糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)急預(yù)案Microsoft Word 文檔.doc

糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)急預(yù)案一、概述糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，因胰島素明顯不足，生糖激素不適當(dāng)升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群，系糖尿病常見的急性并發(fā)癥。此病常見于1型和嚴重階段的2型糖尿病患者，死亡率占糖尿病病人病死率的10%左右。目前，在我國大部分地區(qū)DKA直接致死率已明顯下降，在很大程度上取決于診斷及時和治療恰當(dāng)。酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度實際上是指單純酮癥，并無酸中毒；有輕、中度酸中毒者可列為中度；重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷者，或雖無昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L，后者很容易進入昏迷狀態(tài)。二、臨床表現(xiàn)1、常有明顯的誘因存在，如感染、飲食或治療不當(dāng)及各種應(yīng)激因素。未經(jīng)治療、病情進展急劇的1型糖尿病病人，尤其是兒童或青少年，DKA可作為首發(fā)癥就診。2、原發(fā)病癥狀急劇加重：煩渴、多飲、多尿（或少尿）、；隨DKA病情進展，逐漸出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，乃至不能進食進水。3、有明顯的體征：(1)脫水征：皮膚干燥、彈性減弱，眼球凹陷，口干，唇紅（似櫻桃紅色），舌似牛肉狀，呼吸頻率加快，呼吸深大，呼出氣體有酮味（腐爛蘋果味）；(2)周圍循環(huán)衰竭：心動過速、四肢冰涼，脈搏細弱，血壓下降、少尿、無尿甚至休克。4、意識障礙：臨床表現(xiàn)個體差異較大。早期表現(xiàn)為精神不振，頭暈頭痛，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸進入昏睡，各種反射由遲鈍甚而消失，終至進入昏迷。5、輔助檢查：尿糖、尿酮陽性；血糖增高，多數(shù)在16.733.3mmol/L，血酮體升高；血氣分析提示代謝性酸中毒，二氧化碳結(jié)合力下降；血肌酐和尿素氮：多數(shù)增高，補液后可恢復(fù)。三、診斷依據(jù)1、常有誘因存在：80%以上的DKA發(fā)作存在能夠確定的誘因如感染，藥物應(yīng)用不適當(dāng)，應(yīng)激狀態(tài)等。2、有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者：如原有糖尿病癥狀加重，脫水貌，呼吸深快，意識改變。3、血糖中度升高(16.6-33.3mmol/L)，血滲透壓正?；虿簧醺?。4、尿酮體陽性或強陽性，或血酮升高，是DKA的重要診斷依據(jù)之一。5、酸中毒，較重的DKA患者多伴有代償或失代償性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。注意事項：為迅速確定診斷，判定嚴重程度，尋找誘因，應(yīng)重點詢問病史和查體，特別注意病人意識狀態(tài)；呼吸頻率及強度、呼出的氣味；脫水程度；心、腎功能狀態(tài)；有無感染存在及應(yīng)激狀態(tài)等。并立即或同步做有關(guān)必要的化驗檢查。四、治療原則與方法按酸中毒程度不同采取相應(yīng)治療措施：對于輕度的酮癥酸中毒患者應(yīng)鼓勵進食進水，用足胰島素，以利血糖的下降和酮體的消除；中度或重度酮癥酸中毒應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。1、除去誘因：如及時應(yīng)用抗生素控制感染等，去除誘因應(yīng)貫穿治療的始終：不僅有利于DKA的治療及緩解，且可防治酮癥酸中毒復(fù)發(fā)。2、一般措施：(1)抽取血標(biāo)本，送檢診治DKA所需各項化驗，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN、Cr、Na+、K+、Cl-及血氣分析。并留置針頭即刻連接輸液裝置。(2)采集尿標(biāo)本，記尿量，并送檢尿糖、尿酮、尿常規(guī)?；杳圆∪藢?dǎo)尿后留置導(dǎo)尿管，記錄每小時和24h尿量，并可按需取尿監(jiān)測治療中尿糖及尿酮的變化。(3)昏迷患者，或有嘔吐、腹脹、胃潴留、胃擴張者，應(yīng)插入胃管，持續(xù)胃腸減壓或每2小時吸引1次，記錄胃液量，注意胃液顏色等變化。(4)按一級護理，密切觀察T，P，R，BP四大生命指標(biāo)的變化；精確記錄出入水量和每小時尿量；保持呼吸道通暢，如血氧飽和度80mmHg者給予吸氧。3、小劑量胰島素治療：DKA發(fā)生的主要因素是胰島素缺乏，因此治療關(guān)鍵首要的是迅速補充胰島素，來糾正此時的急性代謝紊亂所致高酮血癥和酸中毒。方法：成人按每小時0.1U/kg體重兒童0.25U/(kgh)靜脈緩慢滴注，即46U/h，一般不超過10U/h，使血糖以4.25.6mmol/h的速度下降，并消除酮體。若血糖下降速度小于滴注前水平30%，則表明可能伴有抗胰島素因素，此時可將胰島素用量加倍。當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L時，改輸5%葡萄糖(或糖鹽水)以防低血糖(因低血糖不利于酮體的消除)，可按胰島素(U)葡萄糖(g)=1214給藥(5%葡萄糖500ml+RI612U)。按此濃度持續(xù)點滴使病人血糖維持在10mmol/L左右，一直到尿酮體轉(zhuǎn)陰，尿糖(+)時可以過渡到平日皮下注射治療。4、補液：對重癥DKA尤為重要，不但有利于脫水的糾正，且有助于血糖的下降和酮體的消除。補液總量：一般按病人體重(kg)的10%估算，成人DKA一般失水46L。補液種類：開始以生理鹽水為主，若開始輸液時血糖不是嚴重升高或治療后血糖下降至13.9mmol/L后，應(yīng)輸入5%葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮癥。補液速度：按先快后慢為原則。原則上前4h輸入總失水量的1/31/2，在前12h內(nèi)輸入量4000ml左右，達輸液總量的2/3。其余部分于2428h內(nèi)補足。5、糾正電解質(zhì)紊亂：主要是補鉀，或酌情補鎂、補磷。DKA時患者總體鉀丟失嚴重，通常達3001000mmol/L。由于胰島素的使用和酸中毒糾正后血pH值升高，可促K+進入細胞內(nèi)；血容量補充也能產(chǎn)生利尿排鉀，從而加重缺鉀。補鉀總量：24h610g，每小時輸入量不宜超過1.5g(相當(dāng)20mmol/L)。補鉀制劑：靜脈輸入常用10%氯化鉀液，加入液體500ml點滴，不可直接靜脈注射?？诜然浕?0%枸櫞酸鉀均可，以減少靜脈補鉀量。補鉀指征及速度：除非病人已有腎功能不全、無尿或高血鉀(6.0mmol/L)等情況，暫緩補鉀外(此時可于第2，第3瓶輸液中酌情補鉀)，一般在開始輸液、靜脈滴注胰島素和病人有尿(30ml/h)后即應(yīng)行靜脈補鉀。即：治療前血鉀低或正常，尿量40ml/h者，輸液開始，立即補鉀；意識清晰者，治療開始即可同時口服氯化鉀或枸櫞酸鉀。DKA緩解后繼續(xù)服鉀鹽1.0g/次，34次/d，共710天。治療中監(jiān)測血鉀水平、尿量及心電圖，并及時調(diào)整用量，防止高血鉀引起心跳驟停等。6、糾正酸中毒：輕度酸中毒不必輸入堿性藥物，必須強調(diào)只有重度酸中毒者方需補堿。其補堿指征為：嚴重酸中毒，即血pH值7.1，或HCO3-10mmol/L，或CO2CP10mmol/L者才給補堿。補堿種類及劑量：常用5%碳酸氫鈉，而不用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸