肺部感染鑒別診斷.doc

1.干酪性肺炎：急性結(jié)核性肺炎臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，X線亦有肺實變，但結(jié)核病常有低熱乏力，痰中易找到結(jié)核菌。X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，歷久不消散，且可形成空洞和肺內(nèi)播散。而肺炎球菌肺炎經(jīng)青霉素治療35天，體溫多可恢復(fù)正常，肺內(nèi)炎癥也較快吸收。該患者臨床表現(xiàn)不符，暫不考慮。2.急性肺膿腫：早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，但隨著病程的發(fā)展，大量膿臭痰為肺膿腫的特征，致病菌有金葡菌、克雷白桿菌及其他革蘭陰性桿菌和厭氧菌。X線顯示膿腔和液平，較易鑒別。該患者胸部CT未見類似病灶，故暫不考慮。 1.肺結(jié)核：該病可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳痰、咳痰，胸部CT可有肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)病灶表現(xiàn)，但患者病程中無午后低熱、乏力、盜汗、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀。故目前該診斷依據(jù)不足，需入院后行PPD、痰找結(jié)核等相關(guān)檢查以行明確。CRP與降鈣素原下呼吸道感染的新進展：下呼吸道感染是常見的感染性疾病,其臨床診斷主要依據(jù)疾病誘因、癥狀、體征、白細胞計數(shù)和分類、痰病原菌培養(yǎng)及胸部X線檢查等。但是,呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀與體征往往十分相似,難以鑒別。因為多種炎癥反應(yīng)均可引起白細胞計數(shù)的改變,據(jù)國外專家研究發(fā)現(xiàn),在各種臨床表現(xiàn)中,白細胞升高并不是感染的獨立預(yù)測指標(biāo) ,白細胞計數(shù)用于診斷感染的準(zhǔn)確性很低。而痰病原菌培養(yǎng)的檢出率低,且培養(yǎng)結(jié)果的得出往往需要較長時間,影響疾病的早期治療。事實上,正是由于缺乏診斷感染的可靠的臨床指標(biāo),臨床常常出現(xiàn)延誤或過度使用抗生素的情況。早期應(yīng)用正確的抗生素治療,可以明顯降低下呼吸道感染性疾病患者的病死率。另一方面,濫用抗生素將顯才增加耐藥性細菌感染的危險,增大臨床治療難度。因此,正確、及時診斷下呼吸道感染的類型,確定感染的嚴重程度,對于下呼吸道感染性疾病的治療具有非常重要的意義。5.金葡菌肺炎：金黃色葡萄球菌感染引起的肺炎多為急性起病，中毒癥狀嚴重，常有高熱、畏寒、寒戰(zhàn)，咳黃膿痰，血白細胞總數(shù)明顯增高，肺部影像學(xué)可見單個或多發(fā)膿腔形成，痰或者血培養(yǎng)出該菌可確診。該患者起病急，發(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰多為白粘痰，血常規(guī)提示中性粒比例升高，胸片未見金葡菌感染常見的空洞病變；完善痰、血病原學(xué)檢測。目前診斷無依據(jù)。6.支原體肺炎：支原體起病較緩慢，年輕或老年人多可發(fā)病，可有發(fā)熱、咳嗽，咳嗽以干咳為主，咳嗽較劇烈，白細胞總數(shù)多不增高，肺部影像學(xué)表現(xiàn)可有實變影或者散在多發(fā)小斑片狀滲出，支原體抗體陽性或者痰培養(yǎng)出支原體可確診。該患者青年女性，發(fā)熱、咳嗽、咳痰，白細胞中性粒比例均升高，胸片見右上肺少許炎癥表現(xiàn)，需進一步完善支原體抗體、痰培養(yǎng)等檢查，抗支原體治療有效也可支持該診斷。目前尚無依據(jù)。7.肺癌：患者為30歲女性，此次上感后發(fā)熱3天伴咳嗽、咳痰入院，且有痰中帶血，為暗紅色，應(yīng)考慮該診斷，但患者無嗆咳、喘息、聲嘶等癥狀，胸片未見肺部塊狀異影，故目前該診斷依據(jù)不足，可進一步予腫瘤標(biāo)記物、肺CT等協(xié)診，必要時予纖支鏡檢查。1.炎性假瘤：肺部慢性炎癥機化，可形成團塊狀的炎性假瘤。肺炎假瘤往往形態(tài)不整，邊緣不齊，有密度較深核心，常伴有胸膜增厚，病灶長期無變化。該患者病程中有發(fā)熱伴咳嗽、咳痰呼吸道癥狀，曾診斷為肺炎，故該診斷亦應(yīng)考慮，明確診斷可行剖胸活檢術(shù)。2.支氣管擴張：有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點，常反復(fù)咯血。合并感染時有多量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴張改變。該患者否認既往慢性咳嗽、咳痰病史，無咯血癥狀，目前不考慮。1.流行性感冒：常有明顯的流行。起病急，全身癥狀較重，高熱，全身酸痛，眼結(jié)膜炎癥明顯，但鼻咽部炎癥較輕，取患者鼻洗液中粘膜上皮細胞的涂片標(biāo)本，用熒光標(biāo)記的流感病毒免疫血清染色，置熒光顯微鏡下檢查，有助于早期診斷，或病毒分離，或血清學(xué)診斷可供鑒別。該患者高熱、咳嗽、咳痰，胸片示兩肺炎癥，目前暫不考慮該診斷，待流感病毒檢測進一步排除。 2.其他病原體引起的肺炎：葡萄球菌肺炎和肺炎克雷白桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)較嚴重。革蘭陰性桿菌肺炎多見于體弱、心肺慢性疾病或免疫缺損病人，多為院內(nèi)繼發(fā)感染。病毒和支原體肺炎一般病情較輕，白細胞常無明顯增加，臨床過程、痰液病原體分離和血液免疫學(xué)試驗對診斷有重要意義?；颊吣贻p女性，否認既往嚴重的心肝腎等其他系統(tǒng)疾病，院外感染，高熱、咽痛、流涕、咳嗽、咳痰，故考慮肺炎鏈球菌或支原體感染可能大。暫不考慮本診斷，入院行痰培養(yǎng)明確致病菌。1.肺結(jié)核：肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、乏力等，可有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀，X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散，痰中可找到抗酸桿菌，一般抗菌藥物治療無效。該患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、氣促，肺部CT示右肺占位病灶，胸水找脫落細胞示腺癌，并行化療3次，故該診斷可排除。2.肺部良性腫瘤：許多良性腫瘤在X線片與惡性腫瘤很相似，其中尤其支氣管腺瘤、錯構(gòu)瘤等更難鑒別。X線片腺瘤的結(jié)節(jié)狀或圓形灶邊界較肺癌銳利，肺錯構(gòu)瘤呈圓形或分葉狀塊影，邊緣清楚，病灶內(nèi)有鈣化灶。確診有賴于病理活檢。該患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、氣促，肺部CT示右肺占位病灶，胸水找脫落細胞示腺癌，并行化療3次，故該診斷可排除。1.縱隔淋巴瘤：頗似中央型肺癌。淋巴瘤常為雙側(cè)性，可有發(fā)熱等全身癥狀，但支氣管刺激癥狀不明顯，痰脫落細胞檢查陰性。該患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、氣促，肺部CT示右肺占位病灶，胸水找脫落細胞示腺癌，并行化療3次，故該診斷可排除。2.細菌性肺炎：約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，應(yīng)與一般肺炎相鑒別。肺炎起病急驟，先有寒戰(zhàn)、高熱等毒血癥狀，然后出現(xiàn)呼吸道癥狀，抗菌藥物治療多有效，病灶吸收吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎癥起病緩慢，無毒性癥狀，抗菌藥物治療炎癥吸收緩慢，或在同一部位反復(fù)出現(xiàn)肺炎，或炎癥吸收后復(fù)發(fā)。該患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、氣促，肺部CT示右肺占位病灶，胸水找脫落細胞示腺癌，并行化療3次，故該診斷可排除。1）.肺門淋巴結(jié)結(jié)核：易與中央型肺癌相混淆，應(yīng)加以鑒別。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童或老年，多有發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)素試驗多呈強陽性。抗結(jié)核藥物治療有效。中央型肺癌其特殊的X線征象，可通過體層攝片、CCT、MRI和纖支鏡檢查等加以鑒別。確診有賴于病理活檢。該患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、氣促，肺部CT示右肺占位病灶，胸水找脫落細胞示腺癌，并行化療3次，故該診斷可排除。 2）.肺部良性腫瘤：許多良性腫瘤在X線片與惡性腫瘤很相似，其中尤其支氣管腺瘤、錯構(gòu)瘤等更難鑒別。X線片腺瘤的結(jié)節(jié)狀或圓形灶邊界較肺癌銳利，肺錯構(gòu)瘤呈圓形或分葉狀塊影，邊緣清楚，病灶內(nèi)有鈣化灶。確診有賴于病理活檢。該患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、氣促，肺部CT示右肺占位病灶，胸水找脫落細胞示腺癌，并行化療3次，故該診斷可排除。 3）.