拔牙手術(shù)協(xié)議范文.doc

拔牙手術(shù)協(xié)議范文 拔牙手術(shù)協(xié)議甲方注冊登記號/身份證號住所/通訊地址聯(lián)系電話乙方（醫(yī)生/醫(yī)院）注冊登記號/身份證號住所/通訊地址聯(lián)系電話鑒于乙方已經(jīng)向甲方詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甲方也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。 乙方已對甲方進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。 甲方的牙齒_經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而甲方也同意拔除或強(qiáng)烈要求拔除。 鑒于上述情況，甲方同意乙方實(shí)施拔牙手術(shù)、麻醉類型。 甲方承諾在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不從事易造成傷害的工作。 甲方授權(quán)乙方實(shí)施對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查。 一、過往病史甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)情，認(rèn)真填寫以下事項(xiàng)。 如因病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負(fù)全責(zé)1.有無拔牙史（有/無）2.有無藥物及麻醉過敏史（有/無）3.有無血液?。ㄑ巡?。 血小板減少性紫癜。 白血病。 貧血等）（有/無）4.有無心臟病。 高血壓。 肝臟病。 腎臟病。 糖尿病。 甲亢。 口腔惡性腫瘤等疾?。ㄓ?無）5.是否處于月經(jīng)期或妊娠期（是/否）6.是否空腹（是/否）7.是否急性炎癥期（是/否）在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥。 暈厥。 牙根折斷。 軟組織損傷。 鄰牙或上牙損傷。 牙槽骨及下頜骨骨折。 顳下頜關(guān)節(jié)脫位。 上頜竇穿孔。 下頜管損傷。 拔牙后出血。 拔牙后感染。 皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。 二、我同意遵循醫(yī)囑要求1所咬棉卷在30分鐘后取出。 2當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。 3當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。 4勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。 5復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。 6當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時(shí)來院檢查。 7術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。 8牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后，應(yīng)及時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?9特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話_。 我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查并承擔(dān)須交一些合理的檢查費(fèi)。 如有不適請立即聯(lián)系【】 三、爭議解決 (一)本協(xié)議的成立、效力、解釋、履行、簽署、修訂和終止以及爭議的解決均應(yīng)適用【】法律。 (二)因本協(xié)議引起或者與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先以協(xié)商方式解決。 協(xié)商應(yīng)在一方向另一方送達(dá)關(guān)于協(xié)商的書面要求后立即開始；如果十日內(nèi)雙方未能通過協(xié)商解除爭議，的則雙方同意按照以下第【】種方式解決1.因本協(xié)議引起或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方同意將爭議提交有管轄權(quán)的人民法院解決。 2.因本協(xié)議引起或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，均提請【】仲裁委員會按照該會仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。 仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力，并可在任何有管轄權(quán)的法院或其他有權(quán)機(jī)構(gòu)強(qiáng)制執(zhí)行。 除非仲裁裁決有不同規(guī)定，敗訴方應(yīng)支付雙方因仲裁所發(fā)生的一切法律費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)。 (三)訴訟或仲裁進(jìn)行過程中，除雙方有爭議的部分外，本協(xié)議其他部分仍然有效，各方應(yīng)繼續(xù)履行。 (四)每一方同意使用本協(xié)議通知與送達(dá)條款送達(dá)與仲裁或強(qiáng)制執(zhí)行仲裁裁決有關(guān)的傳票、通知或其他文件。 本協(xié)議通知與送達(dá)條款中得任何規(guī)定均不應(yīng)影響一方以法律允許的其他方式送達(dá)上述傳票、通知或其他文件的權(quán)利。 (