真菌感染診治的策略從病歷說起.ppt

真菌感染診治的策略從病歷說起 病例分享 王xx 男性 54歲 發(fā)熱9天 尿少 亂語2天 2012 4 12由急診科收入ICU 查體 T 37 4oC P 134次 分 淺昏迷 雙肺有少量濕啰音 雙腎區(qū)叩痛 病理征 檢查 12 4頭CT未見異常WBC21 25x109 L NE95 7 Cr1076 2umol L K 5 57mmol L 尿常規(guī)LEU 入院診斷 發(fā)熱 意識障礙查因 1 顱內(nèi)感染 2 泌尿系統(tǒng)感染并尿毒癥腦病3 肺部感染治療 抗感染 12 2頭孢他定0 5 q12h 13 4改美平0 5 q8h 補(bǔ)液等 使用抗生素前兩次血培養(yǎng) 一次尿培養(yǎng) 12 4入ICU后考慮患者血肌酐高 血鉀高 經(jīng)過補(bǔ)液后無尿 決定行CVVH治療 13 4CT雙側(cè)輸尿管結(jié)石 雙側(cè)腎 輸尿管積水 腹腔積液 雙肺下葉炎癥 雙側(cè)胸腔積液 14 4血培養(yǎng)涂片有孢子生長 考慮有真菌血癥 使用科賽斯70mg d 第二天改50mg d 因?yàn)榛颊哂心I功能不全 14 4患者Cr876 7umol L 17 4血培養(yǎng) 深 淺靜脈 有熱帶假絲酵母菌 尿培養(yǎng)有熱帶假絲酵母菌 105CFU ml對氟康唑等都敏感 19 4患者Cr171umol L 改用大扶康400mg d 20 4轉(zhuǎn)泌尿外科繼續(xù)用大扶康400mg d18 4送深 淺靜脈血和尿培養(yǎng) 20 4 深 淺靜脈 陰性 20 4尿培養(yǎng)熱帶假絲酵母菌104CFU ml 主要致病性真菌分類 霉菌 mold 組織內(nèi) 培養(yǎng)基中均呈菌絲型生長如曲霉屬 結(jié)合菌 青霉菌屬等 酵母菌 yeasts 以芽殖為主 多數(shù)為單細(xì)胞的一類真菌 在組織和培養(yǎng)基內(nèi)均為芽生孢子 一般無菌絲 如念珠菌 假絲酵母 屬 隱球菌屬 孢子菌屬 酵母屬雙相型真菌 dimorphicfungus 同一真菌在不同環(huán)境條件下 生長成酵母狀或菌絲體狀兩種形態(tài) 這種形態(tài)可隨條件改變而相互變更 大多數(shù)為病原性真菌如組織胞漿菌 球孢子菌 副球孢子菌 皮炎芽生菌類真菌 肺孢子菌 努卡氏菌 放線菌等 真菌按病原菌的致病力分類 致病性真菌 本身具有致病性 包括組織漿胞菌 粗球孢子菌 副球孢子菌 皮炎芽生菌 足分枝菌 足癬菌 和孢子絲菌等 條件致病性真菌 有念珠菌屬 隱球菌屬 曲霉屬 毛霉屬 青霉菌 放線菌屬 奴卡菌屬等 此類真菌致病性低 通常不感染正常人 但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染 酵母屬 霉菌 37 酵母相 27 菌絲相 雙相真菌 組織胞漿菌 常見的致病真菌 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎 粘膜 皮膚病變 深部侵襲 播散 念珠菌感染的特征 念珠菌是最主要的致病真菌 2010年中國CHIF NET研究傳代存活的829株菌株菌種分布情況1 1 Dataonfile 前瞻性研究 1995 2001年美國49所醫(yī)院2340例院內(nèi)血流感染 BSI 患者最常見致病菌分析2 2 WisplinghoffH etal ClinInfectDis 2003May1 36 9 1103 10 無菌體液中念珠菌的分離情況 2010年中國CHIF NET研究 血液和引流液念珠菌分離率 Dataonfile 56 骨關(guān)節(jié) 心血管系統(tǒng)等以念珠菌最為常見 以念珠菌最為常見 不同部位真菌感染流行病學(xué)存在差別 以隱球菌多見念珠菌 曲霉菌少見 常見病原體為念珠菌和曲霉菌 以念珠菌最為常見 以念珠菌尿最為多見 侵襲性真菌感染 詳 不同部位真菌感染流行病學(xué)存在差別 以念珠菌最為常見 念珠菌屬已經(jīng)成為美國院內(nèi)血流感染第4位致病菌 檢出率達(dá)到9 念珠菌血流感染死亡率高達(dá)39 2 隱球菌最為多見 隱球菌病CNS受累的發(fā)病率可達(dá)67 84 侵襲性念珠菌病累及CNS的發(fā)病率臨床差異較大 在3 64 之間 中國1998 2007年16個(gè)中心474例確診肺真菌病回顧性調(diào)查 曲霉菌占到37 9 念珠菌占到34 2 隱球菌占到15 6 以念珠菌最為多見 院內(nèi)獲得性念珠菌尿 10 15 ICUs患者念珠菌尿發(fā)生率為19 44 一項(xiàng)多中心 回顧性研究所確診的院內(nèi)真菌性腹膜炎 檢出真菌均為念珠菌 白念占64 肺部念珠菌感染的影像學(xué)表現(xiàn) X線胸片表現(xiàn)包括結(jié)節(jié)與單側(cè)或雙側(cè)肺片狀實(shí)變影 肺部念珠菌感染的影像學(xué)表現(xiàn) 高分辨率CT示 結(jié)節(jié) 磨砂玻璃樣及片狀實(shí)變影 結(jié)節(jié)多為3mm到數(shù)厘米大小 可光滑也可不規(guī)則 由于出血 結(jié)節(jié)周圍可環(huán)繞磨砂玻璃樣 暈征 這些表現(xiàn)提示壞死性支氣管肺炎的存在 偶爾可見粟粒結(jié)節(jié) 念珠菌病兩肺磨玻璃樣實(shí)變 曲霉菌感染影像 曲霉菌球 空洞內(nèi)腫塊 通常位于肺上葉 腫塊易于辨認(rèn)因?yàn)槟[塊與洞壁間可見新月形氣腔 在病人變換體位時(shí) ?？梢娒咕蚋淖兾恢?不規(guī)則外形或海綿狀霉菌球較少見 曲霉菌球 胸部高分辨率CT掃描冠狀重組影像示一大型軟組織腫塊 箭 位于左肺上葉的空洞內(nèi) 曲霉菌球與空洞壁間可見新月形的氣腔 同時(shí)注意左上肺支氣管擴(kuò)張與體積變小 IPA的影像學(xué)特征 演變過程 暈環(huán)征D0 5 新月形空泡征D10 20 實(shí)變D5 10 Caillotetal JClinOncol2001 19 253 9 高分辨率CT示支氣管周圍與胸膜下實(shí)變影伴有雙側(cè)胸膜增厚 肺隱球菌病影像學(xué)表現(xiàn) 擬診 臨床診斷 確診 宿主因素 臨床特征 真菌學(xué) 組織學(xué) 侵襲性真菌病診斷 擬診IPFI 臨床診斷IPFI 確診IPFI IPFI的診治流程 多烯類 兩性霉素B及其含脂復(fù)合制劑 制霉菌素 唑類 咪唑類 酮康唑 咪康唑 克霉唑等 三唑類 吡咯類 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑等 其它類氟胞嘧啶 灰黃霉素 外用藥等 棘白霉素類 多肽類 卡泊芬凈 米卡芬凈等 中草藥類 大蒜素 土陳皮 黃連 黃柏 魚腥草等 抗真菌藥物的分類 不同部位早期治療如何選擇藥物 除了要考慮不同部位真菌感染的流行病學(xué)因素外 抗菌藥物要有效的控制感染 必須在感染部位達(dá)到有效的抗菌濃度決定藥物組織濃度 即影像藥物的分布 的因素包括藥物血漿蛋白結(jié)合以及透過體內(nèi)各種特殊屏障的能力此外 應(yīng)根據(jù)患者的生理 病理 免疫等狀態(tài)合理用藥 8年制 藥理學(xué) 教材 第1版Dodds AshleyES etal ClinInfectDis 2006 43 suppl1 S28 39 不同抗真菌藥物在不同的部位組織濃度不同 1 汪復(fù) 實(shí)用抗感染治療學(xué) 第1版2 8年制 藥理學(xué) 教材 第1版 常用抗真菌藥體外抗念珠菌活性 S susceptible敏感 I intermediatelysusceptible中度敏感R resistant耐藥 S DD susceptibledose dependent劑量依賴性敏感 抗真菌藥物毒性比較 注 加號表示毒性程度 無毒性 輕度 中度 重度 NR無研究數(shù)據(jù)a包括低鉀血癥和低鎂血癥 ClinicalInfectiousDiseases2006 43 S28 39 抗真菌藥物價(jià)格比較 大扶康在權(quán)威指南地位 1 PappasPGetal ClinInfectDis 2009 48 5 503 35 2 TreatmentGuidelinesfromTheMedicalLetter2008 3 GilbertDN主編 北京 中國醫(yī)藥科技出版社出版 2007 4 MalcolmDRichardson BrianLJones TherapeuticGuidelinesSystemicFungalInfections ThirdEdition CurrentMedicalLiterature 大扶康 眾多指南一致推薦作為防治念珠菌感染的首選科賽斯 應(yīng)限制在已使用過大扶康的中重度病人 抗菌譜實(shí)用 對白色 熱帶 近平滑念珠菌最好 對隱球菌很好 對克柔 光滑念珠菌差 對曲菌無效 可穿透血腦屏障 腦穿透率 60 可透入眼球 半衰期長 30小時(shí)左右 每日用藥一次 口服 靜脈用藥 效價(jià)相同 尿液穿透率90 為預(yù)防和治療敏感念珠菌感染的一線用藥 唑類抗真菌藥物 氟康唑 抗真菌作用 棘白菌素類 抗菌譜相對窄 對白念珠菌 包括Flu R 熱帶 克柔 球擬酵母作用強(qiáng) 對曲菌屬 肺孢子菌具抑菌作用 對隱球菌 鐮刀菌 毛孢子菌 接合菌無效作用機(jī)制 為真菌細(xì)胞壁成分 1 3 D葡聚糖合成酶抑制劑使葡聚糖耗竭 不能合成細(xì)胞壁 與其他抗真菌藥無交叉耐藥適應(yīng)證 侵襲性曲菌病經(jīng)其他藥物治療無效或不能耐受者 劑量 第一日70mg 此后每日50mg 靜滴1h 療程1個(gè)月 每日最高劑量不超過100mg 不良反應(yīng) 發(fā)生率 1 者有發(fā)熱 頭痛 腹痛 腹瀉 惡心 嘔吐等 腦脊液穿透率 5 和尿液中穿透率 2 卡泊芬凈 大扶康 侵襲性真菌感染的基礎(chǔ)用藥 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 中 非限制使用 限制使用 和 特殊使用 的分級管理原則 建立健全抗菌藥物分級管理制度特殊使用類抗真菌藥物 卡泊芬凈 米卡芬凈 伊曲康唑 口服藥 注射劑 伏立康唑 口服藥 注射劑 兩性霉素B含脂制劑 特殊使用 抗菌藥物須由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用 大扶康 國家基本用藥目錄的基本藥物 衛(wèi)生部38號令唯一非特殊使用抗真菌藥 對具有侵襲性念珠菌病的患者 應(yīng)給與氟康唑 大扶康 首劑負(fù)荷劑量800mg 12mg kg 維持400mg 6mg kg 每日 當(dāng)患者肌苷清除率 50ml min時(shí) 大扶康應(yīng)減量 氟康唑在尿液中濃度能夠達(dá)到10 20倍的血漿濃度 推薦無轉(zhuǎn)移病灶念珠菌血癥的治療療程是 初次血培養(yǎng)陰性 相關(guān)癥狀體征消失后繼續(xù)治療14天 A III 在大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí) 氟康唑組