經(jīng)典康復(fù)病歷模板.doc

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院患者姓名 性別 住院號 診斷1、 高級腦機能檢查項目檢查內(nèi)容第一次 月 日第二次 月 日第三次 月 日意識狀態(tài) （清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） （清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） （清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） 言語（流利 失音 失語 口吃）（流利 失音 失語 口吃）（流利 失音 失語 口吃）對答（切題 不切題）（切題 不切題）（切題 不切題）理解力（正常 減退）（正常 減退）（正常 減退）注意力（正常 減退）（正常 減退）（正常 減退）計算力（正常 減退）（正常 減退）（正常 減退）定向力（正常 減退）（正常 減退）（正常 減退） 記憶力（正常 減退）（正常 減退）（正常 減退）精神狀態(tài)（正常 焦慮 抑郁 煩躁 強哭 強笑 多語欣快）（正常 焦慮 抑郁 煩躁 強哭 強笑 多語欣快）（正常 焦慮 抑郁 煩躁 強哭 強笑 多語欣快）請根據(jù)患者情況在相應(yīng)欄中打“”。2、一般情況檢查項目檢查內(nèi)容第一次 月 日第二次 月 日第三次 月 日肌肉（正常 萎縮 腫脹） 部位（正常 萎縮 腫脹） 部位（正常 萎縮 腫脹） 部位 關(guān)節(jié)（正常 畸形 發(fā)紅 腫脹 疼痛）部位（正常 畸形 發(fā)紅 腫脹 疼痛）部位（正常 畸形 發(fā)紅 腫脹 疼痛）部位手機能（廢用手 輔助手C 輔助手B 輔助手A 實用手B 實用手A _側(cè)）（廢用手 輔助手C 輔助手B 輔助手A 實用手B 實用手A _側(cè)）（廢用手 輔助手C 輔助手B 輔助手A 實用手B 實用手A _側(cè)）肩關(guān)節(jié)半脫位（無 有_側(cè)） 肩痛（無 有_側(cè)） 手腫（無 有_側(cè)）（無 有_側(cè)） 肩痛（無 有_側(cè)） 手腫（無 有_側(cè)）（無 有_側(cè)） 肩痛（無 有_側(cè)） 手腫（無 有_側(cè)）指鼻試驗（ （正常 異常 _側(cè)） （正常 異常 _側(cè)） （正常 異常 _側(cè)）跟膝脛試驗 （正常 異常 _側(cè)） （正常 異常 _側(cè)） （正常 異常 _側(cè)）感覺障礙 （正常 異常 _側(cè)） （正常 異常 _側(cè)） （正常 異常 _側(cè)）請根據(jù)患者情況在相應(yīng)欄中打“”。3、臨床肌張力分級（04級）等級肌張力 標(biāo)準(zhǔn)第一次測評年 月 日第二次測評 年 月 日第三次測評年 月 日0軟癱被動活動肢體無反應(yīng)屬于 級屬于 級屬于 級1低肌張力被動活動肢體反應(yīng)減弱2正常被動活動肢體反應(yīng)正常3輕、中度增高被動活動肢體有阻力反應(yīng)4重度增高被動活動肢體有持續(xù)性的阻力反應(yīng)4、關(guān)節(jié)活動度檢查（ROMT）和徒手肌力檢查（MMT）第一次測評 年 月 日部位檢查項目參與收縮的主要肌肉第二次測評 年 月 日MMTROMTROMTMMT /180肩前屈三角肌前部、喙肱肌 /180 /50后伸三角肌后部、背闊肌 /50 /180外展三角肌中部、崗上肌 /180 /90內(nèi)旋大圓肌、肩胛下肌 /90 /90外旋小圓肌、崗下肌 /90 /150肘屈曲肱二頭肌、肱肌 /150 /0伸展肱三頭肌、肘肌 /0 /90前臂旋前旋前圓肌、旋前方肌 /90 /90旋后旋后肌、橈側(cè)腕長伸肌 /90 /90腕掌屈橈尺側(cè)腕屈肌、掌長肌 /90 /70背伸橈尺側(cè)腕伸肌、指伸肌 /70 /25橈偏橈側(cè)腕屈伸肌、腕長短伸肌 /25 /30尺偏尺側(cè)腕屈伸肌 /30 /125髖屈曲髂腰肌 /125 /15伸展臀大肌、股二頭肌 /15 /45外展臀中肌、縫匠肌 /45 /45內(nèi)收大收肌、長短收肌 /45 /45外旋臀大肌、梨狀肌、閉孔內(nèi)外肌 /45 /45內(nèi)旋臀小肌、闊筋膜張肌 /45 /150膝屈曲腘繩肌 /150 /0伸展股四頭肌 /0 /20踝背屈脛骨前肌、趾拇長伸肌 /20 /45跖屈腓腸肌 /45 /35內(nèi)翻腓骨后肌 /35 /25外翻腓骨長短肌 /25 /60軀干屈曲背屈肌群 /60 /20后伸背伸肌群 /20 /40側(cè)屈棘旁肌群 /40 /30旋轉(zhuǎn)肋間肌、腹內(nèi)外斜肌 /30正常打“”，如有異常則左邊用L,右邊用R表示。5、平衡障礙嚴重程度分級 分級特征第一次 月 日第二次 月 日第三次 月 日0伸直下肢時不能坐（長坐位）屬于 級屬于 級屬于 級1能在伸直下肢時保持坐位（長坐位）2-1能保持膝手位2-2能雙膝跪立2-3能雙足站立3雙腿分開站立時，身體重心能夠從后移向前4能單腿跪立5能單腿站立6、 偏癱上下肢功能綜合評定偏癱上下肢功能檢查偏癱恢復(fù)等級綜合評定檢查內(nèi)容檢查結(jié)果Brunnstrom肢體功能上田敏式分級1聯(lián)合反應(yīng)不充分，2，3，4也不充分0聯(lián)合反應(yīng)充分-112隨意收縮充分-2234聯(lián)帶運動一項不能，另項不充分-13一項不能，另項充分或兩項都不充分-24一項充分，另項不充分 -35兩項都充分-46567部分分離運動 一項充分-17兩項都充分-288910分離運動一項充分-19二項充分 -210三項充分 -31111速度檢查 8，9，10都充分，速度檢查也充分 12第一次測評 年 月 日 Brunnstrom肢體功能 上肢屬于 級，下肢屬于 級；上田敏式分級上肢屬于 級，下肢屬于 級； 第二次測評 年 月 日 Brunnstrom肢體功能 上肢屬于 級，下肢屬于 級；上田敏式分級上肢屬于 級，下肢屬于 級；第三次測評 年 月 日 Brunnstrom肢體功能 上肢屬于 級，下肢屬于 級；上田敏式分級上肢屬于 級，下肢屬于 級； 7、Holden步行功能分類級別表 現(xiàn)0無功能患者不能走，需要輪椅或2人協(xié)助才能走。需大量持續(xù)的幫助需使用雙拐或需要1個人連續(xù)不斷地攙扶才能行走及保持平衡。需少量幫助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在旁給予持續(xù)或間斷的接觸身體的幫助或使用矯形器。以保持平衡和保證安全。需監(jiān)護或言語指導(dǎo)能行走，但不正?；虿粔虬踩?人監(jiān)護或用言語指導(dǎo)，但不接觸身體。平地獨立在平地上能獨立行走，但在上下斜坡，在不平的地面上行走或上下樓梯時仍有困難，需他人幫助或監(jiān)護。完全獨立在任何體方都能獨立行走第一次測評 年 月 日Holden步行功能屬于 級；第二次測評 年 月 日Holden步行功能屬于 級；第三次測評 年 月 日Holden步行功能屬于 級；8、偏癱步態(tài)分析評價表 評 價 項 目 測評結(jié)果月 日月 日月 日支 撐 期踝 關(guān) 節(jié) 足尖先著地全腳掌同時著地內(nèi)翻(支撐期初期)內(nèi)翻(全支撐期)足跟先著地(幾乎正常)膝 關(guān) 節(jié)折膝中重度膝反張輕度膝反張稍屈曲位穩(wěn)定正常髖 關(guān) 節(jié)軀干前傾1、外旋 2、內(nèi)旋 3、外展 4、內(nèi)收穩(wěn)定，幾乎正常擺 動 期踝 關(guān) 節(jié)足下垂，足尖拖地內(nèi)翻過度屈曲旋轉(zhuǎn)(內(nèi)，外)膝 關(guān) 節(jié)屈曲不充分膝弛緩過度屈曲幾乎正常髖 關(guān) 節(jié)劃圈髖上提僵直外旋(擺動初期)外旋(全擺動期)1、內(nèi)旋 2、外展 3、內(nèi)收過度屈曲幾乎正常請根據(jù)患者步行情況在相應(yīng)欄中打“”。9、Rivermead 運動指數(shù)評定 評估內(nèi)容 1.床上翻身 2.臥位坐位 3.坐位平衡 4.坐位站位5.獨立站立6.體位轉(zhuǎn)移7.室內(nèi)借助助行器等行走8.上樓梯9.室外平地行走10.室內(nèi)獨自行走 11.地上拾物 12.室外不平 13.洗澡 14.上下4段樓梯15.跑步第一次測評 月 日 Rivermead運動指數(shù)得分： 分； 第二次測評 月 日 Rivermead運動指數(shù)得分： 分；第三次測評 月 日 Rivermead運動指數(shù)得分： 分；10、日常生活活動能力（ADL）評價表項目評分標(biāo)準(zhǔn)第一次 月 日第二次 月 日第三次 月 日大便0=失禁； 5=偶爾失禁； 10=能控制 小便0=失禁； 5=偶爾失禁； 10=能控制 修飾0=需幫助； 5=獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須 用廁0=依賴 5=需部分幫助； 10=自理 吃飯0=依賴 5=需部分幫助（夾菜、盛飯）; 10=全面自理 移動0=完全依賴，不能坐 5=需大量幫助（2人），能坐； 10=需少量幫助（1人）或指導(dǎo) 15=自理 活動步行0=不能動 5=在輪椅上獨立活動； 10=需一人幫助 15=獨自步行 穿衣0=依賴 5=需部分幫助； 10=自理 上樓梯0=不能 5=需幫助（體力或語言指導(dǎo)） 10=自理 洗澡0=依賴 5=自理 總分11、 主要障礙點12、 應(yīng)采取早期康復(fù)治療方案的（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）（18）（19）（20）（11）（22）（23）（24）其它補充： 應(yīng)采取中期康復(fù)治療方案的（25）（26）（27）（28）（29）（30）（31）（32）（33）（34）（35）（36）（37）（38）（39）（40）（41）（42）（43）（44）（45）（46）（47）（48）（49）（50）（51）（52）（53）（54）（55）（56）（57）（58）（59）（60）（61）（62）（63）其它補充：應(yīng)采取晚期康復(fù)治療方案的（64）（65）（66）（67）（68）（69）（70）（71）（72）（73）（74）（75）（76）其它補充：請根據(jù)患者步行情況在相應(yīng)欄中打“”?？祻?fù)治療方案的選擇1 早期康復(fù)：（相當(dāng)于Brunstrom恢復(fù)階段12期）此期患者一般表現(xiàn)為弛緩性麻痹沒有隨意的肌肉收縮，也不出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，機體基本處于全面松弛狀態(tài)；相當(dāng)于Brunstrom恢復(fù)階段12期1.1基本目的：早期康復(fù)的基本目的防止日后會嚴重影響康復(fù)進程的合并癥，如腫脹、肌肉縮短,關(guān)節(jié)活動受限等,爭取功能得到盡早的改善,預(yù)防并發(fā)癥。1.2早期康復(fù)方法：（1）正確體位:教會家屬和護理人員正的體位擺放,包括仰臥位,健側(cè)臥位和患側(cè)臥位的方法，要求每2小時翻身一次并拍背數(shù)次。（2）翻身練習(xí)：雙手交叉前平舉，分別向左右兩側(cè)轉(zhuǎn)動，雙足撐床。（3）床上自我輔助練習(xí)：雙手交叉前平舉,分別向兩側(cè)移動，雙足撐床。（4）床邊被動運動-上肢：肩胛帶、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)。（5）床邊被動運動-軀干牽拉，背肌擠壓刺激。（6）床邊被動運動-下肢：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝、趾關(guān)節(jié)。（7）促進肌肉收縮的方法：利用對肌肉的忽然牽張，引起肌肉收縮。（8）排痰（9）床頭抬高坐位訓(xùn)練：床頭漸抬高，每個位置患者能堅持30分鐘，則漸加10再訓(xùn)練，直至能床邊坐起，無靠坐位平衡訓(xùn)練。（10）面、舌、唇肌刺激：張口、鼓腮、叩齒、伸舌頂上腭等、冰凍棉簽（或冰塊含服）及味覺刺激。（11）呼吸控制訓(xùn)練：要求患者深吸氣緩慢呼氣放松。（12）臥坐訓(xùn)練：在床頭抬高未達到90之前，首先訓(xùn)練患者側(cè)臥后單手支撐抬頭抬肩的動作，直至能支撐起坐。（13）坐位平衡訓(xùn)練：正確坐姿，床邊坐位平衡，包括前后左右各方向。（14）坐位操：以加強平衡訓(xùn)練，包括雙手交叉前平舉，側(cè)舉，雙手交叉指鼻，雙手交叉向前指物；健側(cè)下肢肌力訓(xùn)練等，可教會病人家屬及護理人員，然后一日多次督促患者練習(xí)。（15）床到輪椅（或椅）的轉(zhuǎn)移（完全或部分依賴）。（16）坐站練習(xí)：如有條件可早期給予患者斜床站立，一般情況下腦梗塞患者要求在入院34天后達到床邊坐位，二周內(nèi)可訓(xùn)練站立，輔助力量視病情而定；腦出血患者應(yīng)盡量在二周內(nèi)達到床邊坐位，四周內(nèi)達到站立。（17）健手做力所能及的曰常生活活動：吃飯、穿衣、洗漱等。（18）應(yīng)用電刺激：低頻直流電刺激，TENS等。（19）應(yīng)用肌電反饋技術(shù)（20）應(yīng)用針灸治療（21）應(yīng)用推拿治療（22）應(yīng)用腦超聲治療促進腦血液循環(huán)（23）言語治療（24）心理治療1.3早期康復(fù)安排：指導(dǎo)患者和家屬每日若干次完成（1）（2）（3）（8）（9）（10）（11）（17）等項；（4）（5）（6）（7）（12）（13）（14）（15）必須由治療師完成每日一次，每次45分鐘；（18）（19）（20）（21）（22）可由各單位自行確定進行與否；（23）（24）如無進行專業(yè)的此項訓(xùn)練，治療師在功能訓(xùn)練過程中應(yīng)進行簡單的語言訓(xùn)練包括簡單的發(fā)聲練習(xí)等；并負責(zé)患者的心理疏導(dǎo)以求患者盡可能的配合和以最佳狀態(tài)進行康復(fù)治療。2 中期康復(fù) ：此期患者可明顯的表現(xiàn)出上肢的屈肌協(xié)同運動和下肢的伸肌協(xié)同運動，并逐漸可做到某些肌肉關(guān)節(jié)的獨立運動，相當(dāng)于Brunstom恢復(fù)階段3-5期。2.1中期康復(fù)的目的：抑制協(xié)同運動模式，盡可能訓(xùn)練肌肉關(guān)節(jié)能夠隨意的獨立運動，提高各關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性，逐漸恢復(fù)患者的運動能力。2.2中期康復(fù)方法： 臥位：從被動助動主動（25）抑制上肢的痙攣模式。（26）伸展軀干促進和改進軀干活動性，抑制軀干緊張，痙攣。（27）雙手抱膝左右輕搖身體以控制上下肢痙攣。（28）肩關(guān)節(jié)屈曲下用患手觸摸治療者手再觸摸自己的前額，然后再觸摸自己對側(cè)肩以訓(xùn)練肘關(guān)節(jié)隨意屈/伸功能。（29）肢體放置與保持活動：在患手活動期間，指示在任意一個角度停住，并保持在此位置片刻以提高患上肢的空間控制能力。（30）肩關(guān)節(jié)各向自主運動：肩前平舉、肩外展、肩外旋。（31）肘關(guān)節(jié)各向自主運動：肘伸展、前臂旋后。（32）腕指的自主運動：腕背伸、橈尺側(cè)偏、拇指外展、對指等。（33）肩胛帶的活動：向上、向外、向下。34）橋式運動訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)伸展控制。（35）髖內(nèi)收、外展的控制訓(xùn)練：健側(cè)中立位患側(cè)做，患側(cè)中立位健側(cè)做。36）膝關(guān)節(jié)屈曲/伸展控制訓(xùn)練（37）髖伸展位膝關(guān)節(jié)的屈曲/伸展的控制訓(xùn)練。（38）患肢懸垂位訓(xùn)練下肢準(zhǔn)備負重運動。（39）俯臥位屈患膝訓(xùn)練。坐位：（40）患側(cè)上肢支撐訓(xùn)練。（41）患側(cè)上肢支撐下做小范圍屈伸肘關(guān)節(jié)。（42）患手向前推移物體或雙手交叉拾物。（43）手背推移物體。（44）前臂旋轉(zhuǎn)壓橡皮泥。（45）患側(cè)下肢屈髖運動。（46）手指夾拾小物體（越過中線）。（47）健側(cè)下肢肌力訓(xùn)練。（48）患側(cè)下肢屈/伸膝運動。站立位：（49）站位平衡訓(xùn)練：左右前后移動重心。（50）站立平衡操：雙手交叉（可視情況而定）前平舉過頭，前平舉后軀干左右旋轉(zhuǎn)等。（51）坐站控制練習(xí)，及分解練習(xí)。（52）雙手支撐墻面做肘關(guān)節(jié)屈曲/伸展運動以促進肘關(guān)節(jié)伸展或者患手獨立支撐。（53）雙腿前后站立，重心移動以小范圍屈/伸患膝。（54）髖伸展位屈膝。（55）屈髖屈膝準(zhǔn)備邁步。（56）患側(cè)下肢內(nèi)收、外展和下降骨盆訓(xùn)練。57）扶持下單腿分別站立。（58）低邁步訓(xùn)練以控制骨盆上提下進行邁步。（59）足跟著地訓(xùn)練。（60）雙杠內(nèi)步行訓(xùn)練（三點）：健側(cè)上肢向前扶桿然后患側(cè)下肢跟進再健側(cè)下肢上前一步。（61）持拐步行訓(xùn)練（三點、二點）：健手持拐向前患下肢向前邁出側(cè)足跟上（62）上下樓梯：上/健手扶健側(cè)下肢患側(cè)下肢下/健手扶患側(cè)下肢健側(cè)下肢（63）床邊ADL訓(xùn)練：洗漱、穿脫衣服、兩便處理等。2.3中期康復(fù)安排：以上各項基本需治療師幫助與指導(dǎo)完成，一般每日12次，每次45分鐘，每周練習(xí)45天。家庭內(nèi)一天一次，下午可指導(dǎo)家屬練習(xí)1次。2.4注意事項：所有的關(guān)節(jié)應(yīng)保持最大關(guān)節(jié)活動范圍，并治療是在無痛或患者耐受的范圍之內(nèi)，避免暴