腰突的體格檢查2.doc

腰突的體格檢查一、坐骨神經(jīng)的張力試驗（一）直腿抬高試驗及加強試驗：1、直腿抬高試驗：仰臥位，保持膝關節(jié)伸直，分別做直腿抬高動作，測量抬高時無痛的范圍，如70以下出現(xiàn)受壓神經(jīng)根分布區(qū)的疼痛，即為陽性。加強試驗：將下肢降低510至疼痛消失，并將足背屈，坐骨神經(jīng)再度出現(xiàn)疼痛為陽性，提示腰椎間盤纖維環(huán)破裂、坐骨神經(jīng)受到牽拉。 改進的直腿抬高試驗：病人坐在床位，兩小腿自然下垂，髖、膝關節(jié)屈曲90，檢查時僅將患側小腿伸直，引起痛麻狀者為陽性，這種檢查比較自然。2、檢測方法：應先檢查健側。并以健側為標準進行比較，低于健側的抬高角度出現(xiàn)疼痛才是陽性。正常人下肢抬高范圍是60120。，一些運動員、女性即使有腰椎間盤突出，直腿抬高也可以大于9Oo，這些人應以疼痛是否存在為標準。3直腿抬高的角度與神經(jīng)根移動的關系直腿抬高30以下 時腰椎間孔處的神經(jīng)根在椎管內(nèi)無移動，直腿抬高30-90時神經(jīng)根移動較明顯，L2、3神經(jīng)根無移動，L4移動0-2mm,L 移動3-5ml。因此試驗陰性不能排除L3-4意思的椎間盤突出。5直腿抬高試驗陽性的判斷 （1）典型的直腿抬高試驗陽性：檢查時有小腿外側的放射痛，有足背直達拇趾的麻痛感或放射痛，或直達踝部、跟部的疼痛。抬腿僅引起腰痛或僅腘窩部疼痛不適，不能算為直腿抬高試驗陽性。抬腿僅有大腿后方的放射痛則只能算作可疑 。若抬高不足70，且伴有下肢后側的放射性疼痛，則為陽性。在抬高受限制的同時，必須有臀部、下肢的放射痛，方可定為陽性。如抬高超過70。時，出現(xiàn)大腿后方的放射痛或小腿后側 的放射痛，此體征(用于 斷腰椎間盤突出癥)只能判作陰性或可疑。在直腿抬高出現(xiàn)放射痛時屈曲膝關節(jié)能明顯緩解疼痛的；或作直腿抬高加強試驗陽性者(才能確定為直腿抬高試驗陽性。屈曲膝關節(jié)的目的是為了驗證其疼痛是否來源于神經(jīng)根部；而直腿抬高加強試驗的目的是在先放松小腿以上部位肌肉的前提下重新拉緊神經(jīng)根，用以區(qū)別髂脛束、胭繩肌等緊張所造成的直腿抬高受限。因踝關節(jié)背伸只能增加坐骨神經(jīng)和腓腸肌緊張，而對小腿以上的肌肉、筋膜并無影響 。（腘繩肌是一組肌群而不是單獨一塊肌肉，通常由半腱肌、半膜肌和股二頭肌三塊肌肉組成。這些肌肉共同的起點位骨盆的坐骨結節(jié)。）在一篇文獻中“直腿抬高試驗在腰椎間盤突出癥診斷中的臨床意義” 得出L4一5椎間盤突出患者直腿抬高試驗陽性的度數(shù)比L5S1 低。（2）直腿抬高試驗假陰性在使用過某些藥物， 如脫水藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、鎮(zhèn)靜藥、激素類藥物及活血 止痛類中藥等，直腿抬高試驗的陽性率會明顯下降，因此 需了解患者的診治史。對于輕度的中央型突出者，因突出的椎間盤未壓迫其神經(jīng)根，故不算假陰性；但中央型突出癥多有馬尾神經(jīng)受壓的臨床表現(xiàn)用來鑒別。據(jù)臨床所見，女性患者、年長者與病程超過6個月的 腰椎間盤突出癥患者，其陽性率也會明顯下降。前者或許由于女性的腰椎結構使其神經(jīng)根不易受壓所致，后者與局部充血、水腫與粘連逐漸減輕有關。 6、試驗陽性考慮雙側直腿抬高試驗陽性提示中央型突出的可能性；多數(shù)患者直腿抬高加強試驗陽性。健側直腿抬高試驗陽性，可能為中央型突出或突出椎間盤在神經(jīng)根的腋部。健側直腿抬高也可引發(fā)或加重患側下肢的坐骨神經(jīng)痛，這主要是因為健側直腿抬高后可使神經(jīng)根牽動脊髓，從而相應改變了對側神經(jīng)根與突出物的關系所致。 根腋型 （肩下） 根肩型（肩上）7、直腿抬高試驗的禁忌證 對于有腰椎、骨盆、下肢近期手術史者，對外傷后疑有上述部位骨折者禁用，孕婦、老年人與骨質(zhì)疏松者及其他有嚴重器質(zhì)性疾病者慎用。8、腰骶部病變及骶髂關節(jié)病變，本試驗均可以陽性。注意區(qū)分梨狀肌綜合征的直腿抬高試驗：患肢直腿抬高在30-6O，臀部及下肢疼痛劇烈；當抬腿超過6O度時，疼痛即減輕。 梨狀肌緊張試驗陽性：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張試驗陽性。梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)壓迫癥狀。疼痛以臀部為主，并可向下肢放射。在臨床中造成坐骨神經(jīng)壓迫癥狀的疾病有多種，因此確診梨狀肌綜合征時需要除外其他疾病造成的坐骨神經(jīng)疼痛。主要有坐骨神經(jīng)炎和根性坐骨神經(jīng)痛。坐骨神經(jīng)炎起病較急，疼痛沿坐骨神經(jīng)的通路由臀部經(jīng)大腿后部、窩向小腿外側放散至遠端，其疼痛為持續(xù)性鈍痛，并可發(fā)作性加劇或呈燒灼樣刺痛，站立時疼痛減輕。根性坐骨神經(jīng)痛多由于椎間盤突出癥、脊柱骨關節(jié)炎、脊柱骨腫瘤及黃韌帶增厚等椎管內(nèi)及脊柱的病變造成。發(fā)病較緩慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位時較行走疼痛明顯，臥位疼痛緩解或消失，癥狀可反復發(fā)作，小腿外側、足背的皮膚感覺減退或消失，足及趾背屈時屈肌力減弱，踝反射減弱或消失，這類病變可做X光片檢查以協(xié)助診斷。此外，梨狀肌綜合征還應該和其他造成干性坐骨神經(jīng)痛的疾病相鑒別，如臀部膿腫、坐骨神經(jīng)鞘膜瘤等病。問題：1.直腿抬高試驗是幾度，70？60？拉塞格征書本是說30陽性？（二）屈頸試驗陽性?；颊哐雠P，也可端坐或者直立位，檢查者一手置于患者胸部前，另一手至于枕后，緩慢、用力的上抬其頭部，使頸前屈，若下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽性?；颊哐雠P位，主動或被動屈頸，直至下頦抵達胸壁，可使硬脊膜上移，脊髓上升12cm，脊神經(jīng)根被動牽扯，加重了突出的椎間盤對神經(jīng)根的壓迫，在腰骶神經(jīng)有病變時，如腰椎間盤突出癥，將因牽拉神經(jīng)根而產(chǎn)生大腿后放射痛，嚴重者可引起患側下肢屈起，此即為陽性。屈頸試驗陽性的意義：(1) 脊椎外傷，如椎體骨折時，該試驗可呈陽性反應。由于屈頸時，牽動脊椎的韌帶，使受傷的椎體部位產(chǎn)生疼痛，病人常能指出疼痛部位。(2) 神經(jīng)根病變，腰突癥病人呈典型的屈頸試驗陽性。陽性者主要見于腰椎間盤突出癥的“根肩型”患者（百度百科）（三）壓頸靜脈試驗（Naffziger試驗）患者仰臥，檢查者從雙手指按壓患者兩側頸靜脈，如其頸部及上肢疼痛加重，為根性頸椎病，此乃因腦脊液回流不暢致蛛網(wǎng)膜下腔壓力增高所致。此試驗也常用于下肢坐骨神經(jīng)痛患者檢查，頸部加壓時若下肢癥狀加重，則提示其坐骨神經(jīng)痛癥狀源于腰椎管內(nèi)病變，即根性疼痛。（四）挺腹試驗陽性(又稱挺腹、憋氣試驗)。仰臥位，患者腹部挺起，腰及骨盆離開床面。令患者閉氣或者咳嗽，使腹壓以致椎管內(nèi)壓力突然增加從而沖擊神經(jīng)根。引起腰腿痛為陽性，提示腰神經(jīng)根受壓。二、叩頂（壓頂）試驗（椎間孔擠壓試驗）正坐位，頭微向患側彎，檢查者用力按住患者頂部向下擠壓，引起項痛或者放射痛的為陽性，說明頸神經(jīng)根受壓。或者隔掌叩擊頭頂，引起項痛或者放射痛或麻木感，或引起患側腰腿痛，是為陽性，提示頸或腰神經(jīng)根受壓。（側彎使椎間孔壓縮，下壓頭部使椎間孔更窄，椎間盤突出暫時增大則神經(jīng)根受壓明顯）三、股神經(jīng)牽拉試驗陽性（一）跟臀試驗俯窩位，下肢伸直，肌肉放松，醫(yī)者臥足部，使足跟觸到臀部，如引起腰骶部疼痛，骨盆甚至腰部也隨之抬起，則可能為骶髂關節(jié)病變。 判斷標準：如果足跟貼近或接觸到患者臀部，患者股前及腰骶部無不適，也無骨盆抬離床面，則該試驗為陰性；若出現(xiàn)下列情況之一者為該試驗陽性：A：被檢側大腿前方牽拉痛(或同時伴有腰 背牽拉痛)，簡稱牽拉痛； B：被檢側大腿前方(或后方，)放射 痛，簡稱放射痛； C：骨盆抬離床面(可伴有牽拉痛)，簡稱骨 盆離床。（1）正常人中，陽性都屬牽拉痛類型，無出現(xiàn)放射痛或骨盆離床。腰腿痛患者中 也以牽拉痛陽性為主，占腰腿痛總陽性數(shù)的82.2% ，而且該在病種中的分布無特別偏向，手法放松腰肌后大部分病例陽性消失或癥狀緩解， 占牽拉痛陽性數(shù)的938%，說明牽拉痛陽性與 各種原因引起的腰肌緊張或痙攣關系密切，而與 具體病種無密關系。(當各種原固引起腰部肌群緊張、痙攣時，此 時腰部肌群伸展性差，未能順應腰椎凸度及骨盆 傾斜度改變所引起的受力變化，產(chǎn)生對抗拉力， 通過骨盆傳至股前肌群，引起股前牽拉痛。在腰部旋手法后，腰部肌群得到不同程序的放松，固此，復查時該陽性反應絕大部分消失或緩解)（2）陽性為放射痛的僅占腰腿痛 中總陽性數(shù)的66% ，幾乎全部集中于腰椎間盤突出，且放松腰肌對其影響極微，說明陽性為放射痛與腰椎問盤突出關系密 切，有一定的特異性。股后放射痛-L45椎問盤突出(坐骨神經(jīng)受累)。股前放射痛-L34椎間盤突出(股神經(jīng)受累)，說明放射痛的部位不同，對腰椎間盤突出的定位診斷有意義。該試驗過程中，股神經(jīng)受到一定程度的牽拉，拉力傳導至神經(jīng)根。在正常情況下，神經(jīng)根有一定的活動范圍。有文獻報道其測定的神經(jīng)根活動范圍：L4為15mm，L5為3mm，S1為 4mm。但當神經(jīng)根受壓或有炎癥粘連時，其活動范圍就受到影響，張力也明顯增大，兩者與神經(jīng)根受壓程度成正比 。（3）陽性為骨盆抬離床面的也較少占腰腿痛中總陽性數(shù)的 1.2% ；但可以看出，主要集中于腰骶關節(jié)與骶 髂關節(jié)疾患的病例，尤其是強直性脊椎炎與骶髂 關節(jié)炎患者，而放松腰肌無法使這種陽性反應轉陰。因此，陽性為骨盆抬離床面對診斷腰骶關節(jié)及骶髂關節(jié)疾患有意義.（二）直腿伸髖試驗患者俯臥位，雙下肢伸直，檢查者一手壓住患側骶髂關節(jié)，一手將托住患側膝關部，用力將下肢向上抬起使髖關節(jié)后伸，如有腰部及股前側放射性疼痛即為陽性，此試驗可同時檢查髖關節(jié)及骶髂關節(jié)的病變，其意義同“4”字試驗。對腰椎間盤突出有一定診斷意義。（三）展髖試驗病人健側臥位，兩下肢伸直，將患側下肢抬起使髖關節(jié)外展，如果大腿前側痛，為陽性。對腰椎間盤突出有一定價值。四、內(nèi)收內(nèi)旋髖試驗（梨狀肌緊張試驗） 坐骨神經(jīng)在下肢內(nèi)收時候牽張較緊，外展時稍松弛，故一般內(nèi)收痛重。病人仰臥位，雙下肢伸直，將患側下肢稍抬起，然后大力將大腿內(nèi)收內(nèi)旋，或先屈膝后內(nèi)收內(nèi)旋狂，以使腰骶神經(jīng)收到牽拉。產(chǎn)生放射性麻為陽性。對腰突有意義。五、拇趾背伸或跖屈力減弱或消失。 腰45突出-拇趾背伸力減弱或消失；（L5-小腿外側、足背） 腰5骶1突出，-拇趾跖屈力減弱或消失。（S1-小腿后側、足跟或足底） 六、坐、立彎腰試驗病人先立位后坐位，做彎腰前屈動作。目的：鑒別腰骶關節(jié)和骶髂關節(jié)的疼痛。（1）立坐位彎腰均感疼痛者，為腰骶關節(jié)病變。因為立位和坐位彎腰時，腰骶關節(jié)均受卷曲應力。 當彎腰90，L2、3神經(jīng)根移動最大，L4移動最小，L5、S1無移動，所以彎腰試驗對L2、3和L3、4的上腰部突出的診斷意義較大。（2）坐位彎腰無痛或疼痛很輕，而單在立位彎腰時疼痛，則為骶髂關節(jié)病變。（因為坐位時，骶髂關節(jié)被臀肌絞鎖而穩(wěn)定，故坐位彎腰時，腰骶關節(jié)遭受卷曲應力較大，而骶髂關節(jié)接受應力較小。因此，假若腰骶關節(jié)無病，則坐位彎腰不痛，而只在立位彎腰時才痛，這才證明是骶髂關節(jié)的疼痛。 ）七、雙膝雙髖屈曲試驗 仰臥位，醫(yī)者將患者屈曲的雙下肢同時壓向腹部，如活動受限或引起疼痛，提示腰骶或髖關節(jié)病變。如將一側屈曲的下肢壓向對側腹部引起骶髂關節(jié)疼痛，說明骶髂韌帶損傷或關節(jié)病變。 常用的腰骶部的其他試驗一、4字試驗即骶髂關節(jié)分離試驗、稱髖外展外旋試驗、盤腿試驗仰臥位,健側下肢伸直，患肢屈曲外旋，足置于膝上方，醫(yī)者一手壓于患側膝上方，另一手壓住健髂前上棘，盡量使膝與床面接近，患側大腿外展外旋時，髂骨上部被大腿前側和內(nèi)側肌群牽拉而產(chǎn)生扭轉并向外分離產(chǎn)生疼痛為陽性，如無髖關節(jié)病變即為骶髂關節(jié)病變。 二、骨盆分離或擠壓試驗 仰臥位，擠壓或外按兩髂骨翼，有疼痛為陽性，提示骶髂關節(jié)病變，或骨盆骨折。 三、床邊試驗患者仰臥，醫(yī)者將其移至檢查床邊，一側臀部放在床外，讓該側的腿在床邊下垂，醫(yī)者按壓此腿使髖后伸，同時按壓患者另一側腿的膝關節(jié)，使之盡量屈髖、屈膝，使大腿靠近腹壁，這樣使骨盆產(chǎn)生前后扭轉的力，使骶髂關節(jié)牽張和移動。若產(chǎn)生疼痛，提示病變。腰椎管內(nèi)外病變引起腰腿痛的鑒別這種腰脊柱“三種試驗”檢查的共同陽性體征只能在腰椎管內(nèi)病變刺激神經(jīng)根引起腰腿痛的病例中出現(xiàn)，常見的為腰椎間盤突出癥，腰椎管狹窄癥、硬膜外與神經(jīng)根鞘膜外炎性脂肪增殖或馬尾瘤等，因此可以精確地與椎管外軟組織損害性腰腿痛作出鑒別診斷。一、脊柱側彎試驗；臨床意義（1）脊柱向病側彎到極度時，病人主訴病側腰骶部，也就是腰3-4、腰4-5或腰5-骶1的椎板間隙處，出現(xiàn)深層痛或并發(fā)臀部或下肢傳導痛和有些病例并發(fā)下肢麻刺感者，則為本試驗的陽性體征，此進可以判斷有腰椎管內(nèi)發(fā)病因素的可能性；病側側彎試驗陽性者，則這種可能性不大，但均須通過俯臥腰脊柱伸屈位加壓試驗與脛神經(jīng)彈拔試驗方能明確診斷。（2）脊柱向健側變到極度時，可使原先因病側脊柱側變試驗引起病側腰骶部深層痛與下肢癥象完全消失。凡在此動作中由于病側腰肌過度牽伸出現(xiàn)病側腰際疼痛者，可判斷為病側椎管外腰部軟組織有損害性病變的可能性，應進一步作腰臀部軟組織損害性壓痛點檢查來明確診斷，因為壓痛點是椎管外軟組織損害的重要診斷依據(jù)。若健側脊柱側彎試驗無病側腰痛出現(xiàn)者，則上述析可能性不大或因其病變較輕而未引出癥象，但也需作壓痛點檢查加以證實。（3）病側脊柱側彎試驗既引出病側腰骶部深層痛與健側脊柱側彎試驗又引出病側腰痛者，則可判斷為既有腰椎管內(nèi)病變引起的又有腰椎管外病引起的腰腿痛。（4）也有些病例當向病側彎到極度時僅有病側臀部或下肢的傳導痛而無病側腰骶部深層痛的情況，考慮到這些疼痛既可能由于單獨的原發(fā)性臀部軟組織損害所起，但也不能完全排除腰椎管內(nèi)病變引起的傳導痛，故需根據(jù)俯臥腰脊柱伸屈位加壓試驗與脛神經(jīng)拔試驗來幫助明確診斷。A若后兩種試驗均陽性，則應把這種臀痛或下肢傳導痛當作腰椎管內(nèi)病變起起的傳導痛來看待；B若后兩種試驗為陰性，則應把它作為原發(fā)性臀部軟組織損害的傳導痛來看待。二、俯臥位胸腹墊枕試驗（俯臥腰脊柱伸屈位加壓試驗）檢查方法病人俯臥于硬床上，雙上肢伸直、放松，至于身旁。先令病人放松全身肌肉，檢查者在其主訴腰骶痛部位，也就是病側腰3骶1各節(jié)椎板間隙的腰部深層肌上探壓，找到深層壓痛點。先作如下檢查：1俯臥腰脊柱伸展位壓痛測定。用伸直的拇指尖垂直在壓痛點上進行適度的探壓，詢問病人：有無疼痛、傳導痛或下肢麻刺感出現(xiàn)？以后檢查者停止探壓，但拇指仍留在壓痛部位的皮膚上不得移開，以保持再次按壓的正確性。然后進行下列檢查。2俯臥腰脊柱超伸展位壓痛測定。把一只壓緊后直徑最少30厘米高的長圓枕墊在病人前胸部，使腰脊柱呈超伸展。檢查者用未曾移開皮膚的拇指，再在原壓痛點上以相同的壓力進行深壓，詢問病人：有無疼痛、傳導痛或下肢麻刺感出現(xiàn)？與前述的測定作比較，有無疼痛的加劇、減輕或無改變？再停止深壓，拇指仍不移開壓痛部位。最后進行如下測定。3俯臥腰脊柱過度前屈位壓痛測定。把長圓枕向下移動置于腹部，剛位于臍眼偏下處，使腰脊柱形成一過度前屈的位置。檢查者再用拇指尖深壓原來的痛點，詢問病人：有無疼痛、傳導痛或下肢麻刺感出現(xiàn)？與前兩次測定比較，有無疼痛的加劇、減輕或無改變？本試驗重復檢查2次。臨床意義1、俯臥腰脊柱伸展位上壓迫腰3骶1腰部深層肌的某一部位出現(xiàn)明顯壓痛時，由于椎管內(nèi)軟組織損害與椎管外軟組織損害均有可能引起這種劇痛，故在鑒別診斷上無多大意義。2、俯臥腰脊柱超伸展位上與俯臥腰脊柱伸展位上的壓痛比較，不論椎管內(nèi)軟組織損害或椎管外軟組織損害，在俯臥腰脊柱超伸展位上遠較在俯臥腰脊柱伸展位上更易引出劇痛，其發(fā)病機制見下述“原理”項內(nèi)所述，因此在鑒別診斷上也無價值可言?，F(xiàn)做俯臥腰脊柱伸展位壓痛測定。其目的在于發(fā)現(xiàn)壓痛點后進一步作俯臥腰脊柱超伸展位和俯臥腰脊柱過度前屈位的測定。若在俯臥腰脊柱伸展位上并無壓痛出現(xiàn)，則可以免予進行本試驗其他兩種不同體位的測定。3、俯臥腰脊柱過度前屈位壓痛測定與俯臥腰脊柱超伸展位壓痛測定的比較（1）若在腰脊柱過度前屈位上測定，使原有在俯臥腰脊柱超伸展位上引出深層痛、傳導痛或下肢麻刺感完全消失或接近完全消失的病例，則前者可判斷為腰椎管內(nèi)軟組織損害陽性體征的可能性；而后者即使殘留輕度壓痛，但考慮到椎管內(nèi)軟組織損害為時過久，可繼發(fā)椎管外腰部深層肌的輕度損害，也應該作為腰椎管內(nèi)軟組織損害為主的混合型腰腿痛。（2）若原有疼痛等征象僅適度減輕，則應考慮腰椎管內(nèi)外軟組織損害引起的混合型腰腿痛病例的可能性，既因椎管內(nèi)發(fā)病因素又因椎管外發(fā)病因素導致疼痛，可進行脊柱側彎試驗和脛神經(jīng)彈撥試驗結合腰臀部等軟組織損害性壓痛點檢查，幫助明確檢查。（3）若原有疼痛等征象無改變，就基本上排除了腰椎管內(nèi)發(fā)病因素存在的可能性，可考慮為單純的椎管外軟組織損害性腰腿痛。但仍需進行腰臀部軟組織損害性壓痛=點檢查以及脊柱側彎試驗和脛神經(jīng)彈撥試驗，幫助做出最后診斷。由于（1）與（2）均屬俯臥腰脊柱伸屈位加壓試驗的陽性體征，所以在脊柱側彎試驗以外，又找到腰椎管內(nèi)軟組織損害引起腰腿痛的另一個診斷依據(jù)。原理本試驗的脊柱超伸展后，就使椎管內(nèi)徑進一步狹窄，椎管容量也相應減少；又因為鄰近兩個脊柱的椎板相互緊靠，上下關節(jié)突相互縮疊，致使黃韌帶鼓起，尤其在“腰椎間盤突出癥”或“腰椎管狹窄”病例中，還會增加這種退變性非疼痛因素的椎間盤突出物的突出度，或繼發(fā)性變性增厚黃韌帶對硬膜或神經(jīng)根鞘膜的狹窄度。這種骨骼和韌帶的機械因素對椎管內(nèi)神經(jīng)組織的壓迫，必然會附帶地加重鞘膜外炎性脂肪對其神經(jīng)末梢的刺激，就會出現(xiàn)壓痛加劇。相本試驗的腰脊柱過度前屈后，因椎管的內(nèi)徑增寬，容量增多，椎管內(nèi)退變性椎間盤突出物或繼發(fā)性變性黃韌帶對神經(jīng)組織鞘膜外炎性脂肪的機械性壓迫消除到最小程度，就出現(xiàn)壓痛顯著減輕或不明顯。三、脛神經(jīng)彈撥試驗檢查方法1病人俯臥于硬床上，放松全身肌肉。2檢查者一手提起患側踝部，使膝關節(jié)