《輔行訣》中的方藥研究(初稿).doc

凡例一、輔行訣是陶弘景摘錄湯液經(jīng)法的部分方劑并附以內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)的內(nèi)容加以解說而寫成的一本方書。而從傷寒雜病論的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)本書所收錄的方劑的方證描述與所選用的藥物的臨床藥證表現(xiàn)的對(duì)比、對(duì)照來看，這些方劑的組方、用藥其實(shí)都是古人據(jù)證用藥、證藥對(duì)應(yīng)的結(jié)果，而與陶氏所收錄的內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)的所謂醫(yī)理、理論的內(nèi)容是沒有什么必然的聯(lián)系的，也就是說，這些解說其實(shí)是并不符合這些方劑的組方思路和用意的。因此本書只收錄這些方劑的內(nèi)容并從證藥對(duì)應(yīng)這個(gè)方面和角度去加以分析和研究，而對(duì)于陶氏引用內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)加以解說的部分則一律刪去不錄，以求恢復(fù)湯液經(jīng)法的本來面目。二、對(duì)于原方后的一些加減藥物的說明，經(jīng)仔細(xì)推敲研究，誠(chéng)如胡希恕前輩在傷寒雜病論的解說中所言，都是不合理、不對(duì)證、“要不得”的，因此，對(duì)這部分的內(nèi)容，依從增廣補(bǔ)正傷寒雜病論中的做法，一律刪去不錄，以免擾亂視聽。三、輔行訣現(xiàn)存版本眾多，其中各個(gè)版本之間的同一方名的方劑的用藥也是有所不同甚至是有寒熱、虛實(shí)的天壤之別的，甚為混亂，令人無所適從。本書則主要從藥證對(duì)應(yīng)、對(duì)證選用藥物的角度，并參考仲景傷寒雜病論中的用藥規(guī)律，對(duì)這些紛繁混亂的地方進(jìn)行分析、研判、篩選，并最終選擇出其中最能藥證吻合、藥證對(duì)應(yīng)者加以收錄，其余藥不對(duì)證的，則一律不加采納，以求盡量貼近、恢復(fù)、體現(xiàn)古人對(duì)證用藥、藥證對(duì)應(yīng)的樸素的辨證施治的用藥思路和用藥方法。四、本書的原文內(nèi)容是以衣之鏢所修訂的輔行訣五臟用藥法要整訂稿為主要底本，并校以衣之鏢所修訂的輔行訣五臟用藥法要藏經(jīng)洞本復(fù)原校訂稿、王雪苔的輔行訣臟腑用藥法要校注考證等版本整理而成。辨諸虛實(shí)病證方第一肝部小瀉肝湯原方：小瀉肝湯：治肝實(shí)（指肝區(qū)、上腹部的拘急攣痛），兩脅下（指肝區(qū)、上腹部）痛，痛引少腹（以上即“肝實(shí)”的表現(xiàn)，有用芍藥的機(jī)會(huì)），迫急（指按之有實(shí)硬感、拒按感，說明里面有實(shí)物積聚如痰水瘀結(jié)、積食積便之類，有用枳實(shí)的機(jī)會(huì)），干嘔（指腹痛時(shí)伴有惡寒、作嘔之類的表現(xiàn)，有用生姜的機(jī)會(huì)）者方。芍藥、枳實(shí)（熬）、生姜（切）各三兩。上三味，以清漿水（用普通的飲用水即可）三升，煮取一升，頓服（一兩作15.6克算的話，三兩則為46.8克，接近50克；一兩作9克算的話，三兩則為27克，接近30克。這里頓服，用量是偏大的，實(shí)際運(yùn)用時(shí)，未必都要頓服，也可以煮取三升來分三服，要根據(jù)病情的輕重、緩急而定，不可拘執(zhí)）之。不瘥（指腹痛不止、病不愈），即重（重新）作（煎藥）服之（注意：這里不是我們現(xiàn)在所說的復(fù)煎藥渣的意思，而是指另外抓一劑新藥來煎服的意思）。參考比例：白芍三，枳實(shí)三，生姜三；煎湯，分三服。合方分解：小瀉肝湯枳實(shí)芍藥散+生姜。按：從上面的分析可見，本方每一味藥的使用都是針對(duì)病人的證狀表現(xiàn)來選用的，可以說是藥證、方證相對(duì)應(yīng)的反映。從分解可見，本方實(shí)際是枳實(shí)芍藥散的一個(gè)加味方，該方?jīng)]有具體的使用分量，只是說“等分”，從這里的用量來看，要是用湯劑的話，該方用量應(yīng)該是枳實(shí)、芍藥各三兩。另外，本方證有肝區(qū)疼痛的表現(xiàn)，如果其疼痛還有胸脅苦滿（即兩脅部疼痛、滿痛）的感覺時(shí)，則有加味使用柴胡的機(jī)會(huì)，那么，這時(shí)的治療也就應(yīng)該對(duì)證使用四逆散（枳實(shí)芍藥散+甘草、柴胡）+生姜而不是小瀉肝湯原方。大瀉肝湯原方：大瀉肝湯：治頭痛，目赤（即頭痛眼痛、目赤腫痛之類的上熱的表現(xiàn)），時(shí)多恚怒（即心煩、易怒）（以上述證有用黃芩的機(jī)會(huì)），脅下支滿而痛，痛連少腹（即小瀉肝湯證，當(dāng)有干嘔、嘔噦之類的表現(xiàn)）迫急無奈（一是指腹部有大實(shí)痛、熱痛、實(shí)硬滿痛之類的表現(xiàn)，有用大黃的機(jī)會(huì)；二是指整個(gè)證情比較劇烈、急迫，有用甘草緩解證情急迫的需要）者方。芍藥、枳實(shí)（熬）、生姜（切）各三兩，甘草、黃芩、大黃各一兩。上六味，以水五升，煮取二升，溫分再服。參考比例：白芍三，枳實(shí)三，生姜三，甘草一三，黃芩三，大黃三；煎湯，分三服。合方分解：1、大瀉肝湯小瀉肝湯+甘草、黃芩、大黃。2、大瀉肝湯小瀉肝湯+（瀉心湯黃連+甘草或甘草湯）（可見本證沒有心下（胃部）痞硬、熱痛之類的表現(xiàn)，而有證情發(fā)作急迫、劇烈甚至咽干、咽痛之類的津液虛衰不足的表現(xiàn)）。按：從上面的分析、分解可見，本方證實(shí)際是小瀉肝湯的據(jù)證加味變化方，其藥物的加減全都是根據(jù)患者的實(shí)際證情表現(xiàn)來作為取舍的依據(jù)的。同理，如果有胸脅苦滿的柴胡證的，治療上則應(yīng)該以四逆散進(jìn)行加減而不是小瀉肝湯。另外，本方?jīng)]有說明干嘔的證狀，如果在實(shí)際使用時(shí)患者沒有該證，則生姜是應(yīng)該去掉不用的。小補(bǔ)肝湯原方：小補(bǔ)肝湯：治心中恐疑（指憂疑恐懼，是一種虛寒不足的證情表現(xiàn)。若為熱實(shí)證，則常煩躁而容易發(fā)狂、發(fā)怒，可參考大瀉肝湯的述證），時(shí)多惡夢(mèng)（這里是指那種心神不安、空虛煩亂、易受驚嚇、不能安睡、時(shí)時(shí)驚醒、六神無主之類的表現(xiàn)，是里虛寒證的反映），越汗出（指夢(mèng)中驚醒時(shí)常會(huì)全身大汗，且當(dāng)有惡寒、四肢逆冷之類的表現(xiàn)）（以上證情有用干姜溫里袪寒、用五味子收斂固攝以安定心神的機(jī)會(huì)），氣上沖心（指心跳、心悸明顯。這里主要是指在夢(mèng)中驚醒或受到驚嚇時(shí)常會(huì)心慌、心悸，久久不能平復(fù)、平靜，且伴隨著心動(dòng)悸的出現(xiàn)，還會(huì)有氣短、氣促、氣喘、呼吸困難之類的表現(xiàn)，有用桂枝的機(jī)會(huì)），頭目眩暈（這里主要是指那種營(yíng)養(yǎng)不良、貧血之類的津血虛衰不足所致的頭暈眼花的病癥，有用紅棗補(bǔ)益津血、營(yíng)養(yǎng)的機(jī)會(huì)）者方。桂枝、干姜、五味子各三兩，大棗十二枚。上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。參考比例：1、桂枝三，干姜三，五味子三，紅棗四；煎湯，分三服。2、桂枝三，干姜三，五味子三，紅棗四，甘草二，茯苓四；煎湯，分三服。合方分解：1、小補(bǔ)肝湯桂枝或桂枝甘草湯+干姜或甘草干姜湯+五味子、紅棗。2、小補(bǔ)肝湯桂苓五味甘草湯（治氣上沖、心動(dòng)悸、頭冒眩、小便不利、肌肉動(dòng)惕、咳嗽氣短、心神不安（驚懼、慌亂）之類的證情）+（茯苓+紅棗、干姜）（可見本證沒有水瘀的表現(xiàn)（越汗出）而有津血虛衰不足、里虛寒的表現(xiàn)）甘草（本方?jīng)]有去甘草不用的必然性，臨床上是可以不去甘草的。而且如果有胃虛（胃口差、不思飲食之類的表現(xiàn)）、胃痞（心下痞）之類的表現(xiàn)時(shí)，還可以據(jù)證以紅參代替甘草來使用）。按：從分解可見，本方在臨床使用時(shí)，如果有小便不利、肌肉動(dòng)惕（指肌肉振顫跳動(dòng)，即所謂的“心驚肉跳”之類的表現(xiàn)）之類的表現(xiàn)時(shí)，即使有汗出，也可以對(duì)證加味茯苓以治；如果沒有明顯的惡寒、肢冷之類的里寒的表現(xiàn)時(shí)，干姜也可以去掉不用；還可以據(jù)證加味甘草、紅參之類的藥物。大補(bǔ)肝湯原方：大補(bǔ)肝湯：治肝氣虛，其人恐懼不安，氣自少腹上沖咽，頭目苦眩，汗出心悸（以上即小補(bǔ)肝湯證），呃聲不止（指呃逆，即旋覆代赭湯證的“噫氣不除”，有用旋覆花、代赭石的機(jī)會(huì)），不能坐起（一是提“頭目苦?！彼碌牟荒茏穑杏密蜍?、白術(shù)、澤瀉之類（苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯之類）的機(jī)會(huì)。二是“但能坐起”之誤，即但坐不能臥之意，為支飲、痰瘀所致，當(dāng)有胸滿、肺脹、咳嗽、氣喘之類的表現(xiàn)，有用葶藶子袪除痰瘀的機(jī)會(huì)，可參考仲景對(duì)葶藶大棗瀉肺湯的方證的描述），干嘔不能食（有用小半夏湯、小半夏加茯苓湯、半夏干姜散之類的機(jī)會(huì)），脈弱（指脈虛軟無力，為虛證的表現(xiàn)。若兼有脈細(xì)不粗，則為虛寒的表現(xiàn)，有據(jù)證加味人參、附子之類的機(jī)會(huì)）而結(jié)（脈來時(shí)止、止后復(fù)來，止前止后的脈象無論從浮沉、粗細(xì)、力量大小、快慢上看都沒有什么變化的，謂之結(jié)脈，詳細(xì)的解釋可參考增廣補(bǔ)正傷寒雜病論一書。這里主要是指脈有偷停、間歇的表現(xiàn)，是津血虛衰、血流不暢的反映，有據(jù)證加味紅棗、人參之類健胃生津血的機(jī)會(huì)）者方。桂枝、干姜、五味子各三兩，大棗十二枚，旋覆花、代赭石、葶藶子（熬黑，搗如泥）各一兩。上七味，以水一斗，煮取四升，溫服一升，日三夜一服。參考比例：1、桂枝三，干姜三，五味子三，紅棗四，旋覆花一，代赭石一，葶藶子一；煎湯，分三服。2、桂枝三，干姜三，五味子三，紅棗四，茯苓四，白術(shù)三，紅參三，半夏三，旋覆花一三，代赭石一；煎湯，分三服。3、桂枝三，干姜三，五味子三，紅棗四，茯苓四，白術(shù)三，紅參三，半夏三，陳皮三；煎湯，分三服。合方分解：1、大補(bǔ)肝湯小補(bǔ)肝湯+旋覆花（降逆氣、消痰瘀、止嘔吐、呃逆）、代赭石（降逆止嘔、平喘、止血）（旋覆花、代赭石在這里主要是用于呃逆、嘔吐的治療）+葶藶子（祛痰瘀，治胸肺脹滿、咳嗽氣喘）。2、大補(bǔ)肝湯小補(bǔ)肝湯+旋覆代赭湯（治胃虛寒所致的“心下痞硬，噫氣不除”。這里的生姜用了干姜代替）人參、甘草、半夏（本方證其實(shí)是沒有去掉這些藥物的必然性的，尤其是人參、半夏，留用要比去掉更好些）。按：綜合上述的分析、分解來看，本方的“不能坐起”和葶藶子的使用是存有疑問的，而且本方原方對(duì)治療眩暈的作用并不強(qiáng)，如果是“頭目苦?！币灾隆安荒茏稹钡?，本方就更沒有多少治療的效果了，可見本方的組方、用藥并不完美，臨床應(yīng)用本方時(shí)，有據(jù)證加味茯苓、白術(shù)、紅參、半夏之類的藥物的機(jī)會(huì)和必要性，而且葶藶子也未必適合選用。另外，對(duì)于呃逆不止的治療，用紅參、陳皮治療也能收到良好的治療效果，不一定要用旋覆花、代赭石這些藥物。而且陳皮對(duì)吞酸、噯氣這類胃部、消化道的疾病也有良好的治療效果。心部小瀉心湯原方：小瀉心湯：治心中（實(shí)際是指胃部，這里其實(shí)是指胃痛的反酸、燒心的證情，與“心”沒有任何的關(guān)系。這里所說的病證屬于濕熱證、實(shí)熱證之類，臨床上當(dāng)有脈數(shù)而有力、煩熱、煩躁之類的表現(xiàn)）卒（突然、突發(fā)）急（一是指強(qiáng)烈、劇烈；二是指拘急、拘攣、痙攣）痛，肋（“肋”一作“脅”）下（指胃脘部）支滿（類似于柴胡藥證的胸脅苦滿，但與柴胡證的偏在于兩脅部、兩側(cè)的滿痛不同，這里的滿痛主要集中在胃部、中央，有用龍膽草的機(jī)會(huì)），氣逆攻膺背肩胛間（實(shí)際是指胃痛時(shí)伴有反酸、燒心的感覺），不可飲食，食之反篤（嚴(yán)重）者（實(shí)際是指一種饑餓欲食、胃疼燒心但又不能進(jìn)食、食則病劇、煩悶煩熱煩躁的表現(xiàn)，是一種實(shí)熱證的反映，有用梔子豉湯的機(jī)會(huì)，與食不消化以致吞酸噯氣的虛證的陳皮證的胃脹胃痛胃反酸不同）方。龍膽草、梔子（打）各三兩，豉半升。上三味，以水三升，煮取一升，頓服（這里的用藥量過大，臨床上可據(jù)證分三服或分二服，不能一概而論地頓服）。少頃，得吐瘥，不吐亦得（一般來說，服用梔子豉湯致吐的機(jī)會(huì)極低，但本方加味了龍膽草這味苦寒藥，服后濕熱、瘀熱袪除，胃部有由熱轉(zhuǎn)寒的機(jī)轉(zhuǎn)，如果這個(gè)寒熱的轉(zhuǎn)換比較急劇，是有一定的致吐的可能性的，我就有過一次因過食而感覺煩悶不適，無意中再服了一個(gè)含有蒲公英還是白頭翁這類藥物的藥制龜苓膏后大吐了一場(chǎng)，吐后反倒感覺舒服、松快，之前的煩悶不適盡除的經(jīng)歷；但如果這個(gè)寒熱的轉(zhuǎn)換比較和緩，則不會(huì)致吐，病邪將通過大小二便排出）。參考比例：龍膽草三，山梔子（打）三，淡豆豉三；煎湯，分三服。合方分解：小瀉心湯梔子豉湯（梔子清熱利濕、消腫止痛，對(duì)燒傷感染及多種炎癥都有良好的消炎止痛的作用，還能用作羊躑躅中毒的解毒、止痛劑。淡豆豉有一定的開郁散結(jié)（祛痰水瘀滯）的作用。仲景常用本方治療“反復(fù)顛倒，心中懊憹”的煩躁證，由本方觀之，可能是一種由內(nèi)熱、濕熱所致的反酸燒心的病證（消化系統(tǒng)的病癥）+龍膽草（清郁熱實(shí)火、瀉下濕熱。其藥證既有似于黃芩證的頭面部和五觀部的熱痛、心煩易怒之類上熱的證情，也有似于黃連證的胃中痞滿脹熱、煩悶煩熱之類的證情，但以胃脘部的熱痛、急痛刺痛為主要的使用指征）。按：從以上的分析、分解可見，本方所治療的實(shí)際是一種由胃部濕熱、實(shí)熱引起的胃痛、反酸燒心的胃病，有清瀉濕熱實(shí)熱以消炎止痛、制酸止痛的作用，可據(jù)證用于現(xiàn)在的胃酸反流之類的病癥的治療。其實(shí)與“心”是拉不上什么關(guān)系的。通過對(duì)本方的研究，也將為我們正確地去認(rèn)識(shí)、理解仲景對(duì)梔子豉湯的用法和該方的方證“反復(fù)顛倒，心中懊憹，煩熱胸中窒，煩躁不得眠”帶來一個(gè)全新的方向、視覺和啟發(fā)。大瀉心湯原方：大瀉心湯：治暴得（指突發(fā)、突然）心腹（指胃脘部、脘腹部、脘胸部之類）痛，痛如刀刺，脅背胸膺支滿（以上即小瀉心湯的證情，只是證情更為劇烈、急迫，牽連、影響的部位也更廣更大），欲吐不吐（即“慍慍欲吐”之類，有用瓜蒂散、一物瓜蒂湯之類的機(jī)會(huì)），欲下不下（指里急后重，為里有濕熱、實(shí)熱之類的表現(xiàn)，有加味苦參的機(jī)會(huì)），心中懊憹（即梔子豉湯證，指胸中一種煩悶、郁悶的不適的感覺，實(shí)際可能是指胃酸反流灼傷食道所致的那種疼痛難受的感覺，有加味升麻的機(jī)會(huì)），迫急不可奈（忍受）者方（當(dāng)有“反復(fù)顛倒，煩躁不得眠”之類的表現(xiàn)）。龍膽草、梔子（打）各三兩，豉半升，戎鹽（如杏子大三枚，燒赤）（即青鹽，為鹵化物類礦物石鹽的結(jié)晶，與大鹽（即今之粗粒食鹽，屬海鹽）、細(xì)鹽（今之精制的食用鹽）等的組成均為氯化鈉，主治相去不遠(yuǎn)），苦參、升麻各一兩。上六味，先煮前五味，得三升許，去滓。內(nèi)戎鹽，稍煮待消已，取二升，服一升。當(dāng)大吐（據(jù)衣之鏢的研究，鹽有一定的催吐作用，尤其是鹽、豉同用時(shí)，更容易產(chǎn)生催吐的效果），吐已必自瀉下，即瘥（以上即上吐下瀉，是濕熱、痰水的瘀滯被袪除出體外的表現(xiàn)。由于胃部受藥物的刺激更快、更直接，所以往往嘔吐的出現(xiàn)會(huì)比瀉下的出現(xiàn)要先、要早）。參考比例：1、龍膽草三，山梔子（打）三，淡豆豉三，青鹽一（后下），苦參一，升麻一；煎湯，分三服。2、龍膽草三，山梔子（打）三，淡豆豉三，苦參三，升麻三；煎湯，分三服。3、龍膽草三，山梔子（打）三，淡豆豉三，升麻三；煎湯，分三服。4、龍膽草三，山梔子（打）三，淡豆豉三，苦參三，升麻三，瓜蒂一二；煎湯，分三服。5、龍膽草三，山梔子（打）三，淡豆豉三，苦參三，升麻三，瓜蒂一二，赤小豆四；煎湯，分三服。合方分解：1、大瀉心湯小瀉心湯+苦參（有清熱燥濕、殺蟲（消炎、殺菌）、利尿、止血、止痢的作用，通常用于濕熱證或?qū)崯嶙C的治療）+升麻（有開郁散結(jié)、清熱解毒的作用，對(duì)多種的熱毒郁結(jié)證都有良好的治療效果。實(shí)踐中，我常用升麻與白虎湯、桂枝茯苓丸、瀉心湯之類的方藥合用治療實(shí)證、實(shí)熱證之類所致的高血壓癥，有良好的降低和隱定血壓的作用，用升麻與不用升麻相比，降壓的效果和持久性都會(huì)更好些；這方面的功效有似于麻黃（開郁散結(jié)以祛瘀滯），但不會(huì)象麻黃那樣會(huì)導(dǎo)致血壓上下大幅地波動(dòng)，副作用更少，在使用過程中也未見有明顯的汗出、尿多、下利之類的表現(xiàn)。另外，仲景用升麻的地方，主要都有“喉咽不利（咽喉痛），唾膿血”的表現(xiàn)，與本證的胃酸反流灼傷食道都有黏膜損傷、感染潰瘍之類的表現(xiàn)，可見古人用升麻，主要是針對(duì)此類情況去使用的，是一種清熱解毒、清炎止痛、修復(fù)潰瘍創(chuàng)面的作用，而不是現(xiàn)在習(xí)慣認(rèn)為的那種升陽舉陷的作用）+戎鹽（一般認(rèn)為有殺菌、消炎、清熱涼血的作用。這里則主要用于催吐和瀉下，據(jù)衣之鏢的研究：“日常生活中，常有偶食鹽粒少許，復(fù)飲湯水而嘔惡致吐；又常見治習(xí)慣性便秘，或術(shù)后不通氣，空腹飲下淡鹽水，大便通下者。鹽吐瀉之功，不僅在于用量，更重要的是服用方法及其濃度。如先服下鹽末，再多飲水，些許之鹽，亦足以涌吐這里的煎服法顯然不屬這種情況；雖言外之意是涌吐之力有限，可能還要多飲水才能致吐，則這種嘔吐的效果可能來源于胃中積水過多時(shí)的一種人體的自我保護(hù)反應(yīng)而與鹽無關(guān)，與五苓散證飲水過多后水入即吐的表現(xiàn)反倒更類似一些鹽量較大，溶于水再服，則善通下這里的煎服法更象這種情況；若以飽和溶液（含鹽約36%的水），頻頻咽津言外之意是少飲水，以免使胃中積水、停水，反而可治療因胃幽門梗阻水腫所致之嘔吐。筆者以為本方中之鹽，欲催吐者改用先服鹽末，再飲藥湯更好；欲兼瀉下，則可用高濃度藥液可能還要多飲水才能催吐；但欲通下，宜低滲（鹽含量低于0.9%）者。使用時(shí)應(yīng)據(jù)情而從，靈活把握”，可見本方原方的煎服法，能致“大吐”的機(jī)會(huì)似乎并不大，因此嘔吐并非本方服藥后必然會(huì)出現(xiàn)的情況，反倒是“自瀉下”的情況會(huì)更常見、更普遍一些）。2、大瀉心湯小瀉心湯+苦參、升麻。3、大瀉心湯小瀉心湯+升麻。4、大瀉心湯小瀉心湯+苦參、升麻+瓜蒂散（或瓜蒂）（有涌吐痰水瘀滯郁結(jié)的作用。其中瓜蒂有涌吐、袪痰水或宿食瘀積郁結(jié)的作用；赤小豆則有祛痰水瘀滯、袪瘀排膿的作用）。按：綜合以上的分析、分解可見，本方原方的戎鹽其實(shí)沒有太大的留用的必要性：其一，這種服用方法，瀉下的作用更大于涌吐的作用，如果不多飲水，恐怕也不會(huì)致吐，如果以多飲水來致吐，又會(huì)有導(dǎo)致胃中停水的類似于五苓散證的變證出現(xiàn)的機(jī)會(huì)，則一波未平一波又起，有沒事找事、沒病找病的嫌疑，不如不用為好；其二，本方合用了梔子、龍膽草、苦參這些苦寒藥，不僅已有效強(qiáng)的瀉下作用（有仲景傷寒論81條的“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之”可證），還會(huì)有傷胃致吐的可能性（可參考小瀉心湯的解說），同樣沒有再用戎鹽去瀉下或涌吐的必要性（實(shí)屬畫蛇添足、多此一舉的行為），完全是可以去掉不用的。因此，本方在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，以去掉戎鹽不用為好。如果確實(shí)有涌吐胸中郁結(jié)的必要的（如有胸滿、胸痛、氣喘而又胸中煩悶、溫溫（也作“慍慍”）欲吐之類的表現(xiàn)，而且脈象也有實(shí)證的表現(xiàn)（如實(shí)硬有力、浮緊之類）時(shí)），則可據(jù)證加味瓜蒂或合方使用瓜蒂散以治，既能涌吐，也能協(xié)助瀉下，效果要遠(yuǎn)優(yōu)于用戎鹽。否則，也沒有一定要加用涌吐的方藥的必然性，因?yàn)橛客虏⒎潜痉狡鹦У谋匾脑蚨皇潜痉狡鹦У慕Y(jié)果之一，完全是可以不通過嘔吐而只通過大小二便去袪除病邪的。另外，在實(shí)際運(yùn)用本方時(shí)，如內(nèi)熱不是太嚴(yán)重而只是以胃酸反流導(dǎo)致食道灼傷的疼痛為主的，也是可以據(jù)證不用苦參（甚至是據(jù)證連龍膽草也不用）而只加味升麻一味的，所以上面的參考比例2、3和合方分解2、3的情況是臨床應(yīng)用本方時(shí)最主要和最常用的選擇，甚至梔子豉湯+升麻、梔子甘草豉湯+升麻、枳實(shí)梔子豉湯+升麻之類的用法，也是臨床上常用的、有效的變化使用方法。小補(bǔ)心湯原方：小補(bǔ)心湯：治胸痹（指胸中痞悶滿痛不得息（呼吸困難），包括現(xiàn)在心絞痛、心肌梗死之類的病癥在內(nèi)）不得臥（指胸中痞滿不得息，類似于仲景支飲證中所說的“咳逆倚息，但坐而不能臥”之類的表現(xiàn)，為痰瘀所致，有用栝蔞皮、半夏、薤白之類祛痰瘀的機(jī)會(huì)），心痛徹背，背痛徹心（一是指痰水瘀結(jié)所致的疼痛，類似于結(jié)胸的大陷胸湯、丸證，或是痰熱瘀結(jié)的小陷胸湯證之類，有用栝蔞皮、半夏、薤白之類祛痰瘀的機(jī)會(huì)；二是指由血瘀所致的疼痛，有用川芎、丹參、紅花之類袪瘀止痛的機(jī)會(huì)。這里還有說明這種疼痛比較劇烈、強(qiáng)烈，有由胸咽部向肩背部放射，影響到整個(gè)上半身都疼痛難忍的意思）者方。（本條的述證、用方與金匱要略九4條完全相同，也與九3條相類似，宜與該二條和該二方互參）栝蔞一枚（搗），薤白八兩（金匱要略九4條的瓜蔞薤白半夏湯方“八兩”作“三兩”，九3條的瓜蔞薤白白酒湯方“八兩”作“半升”。通過對(duì)仲景傷寒論104條的柴胡加芒硝湯方的用量的研究分析，可以看出仲景半夏的半升相當(dāng)于二兩半、一升相當(dāng)于五兩，則仲景所說的半升大多在二兩半至三兩之間，則上面的三兩與半升應(yīng)該說的是同一個(gè)用量，即仲景用本方時(shí)，薤白的用量只是三兩。另外，九3條的“半升”也可能是“半斤”之誤，則其用量也同樣是“八兩”。臨證時(shí)當(dāng)根據(jù)病人病情的輕重、嚴(yán)重程度去確定用量，用量在三八兩之間，且一般以三五兩為宜，不必動(dòng)輒即用八兩），半夏半升（洗去滑）。上三味，以白酒七升（與瓜蔞薤白白酒湯方同；但瓜蔞薤白半夏湯方“七升”作“一斗”，且是“上四味同煮，取四升（當(dāng)為“三升”之誤），溫服一升，日三服”。這里以酒煎湯主要是想加強(qiáng)活血祛瘀的作用，而臨床實(shí)踐證明，本方用水煎而不用酒煮，同樣效果良好，所以大可不必用酒去煎煮本方。另外，如果是想起到活血祛瘀的效果的，則以據(jù)證加味川芎、丹參、紅花之類的藥物為宜，不宜單純寄希望于用酒去煎藥），煮取二升，溫服一升，日再服。參考比例：栝蔞皮十，薤白三，半夏三；水煎湯，分三服。還可以據(jù)證加味川芎（三）、丹參（三十）、紅花（三）之類的藥物。合方分解：1、小補(bǔ)心湯栝蔞皮、半夏、薤白（祛痰水的瘀滯郁結(jié)以寬胸利氣、降逆止嘔、平喘止咳。薤白有報(bào)道可用于冠心病心絞痛、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心律失常、干性胸膜炎（結(jié)胸證的大陷胸湯、丸證則屬于濕性的胸膜炎）、肋間神經(jīng)痛、內(nèi)傷氣閉、膽道蛔蟲癥等的治療）（全等號(hào)，意思是全（完全）等于）栝蔞薤白半夏湯。2、小補(bǔ)心湯栝蔞皮、半夏、薤白（栝蔞薤白半夏湯）+川芎或丹參或紅花。按：本方即仲景的栝蔞薤白半夏湯方，用于治療痰瘀所致的胸滿疼痛、咳喘嘔逆之類的證情，亦可用于冠心病、心絞痛、心肌梗死之類心臟病癥的治療。但必須注意的是，心臟病癥常有血瘀、血管阻塞堵塞之類的表現(xiàn)，在用本方治療時(shí)，宜據(jù)證加味活血祛瘀的藥物為是，如寒證、虛證可加味川芎或川芎、當(dāng)歸，熱證可加味丹參或丹參、牡丹皮、桃仁之類，瘀血所致的實(shí)硬疼痛、刺痛可以加味紅花（溫）或藏紅花（寒），如有出血證可以加味三七、蒲黃、茜草之類，若單用本方恐怕力有不逮。大補(bǔ)心湯原方：治胸痹（一作“治胸痹不得臥”），心中痞滿（“痞滿”一作“痞堅(jiān)”），氣結(jié)在胸（與后面的“心痛無奈”一起，均為小補(bǔ)心湯的方證表現(xiàn)。只是這里的脹滿、實(shí)硬的感覺、表現(xiàn)更為明顯、嚴(yán)重，說明內(nèi)有實(shí)物積聚、膨大，有加味厚樸、枳實(shí)以祛除痰水、積食之類的瘀結(jié)、積聚的機(jī)會(huì)），時(shí)（時(shí)時(shí)）從脅下（指腹部）逆搶心（指氣上沖、心動(dòng)悸、心下悸之類的表現(xiàn)，有似于奔豚的證情，有用桂枝的機(jī)會(huì)），心痛無奈者方。（金匱要略九5條作“胸痹，心中痞，留氣結(jié)在胸（玉函作“心下痞氣，氣結(jié)在胸”），胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之”，而枳實(shí)薤白桂枝湯方與本方基本相同，惟少半夏一味）栝蔞一枚（搗），薤白八兩（枳實(shí)薤白桂枝湯方作“半斤”），半夏半升（洗去滑），枳實(shí)（熬）、厚樸各二兩（枳實(shí)薤白桂枝湯方作“枳實(shí)四枚，厚樸四兩”），桂枝一兩（枳實(shí)薤白桂枝湯方同）（一作“二兩”）。上六味，以漿水（指酸漿水。但臨床應(yīng)用本方時(shí)，用普通的飲用水即可，不必拘執(zhí)于用漿水）一斗，煮取四升，每服二升（每服二升的用量偏大，有喝藥也喝得一肚子水的嫌疑和弊病，或有錯(cuò)簡(jiǎn)（為“煮取二升，每服一升”之誤）亦未可知），日再（枳實(shí)薤白桂枝湯方的煮法是“以水五升，先煮枳實(shí)、厚樸，取二升，去滓，內(nèi)諸藥，煮數(shù)沸，分溫三服”）。（一方有“杏仁半升（約三兩）（熬）”，作七味；一方有“杏仁半升（熬）”，無半夏）參考比例：1、栝蔞皮十，薤白三，半夏三，枳實(shí)二四，厚樸二四，桂枝一五；水煎湯，分三服。還可以據(jù)證加味活血祛瘀的藥物，可參考小補(bǔ)心湯的說明。2、栝蔞皮十，薤白三，半夏三，枳實(shí)二四，厚樸二四，桂枝一五，杏仁三；水煎湯，分三服。還可以據(jù)證加味活血祛瘀的藥物，可參考小補(bǔ)心湯的說明。3、栝蔞皮十，薤白三，枳實(shí)二四，厚樸二四，桂枝一五，杏仁三；水煎湯，分三服。還可以據(jù)證加味活血祛瘀的藥物，可參考小補(bǔ)心湯的說明。合方分解：1、大補(bǔ)心湯小補(bǔ)心湯+厚樸（燥濕消痰、下氣除滿、消積食，以胸腹膨大、脹滿的充氣膨脹的感覺為使用指征）、枳實(shí)（祛痰水、積食之類瘀滯積聚所致的實(shí)硬滿痛）+桂枝（治心動(dòng)悸、心下悸、臍下悸、奔豚之類的氣上沖的證情）。2、大補(bǔ)心湯小補(bǔ)心湯+厚樸、枳實(shí)、杏仁（祛痰水瘀滯，也有祛血瘀的作用）+桂枝。3、大補(bǔ)心湯枳實(shí)薤白桂枝湯。4、大補(bǔ)心湯枳實(shí)薤白桂枝湯+杏仁或半夏、杏仁。按：本方實(shí)際是小補(bǔ)心湯的加減變化方，有更嚴(yán)重的胸滿實(shí)痛的表現(xiàn)和氣上沖的證情。本方有加杏仁的用法，類似于傷寒論18、43條以桂枝湯加厚樸、杏子的用法，用以針對(duì)胸滿氣喘嚴(yán)重、明顯的證情，可信、可從、可據(jù)證而用。另外，本方還有去掉半夏不用的用法，若不用半夏，則本方就完全是仲景的枳實(shí)薤白桂枝湯方了；而且由此也可以看出，仲景的栝蔞薤白白酒湯方（無半夏）也有作為小補(bǔ)心湯去使用的可能性，即小補(bǔ)心湯也可以是無半夏的栝蔞薤白白酒湯方，所以金匱要略中九3、九4條的述證是相類似的，主要的區(qū)別應(yīng)該在于病人眩暈、嘔逆之類的證情的有無，只是無論仲景還是輔行訣都沒有明確地說明此點(diǎn)，以致后人誤將“心痛徹背，背痛徹心”作為使用半夏的依據(jù)，其實(shí)這是錯(cuò)的，不用半夏的栝蔞薤白白酒湯證也同樣會(huì)有此證，只是簡(jiǎn)言作“喘息咳唾，胸背痛，短氣”中的“胸背痛”罷了。與小補(bǔ)心湯方一樣，本方亦可用于心臟疾病的辨治，但用于治療該類病證時(shí)，同樣有據(jù)證加味活血祛瘀的藥物的必要，若單純用本方原方去治，同樣是會(huì)有力有不逮、效果不好的結(jié)果出現(xiàn)的。心包部小瀉心包湯原方：小瀉心包湯：治心氣不定（指胸脘部煩熱煩悶、心煩心翳心悸、煩躁不安、心緒不寧之類的證情，也會(huì)有胃反酸的表現(xiàn)，有用黃連的機(jī)會(huì)），胸腹支滿（指心下（胃部、脘腹部）痞硬實(shí)硬、胃熱背熱（有用黃連的機(jī)會(huì)）、腹部實(shí)硬滿痛、大便不利（有用大黃的機(jī)會(huì)）之類的證情）（黃底部分一作“治心氣不定，吐血、衄血（當(dāng)有頭面脹熱疼痛、面紅耳赤、眼熱眼花、眼干澀、眼紅、眼脹痛疼痛、口干舌燥、咽干口苦、心煩易怒之類的表現(xiàn)，有用黃芩的機(jī)會(huì)）”），心中跳動(dòng)不安者（指上述的“心氣不定”的具體表現(xiàn)，即大瀉心包湯證中的“心中怔忡不安”證，是一種實(shí)熱的證情，是黃連的使用指征之一）方。（金匱要略十六17條作“心氣不足（千金方作“心氣不定”，與本方的說法相同?！靶臍獠蛔恪敝饕轻槍?duì)“心中跳動(dòng)不安”、“心中怔忡不安”之類的證情說的，這類證情，通常都會(huì)發(fā)生在津血不足、心失血養(yǎng)的情況下，通常多屬于虛證（虛寒證或虛熱證），此時(shí)可以稱之為“心氣不足”。但這里的心煩心悸、煩躁不安卻是由實(shí)熱證、實(shí)證所致的，所以這里說“心氣不足”是不正確的，還是“心氣不定”的說法更貼切些，可見千金方的說法比金匱要略的說法要更貼近湯液經(jīng)法的原文），吐血、衄血，瀉心湯主之”）黃連、黃芩、大黃各三兩。上三味，以麻沸湯（指沸水）三升，漬（浸泡）一食頃（指用沸水浸泡藥物約吃一頓飯的時(shí)間，實(shí)際是指用沸水浸泡藥物，待泡至水變溫、變涼、可飲用時(shí)，即可去滓取汁服用，類似于現(xiàn)在我們泡茶喝的情形），絞（指揸干、擰干、榨干藥渣）去滓（雖然有一部分的水會(huì)被藥物吸收掉，但由于這里用了個(gè)“絞”的方法，因此所得的藥汁雖少于三升，但絕對(duì)是會(huì)大于二升的，當(dāng)在二升半以上），溫服一升，日再（由上面的分析可見，此泡服法是會(huì)有大量的藥汁剩余未被服用的，所以這里的用水“三升”是偏多的，當(dāng)是用水二升或二升半為宜）。參考比例：黃連三，黃芩三，大黃三；沸水泡服或煎湯，分三服。合方分解：1、小瀉心包湯黃芩、黃連、大黃仲景的瀉心湯。2、小瀉心包湯大黃黃連瀉心湯+黃芩（當(dāng)有頭面脹熱、面紅耳赤、頭脹痛，眼干澀、眼紅赤、眼熱、眼脹痛以致視物不清、眼花眼蒙，鼻痛、鼻瘡、衄血，口苦咽干、口舌干燥，心煩易怒之類的上熱的表現(xiàn)）。按：從上面的分析、分解可見，本方的組方完全是一種據(jù)證用藥的行為，充分體現(xiàn)了有是證用是藥的用藥特色。從本條的述證來看，“心氣不定，胸腹支滿，心中跳動(dòng)不安”甚至是“吐血”、胃出血、胃反酸燒心之類，都是沒有關(guān)于黃芩的使用指征的說明的，因此在臨床應(yīng)用本方時(shí)，如果沒有黃芩證，是可以不用黃芩的，這時(shí)就是仲景的大黃黃連瀉心湯方了，這也應(yīng)該是仲景使用大黃黃連瀉心湯的主要原因和依據(jù)，而不是現(xiàn)在一些解釋所認(rèn)為的“錯(cuò)簡(jiǎn)掉了黃芩這味藥”的那種原因。本方在臨床上是一個(gè)比較常用的方劑，其隨證加減的變化使用的形式也很多，最常用的變化有：黃連或“黃連、甘草”，黃芩或“黃芩、甘草”，大黃或“大黃、甘草”（即大黃甘草湯，若再據(jù)證加味芒硝，就是調(diào)胃承氣湯了），“黃芩、黃連”或“黃芩、黃連、甘草”（若因有頭項(xiàng)強(qiáng)幾幾、腰背強(qiáng)幾幾癥而據(jù)證加味葛根，就是葛根芩連湯了），“黃芩、大黃”或“黃芩、大黃、甘草”，等等。若有吐血、衄血的表現(xiàn)的，還可以據(jù)證加味阿膠、生地黃或生地黃炭、側(cè)柏葉或側(cè)柏炭、蒲黃、血余炭、艾葉、炮姜炭之類的止血藥。本方證是一個(gè)實(shí)熱證，但若出現(xiàn)了吐血、衄血、下血、尿血之類的證情，本證也是有向虛證、寒證之類轉(zhuǎn)變的可能性的，會(huì)轉(zhuǎn)變成為虛熱證、虛寒證、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜證之類的證情，則在方藥的選用、運(yùn)用上也必須要據(jù)證加以適當(dāng)?shù)募訙p變化才是。大瀉心包湯原方：大瀉心包湯：治心中怔忡不安（指心煩、心熱胃熱背熱、心悸煩躁不安之類，有用黃連的機(jī)會(huì)），胸膺痞滿（指心下（胃部）痞硬、胸中痞滿、心口（胸口）翳（翳悶，一種堵塞、窒塞的感覺，常伴有心悸、氣短、呼吸困難之類的表現(xiàn)）、心翳心煩之類的表現(xiàn)，有用黃連的機(jī)會(huì)。也有指脘腹部實(shí)硬滿痛、內(nèi)中有物瘀結(jié)、積聚的意思，有用枳實(shí)祛除痰水、積食之類的瘀滯郁結(jié)的機(jī)會(huì)），口中苦，舌上生瘡，面赤如新妝（即黃芩證的口苦咽干、面紅耳赤、頭面脹熱疼痛之類的表現(xiàn)。“舌上生瘡”雖然可以看作是黃芩的藥證，但通常也是黃連的藥證，有黃芩、黃連同用的機(jī)會(huì)，也有使用甘草（用生甘草會(huì)更好些）的必要性，可參考甘草湯方以及金匱要略中仲景用甘草瀉心湯治療狐蜮病中的蜮?。ㄎg于上部、蝕于咽喉，包括口腔潰瘍之類的病癥）的說明），或吐血、衄血、下血者（有據(jù)證加味側(cè)柏葉、生地黃、阿膠、炮姜炭之類的止血藥的機(jī)會(huì)，可參考小瀉心包湯的解說）方。（本方的述證即小瀉心包湯的方證，只是這里說得更為詳細(xì)、更為嚴(yán)重而已）黃連、黃芩、大黃各三兩，枳實(shí)、干姜（炮）、甘草各一兩。上六味，以水五升（一作“七升”），煮?。ū痉礁呐莘榧逯螅梢娦a心包湯也是可以煎煮以服的，并不拘泥、局限于泡服這一法）二升，溫分再服。參考比例：黃連三，黃芩三，大黃三，枳實(shí)一，甘草一，炮姜炭一；煎湯，分三服。合方分解：1、大瀉心包湯小瀉心包湯+枳實(shí)（祛痰水、積食的瘀滯郁結(jié)，當(dāng)有胸腹實(shí)硬滿痛、內(nèi)中有物拒按之類的表現(xiàn)）、甘草（緩解證情的急迫、清熱潤(rùn)燥解毒、保護(hù)和修復(fù)黏膜的損傷潰瘍）、炮姜炭（溫中（胃）止血，對(duì)胃出血證所致的吐血、下血有治療的效果，但一般偏于治療寒性的出血證?？梢姳痉阶C在出血后，已有由熱證向寒證轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)和傾向）。2、大瀉心包湯小瀉心包湯+（小承氣湯厚樸）（可見本方證沒有胸腹間充氣膨脹、充氣膨大的那種脹滿、氣鼓、氣脹的表現(xiàn)）+甘草、炮姜炭。按：本方實(shí)際是對(duì)小瀉心包湯的加減變化使用法。從上面的分析、分解可見，本方雖有向寒證轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)和傾向，但總體來說，仍然處在實(shí)熱仍比較嚴(yán)重的情況當(dāng)中，所以加味的炮姜炭用量也并不大。實(shí)際使用本方時(shí)，如果證情偏于寒證較重，則宜加大炮姜炭的用量或據(jù)證使用干姜，并對(duì)證減少三黃的用量；如果出血后證情是向虛熱轉(zhuǎn)化的，可以據(jù)證改用生地黃、阿膠之類去止血補(bǔ)血而不是使用炮姜炭去止血；枳實(shí)、甘草二味也可以據(jù)證加在小瀉心包湯證中，因?yàn)樵撟C也有“胸腹支滿”的表現(xiàn)，是有使用枳實(shí)的依據(jù)的；如果本方證沒有出血和轉(zhuǎn)向寒證之類的表現(xiàn)，炮姜炭、干姜之類的藥物是不宜應(yīng)用的，宜去掉不用；如果本證有偏于虛熱、血瘀血熱如脈細(xì)數(shù)、口燥渴之類的表現(xiàn)時(shí)，也可以據(jù)證用小瀉心包湯加味生地黃（治虛熱血瘀）、麥冬（治虛熱證的津液枯涸所致的口燥渴癥）、牡丹皮（虛熱血瘀或?qū)崯嵫龆伎墒褂茫?；如果有口腔、咽喉、胃部的瘡瘍、潰瘍的，?jù)大瀉心湯中使用升麻的經(jīng)驗(yàn)，也是可以加味升麻以加速潰瘍創(chuàng)面的修復(fù)的。以上都是運(yùn)用本方或小瀉心包湯方時(shí)常用的變化使用方法。小補(bǔ)心包湯原方：小補(bǔ)心包湯：治血?dú)馓撋伲ㄖ附蜓撍ゲ蛔悖?，脈結(jié)（指脈搏有間竭、停跳的表現(xiàn)，即現(xiàn)在的心律不齊之類的表現(xiàn)。若間斷前后的脈象無論是粗細(xì)、力量、浮沉、快慢等的情況都沒有發(fā)生變化的，就稱之為結(jié)脈；若間斷前后的脈象或粗細(xì)、或力量、或浮沉、或快慢之類的情況發(fā)生了變化，使間斷前后的脈象表現(xiàn)不一致的，則稱之為代脈；詳細(xì)的說明可參考增廣補(bǔ)正傷寒雜病論一書中的相關(guān)解說。結(jié)脈和代脈通常是津血虛衰不足或瘀滯不通暢之類的反映），心中動(dòng)悸（由津血虛衰、心失血養(yǎng)所致，即現(xiàn)在的心肌缺血所致的心律不齊、心慌心悸之類的表現(xiàn)），時(shí)悲泣（一般來說，由津血虛衰、血?dú)怵鰷愃鶎?dǎo)致的情志、精神方面的病證，屬虛熱證、實(shí)證之類的，常有發(fā)狂、暴躁、心煩易怒、喜怒無常、瘋癲如狂之類的表現(xiàn)；若為虛寒證，則常有驚慌恐懼、憂郁抑郁、沉默沉寂、悲傷悲哀之類的表現(xiàn)；詳細(xì)的說明可參考增廣補(bǔ)正傷寒雜病論一書對(duì)二十二6條“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！钡慕庹f。這里的“時(shí)悲泣”說明這個(gè)病證屬于虛寒證）（以上述證有用五味子、山萸肉之類去補(bǔ)益津血、收攝心神的機(jī)會(huì)，也有用紅棗、膠飴（麥芽糖、黑紅糖之類）、阿膠之類去滋養(yǎng)津血、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的機(jī)會(huì)），煩熱汗出（原作“煩躁汗出”，據(jù)原方方后的加減法“煩熱汗出者，加竹葉一兩半”改）（說明本證還兼有虛熱、內(nèi)熱的證情，當(dāng)有煩熱惡熱的表現(xiàn)，有用淡竹葉的機(jī)會(huì)），氣噫者（指呃逆不止之類，有用旋覆花、代赭石之類的機(jī)會(huì)）方。代赭石（燒赤，以酢（“酢”為“醋”的本字，即醋）淬三次（習(xí)慣上認(rèn)為用醋炮制過的藥物有走血分和軟堅(jiān)散結(jié)、消除癥瘕積聚、活血祛瘀散結(jié)之類的功效，但在實(shí)際使用時(shí)，代赭石不用醋制治療氣噫的效果同樣良好，所以也沒有用醋制的必然性），打）、旋覆花、竹葉各三兩，萸肉（山萸肉）一兩。上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。參考比例：代赭石三，旋覆花三，淡竹葉一三，山萸肉一三；煎湯，分三服。合方分解：小補(bǔ)心包湯代赭石、旋覆花（針對(duì)“氣噫”）+淡竹葉（針對(duì)“煩熱汗出”）+山萸肉（針對(duì)“血?dú)馓撋伲闹袆?dòng)悸，脈結(jié)，時(shí)悲泣”）。按：山萸肉的作用與五味子的作用相似，都有補(bǔ)益津血、收斂固澀、收攝心神的作用，但五味子更偏向于收斂上焦的虛脫，所以有治咳嗽氣喘的作用，而山萸肉則更偏向于收斂下焦的虛脫，所以有澀精、縮尿的作用；本方用山萸肉而不用五味子，可見有小便過多、尿頻量多之類的表現(xiàn)而沒有咳嗽氣喘的表現(xiàn)。對(duì)于“血?dú)馓撋伲闹袆?dòng)悸，脈結(jié)，時(shí)悲泣”的治療，更常用的是紅棗、膠飴、阿膠、丹參（四物湯）、桂枝去芍藥湯之類的方藥而不是五味子、山萸肉之類的藥物（可參考仲景的炙甘草湯、甘麥大棗湯方的說明），因此，本方的山萸肉是可以據(jù)證以上述的方藥代替的，效果可能會(huì)更好些。另外，必須注意的是，按本條的述證，當(dāng)屬津血虛衰所致的虛寒證的證情，是沒有使用淡竹葉的證據(jù)的，原文的“煩躁汗出”一證，如屬虛寒證，有惡寒、四肢逆冷之類的表現(xiàn)的，是不能用淡竹葉之類的清熱藥去治療的，而是應(yīng)該用干姜或甘草干姜湯、附子或四逆湯之類的方藥去治療才對(duì)。而這里用淡竹葉去治療，說明本證是一個(gè)寒熱錯(cuò)雜的虛證，必有煩熱、惡熱之類的內(nèi)熱的表現(xiàn)，所以我才據(jù)本方原方后面的加減法將“煩躁汗出”改成“煩熱汗出”，這樣的述證會(huì)更清晰明確一些，不容易引起誤診、誤治、誤會(huì)、誤解。大補(bǔ)心包湯原方：大補(bǔ)心包湯：治心中虛（指“血?dú)馓撋佟保ㄖ浮盁岷钩觥保脩澆话玻ㄖ感那闊灍﹣y、郁郁寡歡，是一種心中煩悶痛悔的感覺，為“時(shí)悲泣”的原因），怔忡如車馬驚（指“心中動(dòng)悸”），其人脈結(jié)而微（一是指虛軟無力，即虛弱、微弱之類；二是指細(xì)，即微細(xì)、細(xì)微之類；都是津血虛衰不足的表現(xiàn)。如屬虛熱證，當(dāng)有脈細(xì)數(shù)的表現(xiàn)），氣噫（以上即小補(bǔ)心包湯證），飲食無味（指心下（胃部）痞、胃口差、默默不欲飲食之類的證情，是胃虛的表現(xiàn)，有用紅參的機(jī)會(huì)），干嘔，時(shí)多唾涎者（以上即口淡作嘔之類的表現(xiàn)，是胃中虛寒的反映，有用生姜、干姜之類的機(jī)會(huì)）方。代赭石（燒赤，以酢淬三次，打）、旋覆花、竹葉、人參各三兩，萸肉、甘草（炙）、干姜各一兩。上七味，以水一斗，煮取四升，溫服一升，日三夜一服。參考比例：代赭石三，旋覆花三，淡竹葉一三，山萸肉一三，炙甘草一二，紅參三，干姜三；煎湯，分三服。合方分解：1、大補(bǔ)心包湯小補(bǔ)心包湯+炙甘草、紅參、干姜（治胃虛寒所致的心下痞、胃口差、不欲飲食、口淡作嘔之類的證情）。2、大補(bǔ)心包湯旋覆代赭湯（治胃虛寒所致的“心下痞硬，噫氣不除”、口淡作嘔之類的病證。這里的干姜用了大量的生姜去替代，即改半夏干姜散為小半夏湯，其作用則基本相同）半夏（實(shí)際應(yīng)用時(shí)以不去半夏為好）+（紅棗+山萸肉）（收攝心神的作用更大于補(bǔ)益津血的作用，但這種改動(dòng)對(duì)治療心悸、懊憹悲泣之類的證情并沒有什么優(yōu)勝于用紅棗的優(yōu)勢(shì)和地方，所以小補(bǔ)心包湯中的山萸肉在實(shí)際使用時(shí)是可以用紅棗去替代的，不一定要按原方地去使用山萸肉）+淡竹葉（當(dāng)依據(jù)小補(bǔ)心包湯的“煩熱汗出”而用。但本條有“干嘔，時(shí)多唾涎”的胃虛寒的表現(xiàn)，似乎并不適合使用淡竹葉，所以在實(shí)際臨證時(shí)是可以據(jù)證去掉淡竹葉不用的，此時(shí)本方還可以改成旋覆代赭湯原方去應(yīng)用）。按：從上述的分析、分解可見，對(duì)于本方證的治療，在實(shí)際的應(yīng)用中是可以據(jù)證用旋覆代赭湯去代替的，還可以據(jù)證合用桂枝甘草湯、桂枝去芍藥湯、苓桂棗甘湯、苓桂術(shù)甘湯之類的方劑，甚至是前面所說的大補(bǔ)肝湯，也有據(jù)證選用的機(jī)會(huì)；如果在實(shí)際應(yīng)用中有脈細(xì)數(shù)、煩熱煩躁、口干舌燥（口燥渴）、大便燥結(jié)難通之類的虛熱證的表現(xiàn)的，還可以據(jù)證選用炙甘草湯去治療；這些都是在實(shí)際應(yīng)用小、大補(bǔ)心包湯方時(shí)的常用的變化使用的方法?？傊?，一切都須據(jù)證而用，不必拘執(zhí)于原方。脾部小瀉脾湯原方：小瀉脾湯：治脾氣實(shí)（即大瀉脾湯的“脾氣不行”，實(shí)際是指胃腸功能、機(jī)能虛寒沉衰不振，失去了正常的消化水谷飲食的功能，是虛寒證的表現(xiàn)而不是真正的“脾氣實(shí)”的實(shí)熱證的證情，否則當(dāng)用承氣湯之類的方藥去治療才是），下利圊谷（即仲景所說的太陰病里虛寒沉衰的證情，有用四逆湯救里的機(jī)會(huì)），里寒（指惡寒怕冷）外熱（指皮膚溫?zé)帷⒚婕t耳赤之類，但體溫通常都是正常的，并不是說發(fā)燒的那種發(fā)熱）（即仲景傷寒論第11條的“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”之類的意思），腹冷（指腹中冷痛，包括腸鳴、腹痛、下利之類的證情在內(nèi)，有用甘草干姜湯、四逆湯之類的機(jī)會(huì)），脈微者（指脈象細(xì)微、虛軟無力，甚至是微弱到不能察覺（脈不出），是津血極度虛衰、機(jī)能極度沉衰不振的表現(xiàn)，也包括了四肢逆冷之類的證情在內(nèi)，有用通脈四逆湯的機(jī)會(huì)）方。附子一枚（炮），干姜、甘草（炙）各三兩。上三味，以水三升，煮取一升，頓服。參考比例：制附子三，干姜三，炙甘草三；煎湯，分三服。合方分解：小瀉脾湯四逆湯或通脈四逆湯（治里虛寒所致的下利、嘔吐、四肢逆冷、惡寒之類的病證）。按：從上面的分析、分解以及仲景對(duì)本方的應(yīng)用情況可見，本方實(shí)際上是一個(gè)溫里袪寒固脫、起沉衰致興奮的方劑，絕非一個(gè)“瀉”劑，所以這些五臟、補(bǔ)瀉之類的命名其實(shí)都是不貼切的，不可盲從迷信，這也是仲景在引用這些方劑時(shí)都不用原名，而是根據(jù)其治療的病證、所用的藥物之類加以重新命名的原因所在。大瀉脾湯原方：大瀉脾湯：治脾氣不行，腹中脹滿（有用厚樸的機(jī)會(huì)），善饑（指消谷善饑，是一種內(nèi)熱、胃熱的表現(xiàn)，有用大黃、芒硝之類的機(jī)會(huì)）而不能食，食而不下，心下（指胃部、脘腹部）痞（指脹滿脹悶、痞塞堵塞的感覺），脅下（指脘腹部、上腹部）支滿（指實(shí)硬滿痛），欲利不得（指大便不通暢、不大便之類）（以上述證說明有宿食瘀積、陽明里實(shí)內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致胃腸不能再容納食物，有食則胃脘、脘腹部脹滿、實(shí)硬疼痛，食不能下甚至食即嘔吐之類的表現(xiàn)，有用小承氣湯、大黃甘草湯、大黃、枳實(shí)、厚樸之類治療的機(jī)會(huì)），或下利不止（指時(shí)而數(shù)日不得大便，時(shí)而又整日下利不止（但絕不至于下利圊谷，否則只宜以四逆湯（小瀉脾湯）去治療而不能用本方治療），是胃腸消化功能失調(diào)的表現(xiàn)），足痿不收（指四肢痿軟無力、身體疲憊乏力不欲活動(dòng)之類，是津血虛衰不足、機(jī)體的機(jī)能沉衰不振的表現(xiàn)），肢冷（指四肢逆冷）脈微者（以上即小瀉脾湯證的里虛寒沉衰不振的方證表現(xiàn)）方。附子一枚（炮），干姜、甘草（炙）各三兩，厚樸（原作“黃芩”。在小瀉脾湯的方后加減法中有“食已如饑者，加黃芩二兩”的說法，可見這里用黃芩是專門針對(duì)“善饑”一證而用的。但仲景對(duì)于善饑的辨治，一是從瘀血證著眼，如抵當(dāng)湯（含有大黃）證之類；二是從陽明里實(shí)熱證著眼，如大承氣湯、調(diào)胃承氣湯（含有大黃、芒硝）、小承氣湯（含有大黃）證之類?？梢娭倬爸委煷俗C主要以大黃、芒硝為主，其中又以大黃的應(yīng)用更為普遍，而不是這里所說的黃芩，這是仲景的用藥方法有異于此類方書、藥書的地方之一。如果按仲景的用藥方法去看，則黃芩這味藥在這里是沒有選用的證據(jù)、依據(jù)的，對(duì)于善饑一證的治療，這里既然已經(jīng)選用了大黃，就已經(jīng)可以了。反倒是厚樸一藥，據(jù)本條的述證，是有選用的必要和證據(jù)的，故宜改之，不宜盲從原方）、大黃、枳實(shí)（熬）各一兩。上六味，以水五升，煮取二升，溫分再服。（“枳實(shí)”一作“芍藥”。綜合上面對(duì)黃芩應(yīng)該不用的分析以及傷寒論279條仲景用白芍、大黃去治“腹?jié)M時(shí)痛”、“大實(shí)痛”的方法來看，這里的“大黃、厚樸、枳實(shí)”三味（小承氣湯）或“大黃、黃芩、枳實(shí)”三味也可以改成“大黃、白芍”二味，也是對(duì)證的、可行的）參考比例：1、制附子三，干姜三，炙甘草三，大黃一，枳實(shí)一，厚樸一；煎湯，分三服。2、制附子三，干姜三，炙甘草三，大黃一，白芍一；煎湯，分三服。合方分解：1、大瀉脾湯小瀉脾湯（四逆湯）+小承氣湯。2、大瀉脾湯小瀉脾湯（四逆湯）+白芍、大黃。按：本方的組方特色有似于仲景的干姜黃芩黃連人參湯、附子瀉心湯方之類，是一種寒熱、虛實(shí)錯(cuò)雜的證情。但其選方、選藥，全都是有證的依據(jù)、證據(jù)的，都是據(jù)證而用而不是憑空想象的。因此在實(shí)際應(yīng)用本方時(shí)，對(duì)本方的兩種用法，宜據(jù)證選用為是。用法一更偏于實(shí)證，用法二更偏于虛證。小補(bǔ)脾湯原方：小補(bǔ)脾湯：治心腹脹滿，飲食不化（以上即心下痞滿飽悶、胃口差、默默不欲飲食、食不消化之類的表現(xiàn)，是胃虛的反映，有用人參的機(jī)會(huì)），時(shí)作吐（指嘔吐、口淡作嘔之類）利（指腸鳴、腹痛、下利之類）（為里寒證的表現(xiàn)，有用干姜、甘草干姜湯之類治療的機(jī)會(huì)），身重（指身體重墜乏力，是水氣泛溢的表現(xiàn)，加上前面的飲食不化也有飲水后胃中水飲停積不消化的表現(xiàn)，有用白術(shù)健胃祛水瘀的機(jī)會(huì)），脈微無力者（指脈象細(xì)微無力，是津血虛衰、里虛寒證之類的表現(xiàn)）方。人參、甘草（炙）、干姜各三兩，白術(shù)一兩。上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。參考比例：紅參三，炙甘草三，干姜三，白術(shù)三；煎湯，分三服。合方分解：小補(bǔ)脾湯理中湯（治胃腸虛寒停水所致的嘔吐、下利、不欲飲食之類的病證）甘草干姜湯+紅參+白術(shù)。按：本方即仲景的理中湯方，有溫里祛寒、健胃消食、祛水瘀、利尿或治尿頻量多而清冷清長(zhǎng)之類的作用，既能治療胃腸機(jī)能沉衰所致的消化不良、大便不通（不大便多日亦無所苦者），也能治里虛寒濕所致的下利、嘔吐。臨床應(yīng)用本方時(shí)，如有四肢逆冷、惡寒重、下利圊谷之類的表現(xiàn)的，還可以據(jù)證加味附子，就是現(xiàn)在常用的附子理中湯了，即“理中湯+四逆湯”的合方。大補(bǔ)脾湯原方：大補(bǔ)脾湯：治脾氣大疲，飲食不化（指胃腸機(jī)能沉衰不振、虛弱之類，即小補(bǔ)脾湯證的“心腹脹滿，飲食不化”之類，有用人參健胃消食的機(jī)會(huì)），時(shí)自吐利（即小補(bǔ)脾湯證的“時(shí)作吐利”，有用干姜、甘草干姜湯之類的機(jī)會(huì)），其人枯瘦如柴，脈微而時(shí)結(jié)（指停頓、間歇）（以上是一種津血虛衰不足、營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，有用人參、炙甘草、紅棗、膠飴之類健胃生津血和補(bǔ)益津血、營(yíng)養(yǎng)的機(jī)會(huì)），立（站立、靜立）不可動(dòng)轉(zhuǎn)（說明有頭暈眼花之類的表現(xiàn)，一是由津血虛衰、營(yíng)養(yǎng)不良所致，有用膠飴、紅棗之類的機(jī)會(huì)；二是由水飲內(nèi)停、水氣上泛上逆所致，有用白術(shù)、茯苓、澤瀉、澤瀉湯、苓桂術(shù)甘湯、真武湯之類治療的機(jī)會(huì)），口中苦（苦于、以為苦，同煩于、以為煩的“煩”同義）干渴（指口燥渴，為津液枯竭燥涸的表現(xiàn)，有用麥冬的機(jī)會(huì)），汗出（指盜汗、虛汗之類的自汗