一般護理記錄單書寫樣本.doc

.一般護理記錄單書寫樣本 護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。護理記錄，不僅能反應醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量、學術及管理水平，而且為醫(yī)療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據(jù)。但是，長期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式、功能制護理的影響，護理記錄的內(nèi)容不規(guī)范，護理記錄的質(zhì)量不保證。下面筆者就有關護理記錄的研究資料總結(jié)如下，供同行們參考。 1 護理記錄書寫的意義 護理記錄是醫(yī)療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護理情況，體現(xiàn)了護理工作的內(nèi)涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫(yī)護患關系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質(zhì)量。 2 護理記錄書寫的內(nèi)容 2.1 入院評估表 患者入院后護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。 2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現(xiàn)出動態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結(jié)果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據(jù)、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強調(diào)把護理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據(jù)病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。護理操作的內(nèi)容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應等。（4）強調(diào)生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉(zhuǎn)歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術后傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內(nèi)容等。 3 出院指導 出院指導于患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。 4 書寫護理記錄相關的注意事項 （1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現(xiàn)護理手段，而不是只執(zhí)行醫(yī)囑。（3）護理記錄過程中要體現(xiàn)患者心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內(nèi)容準確記錄。（4）護理記錄單要前后呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質(zhì)量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據(jù)情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理23天記錄，三級護理35天記錄。 5 護理記錄存在的問題及對策 5.1 問題 5.1.1 護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結(jié)性少。而目前護理記錄無全國統(tǒng)一標準，未確定護理頻率，多數(shù)護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)護理動態(tài)過程。 5.1.2 護理記錄不能體現(xiàn)護理行為 護理記錄內(nèi)容沒有突出護理專業(yè)特點，多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復，而護士實施護理措施后出現(xiàn)的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現(xiàn)，護理記錄不能真正體現(xiàn)護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩(wěn)，就不應為護士記錄，因為護士并未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。 5.1.3 護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照有關規(guī)定記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。 5.1.4 護理記錄連續(xù)性差 我國大多數(shù)醫(yī)院都存在護士缺編的現(xiàn)象，護士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一個班次患者采用治療和護理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準確地記錄患者的反應過程和變化結(jié)果，有時需要連續(xù)幾個班次記錄。而部分護士只遵照規(guī)定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。 5.1.5 護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護 相同?？频淖o理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護士的業(yè)務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。 5.2 對策 5.2.1 增強護理人員法律意識，提高護理質(zhì)量 2002年9月1日起施行醫(yī)療事故處理條例等法規(guī)實施后，對護理記錄的內(nèi)容及書寫者均提出了嚴格要求，迫切需要提高護士各方面的素質(zhì)，應鼓勵護士參加各種形式的學習，提高自己的水平，要求護士在書寫護理記錄時一定要實事求是，加強護士的法律知識學習，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關系，使護士充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。 5.2.2 規(guī)范管理，切實做好護理記錄 相對固定管床護士，使每個患者都有自己固定的管床護士，管床護士負責書寫階段性日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。 5.2.3 合理安排班次 保證管床護士與自己所管患者連續(xù)接觸，以全面系統(tǒng)地收集患者的資料，總結(jié)性地記錄護理記錄。 5.2.4 根據(jù)?？铺攸c規(guī)范護理記錄的書寫程序 對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現(xiàn)因人施護、因需施護的護理記錄。 5.2.5 加強業(yè)務學習，提高護士自身素質(zhì) 長期以來，護理隊伍層次高低不一，知識結(jié)構不合理，大多數(shù)以中專水平為主，知識面較窄，溝通交流