鎖骨下靜脈穿術(shù).ppt

急危重癥救治基本技能 鎖骨下靜脈穿刺床邊臨時(shí)緊急心臟起搏血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)食道調(diào)搏終止室上速 鎖骨下靜脈穿刺術(shù) 廣東省人民醫(yī)院危急重癥醫(yī)學(xué)部 應(yīng)用 嚴(yán)重創(chuàng)傷 休克等危重者 需接受大量快速輸血 補(bǔ)液 2 測(cè)定CVP隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入量和速度 某些藥物的應(yīng)用 如20 Mannital 高滲糖 4 安裝心臟臨時(shí)起搏器 5 靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法外周輸液困難者 6 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查 應(yīng)用 1 嚴(yán)重創(chuàng)傷 休克等危重者 需接受大量快速輸血 補(bǔ)液 2 測(cè)定CVP隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入量和速度 3 某些藥物的應(yīng)用 如20 Mannital 高滲糖4 安裝心臟臨時(shí)起搏器5 靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法外周輸液困難者6 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查 應(yīng)用 鎖骨下靜脈的解剖 腋靜脈的延續(xù) 起于第一肋骨外側(cè)緣 成人長(zhǎng)度大約3 4cm 前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣 下方為第一肋骨上表面 后方為前斜角肌 鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形 然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi) 側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔 成人厚達(dá)0 5 1 0cm 治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑 棉簽 無菌射器 副 鎖骨下靜脈穿刺針一套 鑷子 把 沙布 小孔巾與三通管各一件 無菌手套 利多卡因 無菌肝素鹽水 靜脈輸液裝置 準(zhǔn)備工作 器械 準(zhǔn)備工作 病人準(zhǔn)備 心理輔導(dǎo) 向病人及家屬解釋操作過程和原因 取得病人的配合 體位 操作有解釋 1 病人取仰臥位 肩下墊一小枕 使鎖骨突出 準(zhǔn)備工作 體位 穿刺側(cè)不聳肩 不外展 使上臂膨出部變平 以利穿刺 也可將床尾抬高 以利穿刺時(shí)血液回流 避免空氣進(jìn)入靜脈發(fā)生氣栓 2 選好穿刺點(diǎn)以穿剌點(diǎn)為中心 用碘灑 酒精嚴(yán)格消毒 皮膚消毒范圍大于孔巾口 用10 注射器吸1 肝素生理鹽水 排凈空氣 準(zhǔn)備工作 鎖骨中點(diǎn)下1cm 中外1 3交界處下2cm 操作方法 進(jìn)針角度 與胸骨縱軸約成 度角 與胸壁平面約成15度角 度角 盡可能平衡于胸壁 肺尖部體表投影 操作方法 穿刺方向 鎖骨中點(diǎn)下1cm 鎖骨中外1 3交界處下2cm 方向 胸鎖關(guān)節(jié)上緣 操作方法 穿刺方向 肥胖 頸短者穿刺點(diǎn)同上 但方向應(yīng)指向喉結(jié) 操作方法 進(jìn)針深度 進(jìn)針 后有穿透感 操作方法 置管的深度 置管 左右 即達(dá)上腔靜脈 鎖骨上進(jìn)針法 病人肩部墊高 頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩 在胸鎖乳肌鎖骨頭的外側(cè)緣 鎖骨上 處進(jìn)針 針干與鎖成 度角 向胸鎖關(guān)節(jié)方向進(jìn)針1 5 2 0 即可進(jìn)入靜脈 鎖骨上進(jìn)針法局解 B超定位穿刺法 并發(fā)癥及處理 1 局部血腫穿剌過程誤穿中鎖骨下動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈 或相應(yīng)的靜脈損傷或撕裂可引起血腫 處理 壓迫止血 并發(fā)癥及處理 2 氣胸 處理 急查胸片 保守觀察 自行吸收 閉式引流 并發(fā)癥及處理 導(dǎo)管誤入胸腔 原因 穿刺時(shí)穿透胸膜腔 5 血胸 縱隔血腫 心包填塞 6 空氣栓塞 多發(fā)生于取下穿剌針置管時(shí) 故卸針時(shí)應(yīng)將拇指堵住管口 7 其它 導(dǎo)管折斷 局部或全身感染 各種心律失常 損傷胸導(dǎo)管致乳糜胸 臂叢神經(jīng)損 并發(fā)癥及處理 導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈 注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理 準(zhǔn)確掌握適應(yīng)癥 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 盡量選擇右側(cè)穿刺 更換接頭 注射器 插管均應(yīng)在病人呼氣后屏氣狀態(tài)下進(jìn)行 以免吸入空氣 接頭要緊密以免漏氣 鎖骨下靜脈壓較低 約0 0 588kPa 吸氣時(shí)可為負(fù)壓 因此在輸液過程中絕不能使輸液瓶滴空 應(yīng)使一段輸液管低于心臟水平 5 鎖骨下穿剌后要注意觀察患者的呼吸以及胸廓運(yùn)動(dòng)情況 有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 預(yù)防并發(fā)癥 6 硅膠管留置的管理 每天輸液完畢 應(yīng)用1 肝素稀釋液5ml沖注硅膠管避免因血塊阻塞 肝素液配制 0 8ml NS100ml 7 每天換藥 注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理 必須注意的幾個(gè)問題 組織腫脹 壞死 胸腔積液 導(dǎo)管外露長(zhǎng)度 固定否 2 導(dǎo)管堵塞 3 穿刺點(diǎn)感染 4 全身感染 敗血癥 1 鎖穿管滑脫到血管外 股靜脈 外內(nèi)N A V 頸內(nèi)靜脈 頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù) 中心靜脈壓 CVP 是指上 下腔靜脈或右房?jī)?nèi)的壓力 其正常值為 10 2 中心靜脈壓測(cè)定技術(shù) 緊急床邊心臟起搏術(shù) 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 竇房結(jié) 結(jié)間束 前 中 后結(jié)間束 房室結(jié) 房室束 前支 后支 蒲肯野氏纖維 人工心臟起搏的機(jī)制 人工心臟起搏是通過起搏器發(fā)放一個(gè)短時(shí)限 0 5 1 5ms 低強(qiáng)度 5V 的電脈沖 經(jīng)電極的傳遞刺激心肌 使心肌產(chǎn)生興奮 傳導(dǎo)和收縮 完成一次有效的心臟跳動(dòng) 其有效的刺激使心臟按一定的起搏頻率搏動(dòng) 它猶如一人工的異位興奮灶 臨時(shí)起搏適應(yīng)征 異位快速心律失常藥物治療無效 臨床癥狀重或有潛在的危險(xiǎn)性者 急性心肌梗死伴癥狀性竇房結(jié)功能不全 度 型AVB III度AVB 新出現(xiàn)的左 右或交替性束支傳導(dǎo)阻滯或雙束支阻滯 手術(shù)前后的 保護(hù)性 應(yīng)用 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性心動(dòng)過緩 如各種原因?qū)е碌男奶E停 心率極低 完全性AVB 伴有癥狀的 度AVB 如黑矇 暈厥 心絞痛 阿 斯綜合征 心衰 臨時(shí)起搏 各種原因 心跳驟停 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 心率 有潛在心跳驟停的危險(xiǎn) 緊急床邊心臟起搏方式 經(jīng)表皮電極起搏 又稱經(jīng)胸經(jīng)皮緊急起搏 開胸心外膜或心肌起搏經(jīng)食管起搏經(jīng)皮穿刺激心內(nèi)膜 心肌起搏經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏 經(jīng)左鎖骨下V臨時(shí)起搏方法 優(yōu)點(diǎn) 最實(shí)用 最快速 導(dǎo)管長(zhǎng)約35cm邊插管 邊起搏 或心內(nèi)電圖指導(dǎo)下送管 儀器設(shè)備 臨時(shí)起搏器 有長(zhǎng)度標(biāo)記的雙極心內(nèi)膜電極 靜脈穿刺導(dǎo)入器 4 心電圖機(jī) 5 心電監(jiān)護(hù)儀 方法 1 經(jīng)左鎖骨下V置入靜脈鞘管2 緊急時(shí)送管邊起搏 邊送管 邊起搏 或在心內(nèi)電圖指導(dǎo)下送管 起搏導(dǎo)管的定位 1 憑經(jīng)驗(yàn) 插管深度通常為35 45cm 以出現(xiàn)室性早搏為標(biāo)志 2 心內(nèi)電極心電圖指導(dǎo)定位 心內(nèi)電極心電圖的連接 起搏電極負(fù)極接到任何一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián) 多選擇V1 心內(nèi)電圖指導(dǎo)導(dǎo)管定位 心內(nèi)電圖ST段明顯抬高 出現(xiàn)室早 表明起搏有效 上腔靜脈 A 右房上 中 下部 B C D 下腔靜脈 E 右室流入道 中部 流出道 F G H 主肺動(dòng)脈 I 心腔內(nèi)各部位心電圖 右室流入道心內(nèi)電圖 右室心尖心內(nèi)電圖 呈CLBBB電軸左偏 右室流入道心內(nèi)電圖 基本參數(shù) 起搏閾值引起心臟有效起搏的最低電脈沖強(qiáng)度 起搏頻率起搏器發(fā)放脈沖的頻率 脈沖寬度單個(gè)起搏脈沖電流持續(xù)的時(shí)間 4 起搏器感知靈敏度指起搏器感知P波或R波的能力5 阻抗指電極和心臟等人體組織的總阻抗 起搏電流 為起搏閾值的1 5 2倍 起搏頻率 一般為70bpm 可根據(jù)病人的基礎(chǔ)心率及疾病情況調(diào)整在65 100bpm 感知靈敏度通常R 5mv 心室起搏 P 2 5mv 心房 若在臨時(shí)起搏時(shí)出現(xiàn)竟?fàn)幮穆?可調(diào)高感知靈敏度 參數(shù)設(shè)定 對(duì)于停搏病人 起搏電流可調(diào)為最大輸出 20mA 將感知靈敏度調(diào)為非同步型 起搏成功后逐漸降低電流輸出 恢復(fù)自主節(jié)律后改為按需起搏 起搏 感知正常 過度感知 將干擾 T波誤感知為R波 不能感知自身R波 誤發(fā)放刺激 感知失靈 誤感知T波 起搏無效原因 有起搏信號(hào) 但不能起搏 導(dǎo)管不在心室 電壓太小 2 無信號(hào) 導(dǎo)管或臨時(shí)起搏器障礙 術(shù)前準(zhǔn)備 1 品物準(zhǔn)備 靜脈切開包臨時(shí)起搏儀 起搏導(dǎo)管 鞘管監(jiān)護(hù)儀 心電 血氧 血壓等 監(jiān)護(hù)儀屏幕面對(duì)操作者 除顫儀 急救藥物及1 肝素稀釋液 生理鹽水 2 病人準(zhǔn)備 心理輔導(dǎo) 心理準(zhǔn)備 指導(dǎo)配合手術(shù) 術(shù)后護(hù)理 1 起搏成功后應(yīng)連續(xù)心電監(jiān)護(hù) 觀察有無起搏釘 以確保有效起搏和血流動(dòng)力學(xué)的改善 及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常和起搏故障 檢查起搏系統(tǒng)的各部連接 防止松脫和電極脫位 2 定期記錄心電圖測(cè)定起搏閾值 3 插管部位每日消毒敷料 預(yù)防感染 出血 謝謝 思考題 深靜脈穿刺置管術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證 臨時(shí)心臟起搏的適應(yīng)證 有無禁忌證 心室有效起搏的判斷心室有效起搏在心電圖上必須具備三個(gè)條件 見圖8 1 有脈沖刺激信號(hào) 2 隨后有一個(gè)畸形而寬大的QRS波 3 其后有一個(gè)倒置的T波 如沒有T波 則脈沖刺激信號(hào)后可能并不是畸形的QRS波 而是脈沖電流的電位衰減曲線 圖8搶救時(shí)心電圖第1 4行為緩慢的心室逸搏及心臟停搏 連續(xù)描記 第5行為心室起搏后描記 表1心室不同部位起搏的QRS波及心電軸類型 電極位置心電軸QRS類型備注右室心尖左偏CLBBB右室流入道正常CLBBB右室流出道與心尖之間正常CLBBB右室流出道右偏CLBBB左心室右偏CRBBB電軸可因電極放置的部位不同而有改變大心臟靜脈左偏或不定CRBBB冠 左室后壁 狀中心臟靜脈 右右偏或不定V R V1起搏閾值較高 心腔內(nèi)電靜室后壁近間隔處 呈CRBBB 圖QRS不大 ST段無明顯脈I V5呈CLBBB抬高系引流右室的右偏或不定CLBBB統(tǒng)心臟靜脈 操作一 操作二 操作三 操作四 操作五 操作六 a RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c 右側(cè)無胸導(dǎo)管 選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV 前路法a SCM前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈 SCM中點(diǎn) 即喉結(jié) 甲狀軟骨上緣水平 b 頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈 旁開0 5 1 0cm 進(jìn)針 針干與皮膚冠狀面呈30 45 針尖指向同側(cè)乳頭 SCM中段后面進(jìn)入IJV 中路法 定位 a SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上緣2 3橫指b 頸總動(dòng)脈前外側(cè)進(jìn)針 針干與皮膚冠狀面呈30 角 緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針 直指同側(cè)乳頭 鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志 IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合 穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡 在其上方1 1 5cm進(jìn)針 針干與中線平行 與皮膚呈30 45 朝尾端前進(jìn)2 3cm即可成功 若不成 針尖略偏外 后路法 定位 SCM外側(cè)緣中 下1 3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn) 鎖骨上緣2 3橫指 進(jìn)針 針干呈水平位 在SCM的深部 指向胸骨柄上窩 優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng) 右頸內(nèi)靜脈管