)使用的評(píng)估許可制度。醫(yī)患糾紛的一個(gè)重要因素就是醫(yī)療科學(xué)的高科技性、高風(fēng)險(xiǎn)性，而醫(yī)療科學(xué)發(fā)展到今天，新型的、高科技的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)比傳統(tǒng)技術(shù)具備更高的科技含量、操作難度和風(fēng)險(xiǎn)性。目前國(guó)家對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用新型醫(yī)療技術(shù)并沒有具體的限制，某一醫(yī)院所引進(jìn)的設(shè)備、開展的新型醫(yī)療手段是否已經(jīng)成熟、是否可廣泛用于臨床由自己決定，加大了醫(yī)療過失發(fā)生的機(jī)率。因此，應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的評(píng)估許可制度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用新型醫(yī)療技術(shù)的能力、具體操作規(guī)范的可行性進(jìn)行檢查、評(píng)估、備案，減少病員成為“試驗(yàn)品”的機(jī)率。（三）建立多種形式的醫(yī)患溝通渠道。醫(yī)患之間缺乏溝通也是產(chǎn)生糾紛的一大原因。要堅(jiān)持以人為本，充分認(rèn)識(shí)醫(yī)患雙方的平等關(guān)系，加強(qiáng)溝通，及時(shí)向患者及其家屬普及必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)，擴(kuò)大患者的知情權(quán)范圍，病歷、日常支出等要公開；對(duì)于危重患者、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)及其他可能發(fā)生糾紛的情況，適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)患雙方交流的人數(shù)、范圍，可以選擇部分近親屬參與會(huì)診并積極征求其意見、做好記錄；針對(duì)某些疾病，應(yīng)準(zhǔn)許患者在用藥、醫(yī)療器具（鋼板、人工晶體等）、治療手段等方面一定范圍內(nèi)的選擇權(quán)?？傊?，讓患者及其親屬了解醫(yī)學(xué)的難度、理解醫(yī)生的辛苦。（四）設(shè)立高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)強(qiáng)制保險(xiǎn)制度。醫(yī)療事故、交通事故、工傷事故并稱為威脅人類的三大事故，交通強(qiáng)制保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)（也是強(qiáng)制的）已經(jīng)發(fā)展多年并且日漸成熟，在交通事故糾紛和工傷事故糾紛中提高了救濟(jì)能力，發(fā)揮了顯著作用。而與人類生命健康最密切的醫(yī)療方面為什么至今不能建立強(qiáng)制保險(xiǎn)制度呢？1899年，美國(guó)就出現(xiàn)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司，投保的醫(yī)生每年交納一定金額的保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，由獨(dú)立醫(yī)療評(píng)審與監(jiān)督委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療事故鑒定，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)處理賠償事宜。建立高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)強(qiáng)制保險(xiǎn)制度后，理賠金可直接用于患者的賠償，我們還可以象道路交通安全法那樣設(shè)置規(guī)則直接將醫(yī)療賠償責(zé)任判決到保險(xiǎn)公司的身上。如此之好處，一方面，當(dāng)醫(yī)療損害發(fā)生后盡可能地使患者得到賠償，另一方面，可以使我們的白衣天使減少顧慮積極探索醫(yī)療科學(xué)。四、規(guī)范舉證責(zé)任倒置機(jī)制2001年12月21日公布的最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定，規(guī)定為：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系以及醫(yī)療過程有無(wú)過錯(cuò)承擔(dān)舉證的責(zé)任。這與民事訴訟法中“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的方式正好相反，即一方當(dāng)事人提出的主張而由對(duì)方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任。這就是通常被稱為的“舉證責(zé)任倒置”。在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，施行“舉證責(zé)任倒置”的法理依據(jù)，主要是醫(yī)患雙方地位不平等和醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致患方舉證困難。實(shí)施新的舉證規(guī)則后，必將對(duì)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生重要影響。在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)如下舉證責(zé)任：第一，病員的損害結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。侵權(quán)責(zé)任中的因果關(guān)系是指違法行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系。在多數(shù)案件中，醫(yī)療行為與病員損害之間的因果關(guān)系比較明確。但在一些疑難、復(fù)雜的醫(yī)療糾紛中，必須經(jīng)過專門技術(shù)鑒定方可確定因果關(guān)系。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在醫(yī)療過錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果要免除自己承擔(dān)的侵權(quán)責(zé)任，就要證明自己在診療過程中不存在醫(yī)療過錯(cuò)。有的學(xué)者在這方面已經(jīng)作了一些探索和研究，是值得借鑒和參考的。他們認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己沒有醫(yī)療過錯(cuò)的途徑表現(xiàn)為：1損害結(jié)果屬于醫(yī)療意外。醫(yī)療意外是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法預(yù)料的原因造成的損害后果或醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)無(wú)法避免醫(yī)療損害結(jié)果；2出現(xiàn)了難以預(yù)料的并發(fā)癥。這種“并發(fā)癥”必須是難以預(yù)料和難以避免時(shí)，才可以成為免責(zé)的條件；3病員及其家屬不配合治療。如果病員及其家屬不配合治療是造成損害后果的全部原因，則可以免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任；如果病員及其家屬不配合治療只是損害后果的出現(xiàn)的原因之一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有過失時(shí)，應(yīng)依過失相抵的原則，由雙方分擔(dān)責(zé)任。五、構(gòu)建獨(dú)立醫(yī)療鑒定機(jī)制 在醫(yī)患糾紛中，一直受到詬病的是醫(yī)療事故的鑒定。過去是由衛(wèi)生局組織鑒定，被稱作老子給兒子鑒定，現(xiàn)在由醫(yī)學(xué)會(huì)組織，又被稱作是叔叔給侄子鑒定。（一）當(dāng)前專業(yè)鑒定的局限。目前我們的司法鑒定條件難以滿足案件審理的需要：一方面，醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定主要追求是否構(gòu)成醫(yī)療事故的結(jié)論，且其公正性一般受患者一方的猜疑；另一方面，近年來(lái)，人民法院內(nèi)部的鑒定中心停止司法鑒定工作后，各地成立了一些中介性質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)的鑒定力量、責(zé)任程度比較薄弱，鑒定人員在當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)界影響并不大?？梢哉f，目前一般機(jī)構(gòu)作出的醫(yī)療鑒定，基本停留在對(duì)過錯(cuò)、因果關(guān)系下結(jié)論的初級(jí)階段，深層次的分析尚達(dá)不到，鑒定依據(jù)不公開，鑒定程序無(wú)章可循，鑒定報(bào)告說理論述不詳盡、不具體。（二）醫(yī)患糾紛司法鑒定的要求。鑒定的目的在于讓專業(yè)人員對(duì)專門問題作出說明和判定，而沒有充分理由和依據(jù)的判定是難以服人的。一份合格的醫(yī)療鑒定要做到發(fā)言有人物、博引有出處、個(gè)人評(píng)論有簽字、專業(yè)問題認(rèn)定有事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)，應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)患雙方參與鑒定過程中，準(zhǔn)許其提出質(zhì)疑。使當(dāng)事人知其然，并知其所以然。內(nèi)容上一般應(yīng)包括：是否有過失、是否有因果關(guān)系、患者原有疾病應(yīng)支出的花費(fèi)、患者因醫(yī)方過失所擴(kuò)大的損失、醫(yī)療過失在患者傷害后果中的參與度，這一些內(nèi)容的認(rèn)定使專業(yè)鑒定可能包含幾個(gè)層次的鑒定：醫(yī)療過失鑒定、因果關(guān)系鑒定、傷殘程度鑒定、原有疾病支出與因醫(yī)療損害支出的醫(yī)療