貴中醫(yī)畢業(yè)考體格檢查.doc

（二）第二站：體格檢查具體項(xiàng)目：1、叩診心臟左、右界 通常的順序是先叩左界，后叩右界。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2-3 cm處開始，由外向內(nèi)，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。對各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測量其與胸骨中線間的垂直距離。 正常心臟左界自第2肋間起向外逐漸形成一外凸弧形，直至第5肋間。右界各肋間幾乎與胸骨右緣一致，僅第4肋間稍超過胸骨右緣。以胸骨中線至心濁音界線的垂直距離(cm)表示正常成人心相對濁音界，并標(biāo)出胸骨中線與左鎖骨中線的間距。2、膝腱反射坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。反射中樞為腰髓24節(jié)。3、眼球運(yùn)動(dòng)檢查眼球運(yùn)動(dòng):實(shí)際上是檢查六條眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能。醫(yī)師置目標(biāo)物(棉簽或手指尖)于受檢者眼前30-40cm處，囑病人固定頭位，眼球隨目標(biāo)方向移動(dòng)，一般按左左上左下，右右上右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行，每一方向代表雙眼的一對配偶肌的功能，若有某一方向運(yùn)動(dòng)受限提示該對配偶肌功能障礙，并伴有復(fù)視(diplopia ) 。由支配眼肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變所產(chǎn)生的斜視，稱為麻痹性斜視(paralytic squint)，多由顱腦外傷、鼻咽癌.、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦血管病變所引起。4、肺部直接、間接叩診法（前胸部）（1）間接叩診(indirect percussion)檢查者一手的中指第1和第2指節(jié)作為叩診板，置于欲叩診的部位上，另一手的中指指端作為叩診錘，以垂直的方向叩擊于板指上，判斷由胸壁及其下面的結(jié)構(gòu)發(fā)出的聲音。（2）直接叩診(direct percussion)檢查者將手指稍并攏以其指尖對胸壁進(jìn)行叩擊，從而顯示不同部位叩診音的改變。 胸部叩診時(shí)，被檢查者取坐位或仰臥位，放松肌肉，兩臂垂放，呼吸均勻。首先檢查前胸，胸部稍向前挺，叩診由鎖骨上窩開始，然后沿鎖骨中線、腋前線自第1肋間隙從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診。其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始沿腋中線、腋后線叩診，向下檢查至肋緣。最后檢查背部，被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，盡可能使肩腳骨移向外側(cè)方，上半身略向前傾，叩診自肺尖開始，叩得肺尖峽部寬度后，沿肩腳線逐一肋間隙向下檢查，直至肺底隔活動(dòng)范圍被確定為止。.并作左右、上下、內(nèi)外進(jìn)行對比，并注意叩診音的變化。5、心尖搏動(dòng)觸診先用手掌，再用指腹觸診以便確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、范圍和強(qiáng)度。心尖搏動(dòng)(apical impulse)主要由于心室收縮時(shí)心臟擺動(dòng)，心尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位而形成。正常成人心尖搏動(dòng)位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5 -1.0 cm，搏動(dòng)范圍以直徑計(jì)算為2.0-2.5cm。6、肱二、肱三頭肌腱反射肱二頭肌反射：患者前臂屈曲，檢查者以左拇指置于患者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩擊左拇指，可使肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞為頸髓5-6節(jié)。 肱三頭肌反射：患者外展前臂，半屈肘關(guān)節(jié)，檢查者用左手托住其前臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌鍵，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。反射中樞為頸髓6-7節(jié)。7、眼球震顫囑病人眼球隨醫(yī)師手指所示方向(水平和垂直)運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)震顫。自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈、小腦疾患和視力嚴(yán)重低下等。8、乳房視、觸診 (一)視診 1.對稱性2.表觀情況：乳房皮膚顏色、皮膚淺表血管、此外，乳房皮膚有無潰瘍、色素沉著和癱痕等。橘皮征、酒窩征。3.乳頭(nipple)必須注意乳頭的位置、大小，兩側(cè)是否對稱，有無倒置或內(nèi)翻(inversion)。有無分泌物。(二)觸診乳房的上界是第2或第3肋骨，下界是第6或第7肋骨，內(nèi)界起自胸骨緣，外界止于腋前線。 觸診乳房時(shí)，被檢查者采取坐位，先兩臂下垂，然后雙臂高舉超過頭部或雙手叉腰再行檢查。當(dāng)仰臥位檢查時(shí)，可墊以小枕頭抬高肩部使乳房能較對稱地位于胸壁上，以便進(jìn)行詳細(xì)地檢查。以乳頭為中心作一垂直線和水平線，、可將乳房分為4個(gè)象限，便于記錄病變部位。 觸診先由健側(cè)乳房開始，后檢查患側(cè)。檢查者的手指和手掌應(yīng)平置在乳房上，應(yīng)用指腹，輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動(dòng)進(jìn)行觸診。檢查左側(cè)乳房時(shí)由外上象限開始，然后順時(shí)針方向進(jìn)行由淺人深觸診直至4個(gè)象限檢查完畢為止，最后觸診乳頭。以同樣方式檢查右側(cè)乳房，但沿逆時(shí)鐘方向進(jìn)行，觸診乳房時(shí)應(yīng)著重注意有無紅腫、熱痛和包塊（壓痛、硬度、活動(dòng)度）。乳頭有無硬結(jié)、彈性消失和分泌物。 正常乳房呈模糊的顆粒感和柔韌感，皮下脂肪組織的多寡，可影響乳房觸診的感覺，青年人乳房柔軟，質(zhì)地均勻一致，而老年人則多呈纖維和結(jié)節(jié)感。乳房是由腺體組織的小葉所組成，當(dāng)觸及小葉時(shí)，切勿誤認(rèn)為腫塊。月經(jīng)期乳房小葉充血，乳房有緊張感，月經(jīng)后充血迅即消退。妊娠期乳房增大并有柔韌感，而哺乳期則呈結(jié)節(jié)感。9、腹壁反射被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束病損。10、胸廓活動(dòng)度檢查前胸廓擴(kuò)張度的測定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，以此對比患者呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度。（或也可取后胸廓擴(kuò)張度的測定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。）11、腹部聽診 腹部聽診，將聽診器膜型體件置于腹壁上，全面聽診各區(qū)，尤其注意上腹部、中腹部、腹部兩側(cè)及肝、脾各區(qū)。聽診內(nèi)容主要有:腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個(gè)月以上的婦女還可在臍下方聽到胎兒心音(130-160次/分)。12、雙耳聽力粗測檢查在靜室內(nèi)囑被檢查者閉目坐于椅子上，并用手指堵塞一側(cè)耳道，醫(yī)師持手表或以拇指與示指互相摩擦，自1m以外逐漸移近被檢查者耳部，直到被檢查者聽到聲音為止，測量距離，同樣方法檢查另一耳。比較兩耳的測試結(jié)果并與檢查者(正常人)的聽力進(jìn)行對照。正常人一般在lm處可聞機(jī)械表聲或捻指聲。精測方法是使用規(guī)定頻率的音叉或電測聽設(shè)備所進(jìn)行的一系列較精確的測試，對明確診斷更有價(jià)值。 聽力減退見于耳道有盯聆或異物、聽神經(jīng)損害、局部或全身血管硬化、中耳炎、耳硬化等。粗測發(fā)現(xiàn)被檢查者有聽力減退，則應(yīng)進(jìn)行精確的聽力測試和其他相應(yīng)的?？茩z查。13、心臟瓣膜區(qū)聽診順序5個(gè)聽診區(qū)分別為:二尖瓣區(qū):位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū);肺動(dòng)脈瓣區(qū):在胸骨左緣第2肋間;主動(dòng)脈瓣區(qū):位于胸骨右緣第2肋間;主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū):在胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū);三尖瓣區(qū):在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。需要況。通常的聽診順序可以從心尖區(qū)開始，逆時(shí)針方向依次聽診:先聽心尖區(qū)再聽肺動(dòng)脈瓣區(qū)，然后為主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)，最后是三尖瓣區(qū)。一些臨床醫(yī)師也有從心底部開始依次進(jìn)行各個(gè)瓣膜區(qū)的聽診。14、毛細(xì)血管搏動(dòng)征檢查用手指輕壓患者指甲末端或以玻片輕壓患者口唇黏膜，使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮和舒張時(shí)則發(fā)白的局部邊緣發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。15、脾臟叩診脾濁音區(qū)的叩診宜采用輕叩法，在左腋中線上進(jìn)行。正常時(shí)在左腋中線第9-11肋之間叩到脾濁音，其長度約為4-7cm, 前方不超過腋前線。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見于各種原因所致之脾腫大。脾濁音區(qū)縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、腸脹氣等。16、肝-頸靜脈返流征當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時(shí)，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝-靜脈回流征陽性。是因壓迫淤血的肝臟使回心血量增加，已充血右心房不能接受回心血液而使頸靜脈壓上升所致。17、Gonda征檢查者用手緊壓病人的第4趾或小趾，使之強(qiáng)烈跖屈，持續(xù)數(shù)秒鐘后突然放手，若出現(xiàn)拇趾背屈，即為岡達(dá)征陽性。18、觸覺語顫檢查檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，注意有無增強(qiáng)或減弱，語音震顫檢查的部位及順序（從上而下）。19、Chaddock征竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開20、腹壁靜脈血流方向檢查 檢查血流方向可選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離后放松該手指，另一手指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端。再同法放松另一手指，觀察靜脈充盈速度，即可看出血流方向。21、Gordon征檢查時(shí)用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。陽性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。22、觸診胸膜摩擦感將雙手掌平放在呼吸動(dòng)作幅度最大的前側(cè)胸下部，囑受檢者深吸氣，注意有無胸膜摩擦感。23、Oppenheim征檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。24、肝臟觸診被檢查者仰臥，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者立于被檢查者的右側(cè)。單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。25、Babinski征用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。陽性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。26、叩診肺上、下界(1)肺上界:即肺尖的上界，其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩腳帶。叩診方法是:自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺上界的外側(cè)終點(diǎn)。然后再由上述中央部叩向內(nèi)側(cè)，直至清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺上界的內(nèi)側(cè)終點(diǎn)。該清音帶的寬度即為肺尖的寬度，正常為5 cm，又稱Kronig峽。因右肺尖位置較低，且右側(cè)肩腳帶的肌肉較發(fā)達(dá)，故右側(cè)較左側(cè)稍窄。肺上界變狹或叩診濁音，常見于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤，纖維性變及萎縮。肺上界變寬，叩診稍呈過清音，則常見于肺氣腫的病人。（2）肺下界:兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩腳線第10肋間隙上。正常肺下界的位置可因體型、發(fā)育情況的不.同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長者可下降1肋間隙。病理情況下，肺下界降低見于肺氣腫、.腹腔內(nèi)臟下垂，肺下界上升見于肺不張、腹內(nèi)壓升高使隔上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及隔肌麻痹等。27、踝陣攣患者仰臥，髖與膝關(guān)節(jié)稍屈，醫(yī)生一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使躁關(guān)節(jié)背屈并維持之。陽性表現(xiàn)為胖腸肌與比目魚肌發(fā)生連續(xù)性節(jié)律性收縮，而致足部呈現(xiàn)交替性屈伸動(dòng)作，系腱反射極度亢進(jìn)。28、頜下淋巴結(jié)檢查29、雙手觸診肝臟檢查者右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部(或臍右側(cè))估計(jì)肝下緣的下方，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹壁深部，位置同單手法，而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加隔下移的幅度，這樣吸氣時(shí)下移的肝臟就更易碰到右手指，可提高觸診的效果。30、腎臟觸診 檢查腎臟一般用雙手觸診法?？刹扇∑脚P位或立位。臥位觸診右腎時(shí)，囑患者兩腿屈曲并做較深腹式呼吸。醫(yī)師立于患者右側(cè)，以左手掌托起其右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣進(jìn)行深部觸診右腎，于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎臟。如觸到光滑鈍圓的臟器，可能為腎下極，如能在雙手間握住更大部分，則略能感知其蠶豆?fàn)钔庑?，握住時(shí)患者常有酸痛或類似惡心的不適感。觸診左腎時(shí)，左手越過患者腹前方從后面托起左腰部，右手掌橫置于患者左上腹部，依前法雙手觸診左腎。如患者腹壁較厚或配合動(dòng)作不協(xié)調(diào)，以致右手難以壓向后腹壁時(shí)，可采用下法觸診:患者吸氣時(shí)，用左手向前沖擊后腰部，如腎下移至兩手之間時(shí)，則右手有被頂推的感覺;與此相反，也可用右手指向左手方向腰部做沖擊動(dòng)作，左手也可有同樣的感覺而觸及腎臟。如臥位未觸及腎臟，還可讓患者站立床旁，醫(yī)生于患者側(cè)面用兩手前后聯(lián)合觸診腎臟。當(dāng)腎下垂或游走腎時(shí)，立位較易觸到。31、髕陣攣 患者仰臥，下肢伸直，檢查者以拇指與示指控住其髕骨上緣，用力向遠(yuǎn)端快速連續(xù)推動(dòng)數(shù)次后維持推力。陽性反應(yīng)為股四頭肌發(fā)生節(jié)律性收縮使骸骨上下移動(dòng)。33、輸尿管壓痛點(diǎn)檢查上輸尿管點(diǎn):在臍水平線上腹直肌外緣;中輸尿管點(diǎn):在骼前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處;。34、下肢復(fù)合感覺檢查 復(fù)合感覺是大腦綜合分析的結(jié)果，也稱皮質(zhì)感覺。 1.皮膚定位覺 檢查者以手指或棉簽輕觸患者皮膚某處，讓患者指出被觸部位。該功能障礙見于皮質(zhì)病變。 2.兩點(diǎn)辨別覺 以鈍腳分規(guī)輕輕刺激皮膚上的兩點(diǎn)(小心不要造成疼痛)，檢測患者辨別兩點(diǎn)的能力，再逐漸縮小雙腳間距，直到患者感覺為一點(diǎn)時(shí)，測其實(shí)際間距，兩側(cè)比較。正常情況下，手指的辨別間距是2mm，舌是I rnm，腳趾是3-8mm，手掌是8-12mm，后背是40-60mm。檢查時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異，必須兩側(cè)對照。當(dāng)觸覺正常而兩點(diǎn)辨別覺障礙時(shí)則為額葉病變。 3.實(shí)體覺 囑患者用單手觸摸熟悉的物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，并說出物體的名稱。先測功能差的一側(cè)，再測另一手。功能障礙見于皮質(zhì)病變。 4.體表圖形覺 在患者的皮膚上畫圖形(方、圓、三角形等)或?qū)懞唵蔚淖?一、二、十等)，觀察其能否識(shí)別，須雙側(cè)對照。如有障礙，常為丘腦水平以上病變。35、叩診腋中線及肩胛線上的肺下界兩側(cè)肺下界：平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩腳線第10肋間隙上。 36、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能檢查 檢查者雙手觸按患者穎肌、咀嚼肌，囑患者作咀嚼動(dòng)作，對比雙側(cè)肌力強(qiáng)弱;再囑患者作張口運(yùn)動(dòng)或露齒，以上下門齒中縫為標(biāo)準(zhǔn)，觀察張口時(shí)下領(lǐng)有無偏斜。當(dāng)一側(cè)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維受損時(shí)，病側(cè)咀嚼肌肌力減弱或出現(xiàn)萎縮，張口時(shí)由于翼狀肌癱瘓，下頜偏向病側(cè)。37、面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能檢查 運(yùn)動(dòng)功能檢查面部表情肌時(shí)，首先觀察雙側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱。然后，囑患者作皺額、閉眼、露齒、微笑、鼓腮或吹哨動(dòng)作。面神經(jīng)受損可分為周圍性和中樞性損害兩種，一側(cè)面神經(jīng)周圍性(核或核下性)損害時(shí)，病側(cè)額紋減少、眼裂增大、鼻唇溝變淺，不能皺額、閉眼，微笑或露齒時(shí)口角歪向健側(cè)，鼓腮及吹口哨時(shí)病變側(cè)漏氣。中樞性(核上的皮質(zhì)腦干束或皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū))損害時(shí)，由于上半部面肌受雙側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的支配，皺額、閉眼無明顯影響，只出現(xiàn)病灶對側(cè)下半部面部表情肌的癱瘓。38、移動(dòng)性濁音叩診檢查時(shí)先讓患者仰臥，腹中部由于含氣的腸管在液面浮起，叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部因腹水積聚叩診呈濁音。檢查者自腹中部臍水平面開始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時(shí)，板指固定不動(dòng)，囑患者右側(cè)臥，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動(dòng)。同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者左側(cè)臥，以核實(shí)濁音是否移動(dòng)。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱移動(dòng)性濁音。這是發(fā)現(xiàn)有無腹腔積液的重要檢查方法。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000m1以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。39、副神經(jīng)檢查 副神經(jīng)系第11對腦神經(jīng)，支配胸鎖乳突肌及斜方肌。檢查時(shí)注意肌肉有無萎縮，囑患者作聳肩及轉(zhuǎn)頭運(yùn)動(dòng)時(shí)，檢查者給予一定的阻力，比較兩側(cè)肌力。副神經(jīng)受損時(shí)，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭及同側(cè)聳肩無力或不能，同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮。40、叩診肝臟上、下界 用叩診法確定肝上界時(shí)，一般都是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩腳線，由肺區(qū)向下叩向腹部。叩指用力要適當(dāng)，勿過輕或過重。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。此處相當(dāng)于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對濁音界。再向下叩1 -2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，此處的肝臟不再被肺所遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕對濁音界(亦為肺下界)。確定肝下界時(shí)，最好由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是。因肝下界與胃、結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)，故多用觸診或叩聽法確定。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣高1-2cm，但若肝緣明顯增厚，則兩項(xiàng)結(jié)果較為接近。在確定肝的上下界時(shí)要注意體型，勻稱體型者的正常肝臟在右鎖骨中線上，其上界在第S肋間，下界位于右季肋下緣。二者之間的距離為肝上下徑，約為9-llcm;在右腋中線上，其上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平;在右肩腳線上，其上界為第10肋間。矮胖體型者肝上下界均可高一個(gè)肋間，瘦長體型者則可低一個(gè)肋間。41、跟-膝-脛試驗(yàn)檢查囑患者仰臥，上抬一側(cè)下肢，將足跟置于另一下肢膝蓋下端，再沿脛骨前緣向下移動(dòng)，先睜眼、后閉眼重復(fù)進(jìn)行。小腦損害時(shí)，動(dòng)作不穩(wěn);感覺性共濟(jì)失調(diào)者則閉眼時(shí)足跟難以尋到膝蓋。42、肺下界移動(dòng)度檢查 患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)。當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋簦礊榧珉尉€上肺下界的最高點(diǎn)，由此測量出最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度。 患者屏氣不宜過長。43、頸強(qiáng)直檢查被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動(dòng)作檢查，使頦部接近胸部。被動(dòng)屈頸時(shí)如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增強(qiáng)或頸強(qiáng)直。44、膀胱叩診叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行，通常從上往下，由鼓音轉(zhuǎn)成濁音。膀朧空虛時(shí)，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀朧的輪廓。當(dāng)膀朧內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。女性在妊娠時(shí)子宮增大，子宮肌瘤或卵巢囊腫時(shí)，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查，如濁音區(qū)轉(zhuǎn)為鼓音，即為尿儲(chǔ)留所致膀耽增大。腹水時(shí)，恥骨上方叩診也可有濁音區(qū)，但此區(qū)的弧形上緣凹向臍部，而膀朧腫大時(shí)濁音區(qū)的弧形上緣凸向臍部。45、Kernig征檢查被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿屈伸活動(dòng)數(shù)次后，抬高小腿。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性。46、Brudzinski征被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動(dòng)屈曲。當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲為陽性。47、Lasegue征檢查直腿抬高試驗(yàn)(Lasegue征)患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸側(cè)，分別做雙側(cè)直腿抬高動(dòng)作，腰與大腿正常可達(dá)80-90，若抬高不足70，且伴有下肢后側(cè)的放射性疼痛，則為陽性。見于腰椎間盤突出癥，也可見于單純性坐骨神經(jīng)痛。48、聽診肺部并回答正常呼吸音、病理性呼吸音分類 肺部聽診時(shí)，被檢查者取坐位或臥位。聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，與叩診相同，聽診前胸部應(yīng)沿鎖骨中線和腋前線;聽診側(cè)胸部應(yīng)沿腋中線和腋后線;聽診背部應(yīng)沿肩腳線，自上至下逐一肋間進(jìn)行，而且要在上下、左右對稱的部位進(jìn)行對比。被檢查者微張口作均勻的呼吸，必要時(shí)可作J較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診，這樣更有利于察覺呼吸音及附加音的改變。 (一)正常呼吸音 正常呼吸音(normal breath sound)有以下幾種:1.氣管呼吸音(tracheal breath sound)是空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音，粗糙、響亮且高調(diào)，吸氣與呼氣相幾乎相等，于胸外氣管上面可聽及。因不說明臨床上任何問題，一般不予評價(jià)。 2.支氣管呼吸音(bronchial bxeath . sound)為吸人的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出“ha”的音響，該呼吸音強(qiáng)而高調(diào)。吸氣相較呼氣相短，因吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)聲門增寬，進(jìn)氣較快;而呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，聲門較窄，出氣較慢之故。且呼氣音較吸氣音強(qiáng)而高調(diào)，吸氣末與呼氣始之間有極短暫的間隙。 正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6. 7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)亦漸降低。 3.支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound)為兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音。其吸氣音的性質(zhì)與正常肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮。其呼氣音的性質(zhì)則與支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度稍弱，音調(diào)稍低，管樣性質(zhì)少些和呼氣相短些，在吸氣和呼氣之間有極短暫的間隙。支氣管肺泡呼吸音的吸氣相與呼氣相大致相同。 正常人于胸骨兩側(cè)第1 2肋間隙，肩押間區(qū)第3, 4胸椎水平以及肺尖前后部可聽及支氣管肺泡呼吸音。當(dāng)其他部位聽及支氣管肺泡呼吸音時(shí)，均屬異常情況，提示有病變存在。 4.肺泡呼吸音.(vesicular breath sound)是由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。吸氣時(shí)氣流經(jīng)支氣管進(jìn)人肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素。 肺泡呼吸音為一種嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”聲，在大部分肺野內(nèi)均可聽及。其音調(diào)相對較低。吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長，此系由于吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，單位時(shí)間內(nèi)吸人肺泡的空氣流量較大，氣流速度較快，肺泡維持緊張的時(shí)間較長之故。反之，呼氣時(shí)音響較弱，音調(diào)較低，時(shí)相較短，此系由于呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，呼出的氣體流量逐漸減少，氣流速度減慢，肺泡亦隨之轉(zhuǎn)為松弛狀態(tài)所致。一般在呼氣終止前呼氣聲即先消失，實(shí)際上此并非呼氣動(dòng)作比吸氣短，而是呼氣末氣流量太小，未能聽及其呼氣聲而已。 正常人肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)。男性肺泡呼吸音較女性為強(qiáng)，因男性呼吸運(yùn)動(dòng)的力量較強(qiáng)，且胸壁皮下脂肪較少之故。兒童的肺泡呼吸音較老年人強(qiáng)，因兒童的胸壁較薄且肺泡富有彈性，而老年人的肺泡彈性則較差。肺泡組織較多，胸壁肌肉較薄的部位，如乳房下部及肩腳下部肺泡呼吸音最強(qiáng)，其次為腋窩下部，而肺尖及肺下緣區(qū)域則較弱。此外，矮胖體型者肺泡呼吸音亦較瘦長者為弱。49、眼心反射 患者仰臥，雙眼自然閉合，計(jì)數(shù)脈率。檢查者用左手中指、示指分別置于患者眼球兩側(cè)，逐漸加壓，以患者不痛為限。加壓20-30s后計(jì)數(shù)脈率，正常可減少10-12次/分，超過12次/分提示副交感(迷走)神經(jīng)功能增強(qiáng)，迷走神經(jīng)麻痹則無反應(yīng)。如壓迫后脈率非但不減慢反而加速，則提示交感神經(jīng)功能亢進(jìn)。50、肺部聽覺語音聽診 語音共振的產(chǎn)生方式與語音震顫基本相同。囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。正常情況下，聽到的語音共振言詞并非響亮清晰，音節(jié)亦含糊難辨。語音共振一般在氣管和大支氣管附近聽到的聲音最強(qiáng)，在肺底則較弱。語音共振減弱見于支氣管阻塞，胸腔積液，胸膜增厚，胸壁水腫，肥胖及肺氣腫等疾病。在病理情況下，語音共振的性質(zhì)發(fā)生變化，根據(jù)聽診音的差異可分為以下幾種， 1.支氣管語音為語音共振的強(qiáng)度和清晰度均增加，常同時(shí)伴有語音震顫增強(qiáng)，叩診濁音和聽及病理性支氣管呼吸音，見于肺實(shí)變的患者。 2.胸語音是一種更強(qiáng)、更響亮和較近耳的支氣管語音，言詞清晰可辨，容易聽及。見于大范圍的肺實(shí)變區(qū)域。有時(shí)在支氣管語音尚未出現(xiàn)之前，即可查出。 3.羊鳴音不僅語音的強(qiáng)度增加，而且其性質(zhì)發(fā)生改變，帶有鼻音性質(zhì)，頗似“羊叫聲”。囑被檢查者說“yi-yi-yi”音，往往聽到的是“a-a-a，則提示有羊鳴音的存在。常在中等量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽到，亦可在肺實(shí)變伴有少量胸腔積液的部位聽及。 4.耳語音 囑被檢查者用耳語聲調(diào)發(fā)“yi,yi,yi”音，在胸壁上聽診時(shí)，正常人在能聽到肺泡呼吸音的部位，僅能聽及極微弱的音響，但當(dāng)肺實(shí)變時(shí)，則可清楚地聽到增強(qiáng)的音調(diào)較高的耳語音。故對診斷肺實(shí)變具有重要的價(jià)值。51、Hoffmann征Hoffmann征通常認(rèn)為是病理反射，但也有認(rèn)為是深反射亢進(jìn)的表現(xiàn)，反射中樞為頸髓7節(jié)-胸髓1節(jié)。檢查者左手持患者腕部，然后以右手中指與示指夾住患者中指并稍向上提，使腕部處于輕度過伸位。以拇指迅速彈刮患者的中指指甲，引起其余四指掌屈反應(yīng)則為陽性。52、語音震顫檢查檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長音。自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱。53、跟腱反射被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。54、心臟視診及觸診患者盡可能取臥位，除一般觀察胸廓輪廓外，必要時(shí)醫(yī)生也可將視線與胸廓同高，以便更好地了解心前區(qū)有無隆起和異常搏動(dòng)等。觸診方法是檢查者先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)(小魚際)或示指和中指指腹并攏同時(shí)觸診，必要時(shí)也可單指指腹觸診。55、橈骨骨膜反射被檢者前臂置于半屈半旋前位，檢查者以左手托住其前臂，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動(dòng)作。反射中樞在頸髓5-6節(jié)。56、角膜反射以消毒棉棍頭端捻成棉絲，告之被檢查者眼睛向另側(cè)旁視，以棉絲輕觸其角膜（不能觸及睫毛）。觀察閉目反應(yīng)。直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。兩側(cè)角膜反射同時(shí)消失，提示深昏迷。57、指鼻試驗(yàn)囑患者先以示指接觸距其前方0. 5 m檢查者的示指，再以示指觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼、后閉眼，重復(fù)進(jìn)行。小腦半球病變時(shí)同側(cè)指鼻不準(zhǔn);如睜眼時(shí)指鼻準(zhǔn)確，閉眼時(shí)出現(xiàn)障礙則為感覺性共濟(jì)失調(diào)。58、輪替動(dòng)作囑患者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后動(dòng)作，或一手用手掌、手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手掌，共濟(jì)失調(diào)者動(dòng)作緩慢、不協(xié)調(diào)。 59、檢查雙下肢肌力60、檢查雙上肢肌力檢查時(shí)令患者作肢體伸屈動(dòng)作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較。肌力的記錄采用0 - 5級的六級分級法。0級 完全癱瘓，測不到肌肉收縮。1級 僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級 肢體在床面上能水平移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。3級 肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級 能作抗阻力動(dòng)作，但不完全。5級 正常肌力。臨床意義:不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓(輕癱)。不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為: 單癱:單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎;偏癱:為一側(cè)肢體(上、下肢)癱瘓，常伴有同側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)病變或腦卒中;交叉性偏癱:為一側(cè)肢體癱瘓及對側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于腦干病變;截癱:為雙側(cè)下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、炎癥等。61、雙上肢肌張力檢查62、雙下肢肌張力檢查 肌張力是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)遇到的阻力，其實(shí)質(zhì)是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時(shí)產(chǎn)生的收縮反應(yīng)，這種收縮是通過反射中樞控制的。檢查時(shí)囑患者肌肉放松，檢查者根據(jù)觸摸肌肉的硬度以及伸屈其肢體時(shí)感知肌肉對被動(dòng)伸屈的阻力作判斷。63、腹部淺部觸診檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診。64、膽囊觸診單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上在膽囊點(diǎn)下方稍左右滑行觸診下移的膽囊。勾指觸診手法（Murphy征檢查）：左手拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷Murphy征陽性標(biāo)準(zhǔn)（突然因疼痛而摒住呼吸）。65、下肢位置覺檢查檢查者將患者的肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿，位置覺障礙見于后索病損。66、膀胱觸診膀朧觸診一般采用單手滑行法。在仰臥屈膝情況下醫(yī)師以右手自臍開始向恥骨方向觸摸，觸及腫塊后應(yīng)詳察其性質(zhì)，以便鑒別其為膀朧、子宮或其他腫物。膀朧增大多由積尿所致，呈扁圓形或圓形，觸之囊性感，不能用手推移。按壓時(shí)憋脹有尿意，排尿或?qū)蚝罂s小或消失。藉此可與妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物等鑒別。當(dāng)膀眺有結(jié)石或腫瘤時(shí)，如果腹壁非薄柔軟，有時(shí)用雙手觸診法，右手示指戴手套插人直腸內(nèi)向前方推壓，左手四指在恥骨聯(lián)合上施壓，可在腹腔的深處恥骨聯(lián)合的后方觸到腫塊。67、液波震顫檢查檢查時(shí)患者平臥，醫(yī)師以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁(或以指端沖擊式觸診)，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺，即波動(dòng)感。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對側(cè)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上，即可阻止之(圖2-6-15。此法檢查腹水，需有3000-4400m1以上液量才能查出，不如移動(dòng)性濁音敏感。68、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)檢查 1.運(yùn)動(dòng) 檢查時(shí)注意患者有無發(fā)音嘶啞、帶鼻音或完全失音，是否嗆咳、有無吞咽困難。觀察患者張口發(fā)“啊”音時(shí)懸雍垂是否居中，兩側(cè)軟愕上抬是否一致。當(dāng)一側(cè)神經(jīng)受損時(shí)，該側(cè)軟愕上抬減弱，懸雍垂偏向健側(cè);雙側(cè)神經(jīng)麻痹時(shí)，懸雍垂雖居中，但雙側(cè)軟愕上抬受限，甚至完全不能上抬。 2.咽反射 用壓舌板輕觸左側(cè)或右側(cè)咽后壁，正常者出現(xiàn)咽部肌肉收縮和舌后縮，并有惡心反應(yīng)，有神經(jīng)損害者則患側(cè)反射遲鈍或消失。 3.感覺可用棉簽輕觸兩側(cè)軟愕和咽后壁，觀察感覺。另外，舌后1/3的味覺減退為舌咽神經(jīng)損害，檢查方法同面神經(jīng)。69、舌下神經(jīng)檢查舌下神經(jīng)系第12對腦神經(jīng)。檢查時(shí)囑患者伸舌，注意觀察有無伸舌偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)。單側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時(shí)伸舌舌尖偏向病側(cè)，雙側(cè)麻痹者則不能伸舌。70、直接叩診法檢查脊柱叩擊痛用中指或叩診錘垂直叩擊各椎體的棘突，多用于檢查胸椎與腰椎。頸椎疾病，特別是頸椎骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)，因頸椎位置深，一般不用此法檢查。71、間接叩診法檢查脊柱叩擊痛囑患者取坐位，醫(yī)師將左手掌置于其頭部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，了解病人脊柱各部位有無疼痛。如疼痛陽性見于脊柱結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出等。叩擊痛的部位多為病變部位。如有頸椎病或頸椎間盤脫出癥，間接叩診時(shí)可出現(xiàn)上肢的放射性疼痛。72、Murphy氏征醫(yī)師以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處然后囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱Murphy征陽性。73、檢查腰部活動(dòng)度前屈75-90，后伸30，左右側(cè)彎20-35，一側(cè)旋轉(zhuǎn)30。75、振水音檢查檢查時(shí)患者仰臥，醫(yī)生以一耳湊近上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，即可聽到氣、液撞擊的聲音，亦可將聽診器膜型體件置于上腹部進(jìn)行聽診。正常人在餐后或飲進(jìn)多量液體時(shí)可有上腹部振水音、但若在清晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音，則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。76、聽診腹部血管雜音 血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。動(dòng)脈性雜音常在腹中部或腹部兩側(cè)。腹中部的收縮期血管雜音(噴射性雜音)常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄;a前者可觸到該部搏動(dòng)的腫塊，后者則搏動(dòng)減弱，下肢血壓低于上肢，嚴(yán)重者觸不到足背動(dòng)脈搏動(dòng)。如收縮期血管雜音在左、右上腹，常提示腎動(dòng)脈的狹窄，可見于年輕的高血壓患者。如該雜音在下腹兩側(cè)，應(yīng)考慮骼動(dòng)脈狹窄。當(dāng)左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，也可在腫塊部位聽到吹風(fēng)樣雜音或在腫瘤部位(較表淺時(shí))聽到輕微的連續(xù)性雜音。靜脈性雜音為連續(xù)性潺潺聲，無收縮期與舒張期性質(zhì)。常出現(xiàn)于臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，此音提示門靜脈高壓(常為肝硬化引起)時(shí)的側(cè)支循環(huán)形成，稱克-鮑綜合征。77、檢查頸部淋巴結(jié)檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)可站在被檢查者前面或背后，手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，以使皮膚或肌肉松弛，有利于觸診。78、檢查腋窩淋巴結(jié)檢查腋窩淋巴結(jié)時(shí)，被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診時(shí)由淺及深至腋窩各部。79、檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)檢查鎖骨上淋巴結(jié)時(shí)，讓被檢查者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。80、檢查滑車上淋巴結(jié)檢查滑車上淋巴結(jié)時(shí)，以左(右)手扶托被檢查者左(右)前臂，以右(左)手向滑車上由淺及深進(jìn)行觸摸。81、檢查腹股溝淋巴結(jié) 腹股溝淋巴結(jié)位于腹股溝韌帶下方股三角內(nèi)，它又分為上、下兩群: (1)上群:位于腹股溝韌帶下方，與韌帶平行排列，故又稱為腹股溝韌帶橫組或水平組。 (2)下群:位于大隱靜脈上端，沿靜脈走向排列，故又稱為腹股溝淋巴結(jié)縱組或垂直組。 觸診是檢查淋巴結(jié)的主要方法。檢查者將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)觸診，這里所說的滑動(dòng)是指腹按壓的皮膚與皮下組織之間的滑動(dòng);滑動(dòng)的方式應(yīng)取相互垂直的多個(gè)方向或轉(zhuǎn)動(dòng)式滑動(dòng)，這有助于淋巴結(jié)與肌肉和血管結(jié)節(jié)的區(qū)別。82、檢查上、下瞼結(jié)膜檢查上瞼結(jié)膜時(shí)需翻轉(zhuǎn)眼瞼。檢查者用右手檢查受檢者左眼;左手檢查右眼。翻轉(zhuǎn)要領(lǐng)為:用示指和拇指捏住上瞼中外1/3交界處的邊緣，囑被檢查者向下看，此時(shí)輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開。翻眼瞼時(shí)動(dòng)作要輕巧、柔和，以免引起被檢查者的痛苦和流淚。檢查后，輕輕向前下牽拉上瞼，同時(shí)囑病人往上看，即可使眼瞼恢復(fù)正常位置。結(jié)膜常見的改變?yōu)?充血時(shí)黏膜發(fā)紅可見血管充盈，見于結(jié)膜炎、角膜炎;顆粒與濾泡見于沙眼;結(jié)膜蒼白見于貧血;結(jié)膜發(fā)黃見于黃疸;若有多少不等散在的出血點(diǎn)時(shí)，可見于感染性心內(nèi)膜炎，如伴充血、分泌物，見于急性結(jié)膜炎;若有大片的結(jié)膜下出血，可見于高血壓、動(dòng)脈硬化。除沙眼、春季卡他性結(jié)膜炎外，幾乎所有的結(jié)膜炎癥在下瞼結(jié)膜的表現(xiàn)都比上瞼結(jié)膜更明顯。83、直接及間接對光反射直接對光反射，通常用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動(dòng)態(tài)反應(yīng)。正常人，當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復(fù)原。間接對光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。檢查間接對光反射時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線以免對檢查眼受照射而形成直接對光反射。瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。84、檢查鼻竇(1)上領(lǐng)竇:醫(yī)師雙手固定于病人的兩側(cè)耳后，將拇指分別置于左右顴部向后按壓，詢問有無壓痛，并比較兩側(cè)壓痛有無區(qū)別。也可用右手中指指腹叩擊顴部，并詢問有否叩擊痛。(2)額竇:一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓?；蛞詢墒止潭^部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，詢問有無壓痛，兩側(cè)有無差異。也可用中指叩擊該區(qū)，詢問有無叩擊痛