picc置管護(hù)理.ppt

PICC置管患者的護(hù)理 1 PICC的全稱 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管 Peripherqllyinsertedcenteralcatheter 經(jīng)上肢貴要靜脈 肘正中靜脈 頭靜脈 肱靜脈 頸外靜脈穿刺插管 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的中下段 2 患者PICC情況 置管目的PICC適應(yīng)證 須長(zhǎng)期靜脈輸液的病人 刺激外周靜脈藥物的輸入 刺激性或毒性藥 高滲藥液治療 如化療 強(qiáng)酸 強(qiáng)堿藥物 胃腸外營(yíng)養(yǎng) TPN 外周靜脈血管條件差或缺乏外周靜脈通路 難以維持靜脈輸液者 長(zhǎng)期需要間歇靜脈治療者 危重患者或早產(chǎn)兒 保護(hù)外周靜脈 預(yù)防化學(xué)性靜脈炎和藥物滲漏性損傷 3 上腔靜脈綜合征 上腔靜脈完全堵塞 確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 菌血癥或膿毒血癥 感染性心內(nèi)膜炎 確診或疑似患者對(duì)器材的材質(zhì)過(guò)敏 PICC置管絕對(duì)禁忌證 評(píng)估 警告 4 PICC置管相對(duì)禁忌證 評(píng)估 上腔靜脈綜合征 靜脈管腔部分壓迫 者 嚴(yán)重的出凝血功能異常 乳腺癌患側(cè)肢體 置管部位擬行放療 預(yù)置管部位有放射治療史 血管外科手術(shù)史 血栓栓塞史 預(yù)置管部位不能完成穿刺或固定 置管部位或全身皮膚感染 目前發(fā)生血栓性靜脈炎 安裝起搏器 拄拐杖 患者無(wú)禁忌癥 5 6 頭靜脈 肘正中靜脈 貴要靜脈 90 的PICC放置于此 直 粗 靜脈瓣較少 當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí) 為最直和最短的途徑 經(jīng)腋靜脈 鎖骨下靜脈 達(dá)上腔靜脈 部位的選擇 該病人選擇的是左貴要靜脈 7 臂圍 患者左手上臂圍25 5cm 右手上臂圍25 5cm測(cè)量方法 肘窩上10cm處 8 置入導(dǎo)管的長(zhǎng)度 此病人預(yù)測(cè)長(zhǎng)度為38cm 測(cè)量方法 穿刺手臂擺放成90度 穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié) 返折至第三肋間長(zhǎng)度 或加4 5cm 9 導(dǎo)管尖端定位 導(dǎo)管尖端平胸五椎體下緣定位參考標(biāo)準(zhǔn) 右側(cè)第5 7后肋之間 即脊柱右側(cè)第6胸椎水平上下處 10 患者PICC的維護(hù) 維護(hù)目的 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染 保持導(dǎo)管通暢 維護(hù)內(nèi)容 更換敷料 更換輸液接頭 沖洗導(dǎo)管 11 PICC的維護(hù) 置管后第一個(gè)24小時(shí)更換一次 無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換一次 紗布敷料應(yīng)至少每2天更換一次 若穿刺部位發(fā)生滲液 滲血時(shí)及時(shí)更換敷料 穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng) 污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換 導(dǎo)管敷料更換頻率 12 PICC的維護(hù) 治療間歇期每7天沖管一次 每次輸液前 輸液后及采血后 輸液過(guò)程中 液體明顯減速或?qū)Ч軆?nèi)回血 輸注脂肪乳 氨基酸及血液制品等黏稠藥物之后 連續(xù)輸液12小時(shí) 導(dǎo)管沖洗頻率 13 PICC的維護(hù) 生理鹽水 藥物 生理鹽水給與肝素不相容的藥物 液體前后均使用生理鹽水沖洗 避免藥物配伍禁忌的問(wèn)題 而最后用肝素溶液封管 封管方式 14 輸液前 用10ml及以上的注射器抽10ml以上生理鹽水脈沖沖管后再輸液 輸液后 10 20ml生理鹽水脈沖正壓封管 剩余2ml時(shí)邊直推邊分離注射器 剩余0 5ml時(shí)拔出注射器 10ml以下注射器 PICC的維護(hù) 15 PICC的維護(hù) 消毒范圍 穿刺點(diǎn)為中心上下10cm 左右至臂緣 酒精消毒3遍 順時(shí)針 逆時(shí)針 順時(shí)針?lè)较?用力摩擦消毒 同法絡(luò)合碘消毒3遍 16 注意無(wú)菌操作 維護(hù)注意事項(xiàng) 消毒時(shí)酒精不能接觸導(dǎo)管 而絡(luò)合碘應(yīng)在穿刺點(diǎn)停留片刻 應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性 如果穿刺點(diǎn)有出血或滲液 穿刺點(diǎn)可放一小塊止血紗布 如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有自由移位 不應(yīng)將導(dǎo)管體外部分人為移入體內(nèi) 防止導(dǎo)管相關(guān)性感染 17 維護(hù)注意事項(xiàng) 無(wú)菌貼膜應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心 無(wú)張力粘貼 覆蓋整個(gè)導(dǎo)管外露部分 不能使用小于10cm 12cm貼膜 藍(lán)色導(dǎo)管擺放成 或 U 狀 無(wú)菌膠布固定灰色翼型部位 導(dǎo)管 皮膚 貼膜一定要三者合一 膠布不能直接貼在導(dǎo)管上 避免損壞導(dǎo)管 導(dǎo)管擺放要合理 不能有反折 避免損壞導(dǎo)管 沖管和封管應(yīng)使用10ml以上注射器或一次性10ml專用沖洗裝置 脈沖式正壓沖封管 不能用靜滴或推注的方式代替脈沖加正壓封管 18 用膠布固定尾端導(dǎo)管 膠布上標(biāo)明維護(hù)日期 維護(hù)者姓名 導(dǎo)管刻度 外留長(zhǎng)度 告知洗澡 活動(dòng) 維護(hù)及并發(fā)癥觀察與應(yīng)急處理等注意事項(xiàng) 維護(hù)注意事項(xiàng) 禁止將連接器打開(kāi)后重復(fù)安裝使用 禁止用于某些造影檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑 禁止用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管 給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管 不強(qiáng)行沖管 肝素帽或接頭內(nèi)有血液殘留 完整性受損或取下后 應(yīng)立即更換 19 置管后并發(fā)癥與處理 穿刺點(diǎn)滲血1 臨床表現(xiàn)導(dǎo)管置入后 皮膚穿刺點(diǎn)滲血或出血可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天 多發(fā)生在置管后1 3天 2 處理 24小時(shí)內(nèi)少量滲血時(shí) 不必及時(shí)處理 待到常規(guī)24小時(shí)內(nèi)更換貼膜時(shí)處理即可 由于活動(dòng)過(guò)度或其它原因再出現(xiàn)滲血時(shí) 指導(dǎo)患者四指并攏按壓穿刺點(diǎn)局部10 15分鐘 更換透明貼膜后用繃帶加壓包扎 局部使用明膠海綿敷料或藻酸鹽敷料以阻止或減少出血 必要時(shí)拔除導(dǎo)管 20 置管后繃帶加壓包扎 防穿刺點(diǎn)滲血 穿刺點(diǎn)滲血 21 導(dǎo)管脫出1 原因 固定不妥 患者因素 護(hù)士操作失誤2 預(yù)防 脫出的高危時(shí)期包括 首次置管后一周 患者不適應(yīng) 高溫 潮濕天氣 汗液會(huì)降低貼膜與導(dǎo)管皮膚之間的黏性 穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血 滲液 皮膚過(guò)敏等異常情況時(shí) 貼膜固定受損 出院帶管期間 妥善固定導(dǎo)管 加強(qiáng)宣教 加強(qiáng)置管與維護(hù)護(hù)士的技能培訓(xùn) 置管后并發(fā)癥與處理 22 導(dǎo)管脫出 23 置管后并發(fā)癥與處理 穿刺點(diǎn)滲液1 臨床表現(xiàn)穿刺孔周圍有滲液流出 敷料被污染或滲濕2 處理 纖維蛋白鞘形成者 遵醫(yī)囑使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘 低蛋白血癥者 適量補(bǔ)充人血清蛋白 導(dǎo)管破裂者 外留導(dǎo)管破裂剪除破裂部分 體內(nèi)導(dǎo)管破裂可拔出適宜長(zhǎng)度 剪除破裂部分 重新X線導(dǎo)管尖端定位 淋巴管受損者 目前無(wú)特效方法 加強(qiáng)換藥 預(yù)防感染 嚴(yán)重者拔管 腫瘤 老年患者遵醫(yī)囑改善患者全身情況 6 根據(jù)病情發(fā)展 予以保管或拔管 24 置管后并發(fā)癥與處理 導(dǎo)管自由進(jìn)出體內(nèi)1 臨床表現(xiàn)PICC預(yù)留在體外的導(dǎo)管有長(zhǎng)度改變 2 處理 貼膜污染 滲濕或卷邊 松脫 重新更換貼膜 以穿刺點(diǎn)為中心 將貼膜舒展 排除貼膜中空氣 再?gòu)馁N膜上以穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管為中心 雙手同時(shí)用力由 中心 向?qū)Ч軆蓚?cè)將貼膜壓緊 使貼膜 導(dǎo)管及皮膚三者合一 牢固固定導(dǎo)管 外加輔助裝置固定導(dǎo)管 使用白色固定翼或施樂(lè)扣 將導(dǎo)管固定 緩沖外力的牽拉 正確指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)置管側(cè)肢體 25 置管后并發(fā)癥與處理 接觸性皮炎 過(guò)敏性皮炎1 臨床表現(xiàn) 1 輕癥時(shí)局部呈淡紅色至鮮紅色紅斑 稍有水腫 或有針尖大密集的丘疹 重癥時(shí)紅斑腫脹明顯 多數(shù)丘疹 水皰甚至大皰 2 患者自覺(jué)癥狀大多有瘙癢和燒灼感或脹痛感 2 處理 1 一般治療a 確定過(guò)敏原 去除病因并避免再次接觸 b 針對(duì)過(guò)敏原 進(jìn)行妥善處理 2 局部治療 外涂抗過(guò)敏藥物 覆蓋無(wú)菌紗布 有滲液時(shí)可用0 02 呋喃西林 3 硼酸或生理鹽水濕敷 可以持續(xù)濕敷或每次濕敷30 60分鐘 每日2 3次 晚間可用氧化鋅軟膏 3 全身治療 抗過(guò)敏藥物治療 主要有抗組胺類藥物 糖皮質(zhì)激素類 26 置管后并發(fā)癥與處理 靜脈炎1 臨床表現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅斑 疼痛 水腫 形成條狀痕或紋 可觸及靜脈索 2 分類機(jī)械性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎血栓性靜脈炎3 處理機(jī)械性靜脈炎 休息 抬高患肢 避免劇烈活動(dòng) 輕微活動(dòng) 握拳 松拳 濕敷 水膠體敷料 細(xì)菌性靜脈炎 可常規(guī)按機(jī)械性靜脈炎處理 培養(yǎng) 抗生素 效果不佳考慮拔管 化學(xué)性靜脈炎 可常規(guī)按機(jī)械性靜脈炎處理 血栓性靜脈炎 熱敷 尿激酶溶栓 效果不佳時(shí)拔管 27 置管后并發(fā)癥與處理 導(dǎo)管破裂或斷裂1 臨床表現(xiàn)體內(nèi)導(dǎo)管斷裂 導(dǎo)管栓塞 患者出現(xiàn)胸痛 心律不齊 體外導(dǎo)管破損或斷裂 可出現(xiàn)滲血 滲液 2 處理體內(nèi)導(dǎo)管斷裂 1 立即在留置導(dǎo)管側(cè)上臂的最高部位用壓脈帶或止血帶結(jié)扎血管 2 通知醫(yī)生 止血帶應(yīng)由醫(yī)生取下 3 限制患者活動(dòng) 取頭高足低位 觀察患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛 呼吸困難 咳嗽 咯血 發(fā)紺 心動(dòng)過(guò)速 面色蒼白 低血壓等休克癥狀 應(yīng)考慮肺栓塞 立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理 4 立即攝胸片 確認(rèn)導(dǎo)管斷端位置 5 導(dǎo)管栓塞治療措施 靜脈切開(kāi)取出 在導(dǎo)管室用抓捕器取出 開(kāi)胸手術(shù)取出 28 置管后并發(fā)癥與處理 體外導(dǎo)管部分?jǐn)嗔?可修復(fù)導(dǎo)管 并再次進(jìn)行X線導(dǎo)管尖端定位 導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)處斷裂 應(yīng)立即夾住導(dǎo)管殘端 避免肢體活動(dòng) 導(dǎo)致導(dǎo)管殘端進(jìn)入血流 同時(shí)夾閉導(dǎo)管殘端開(kāi)口 防止空氣栓塞 29 置管后并發(fā)癥與處理 導(dǎo)管堵塞1 臨床表現(xiàn) 1 部分堵塞 無(wú)法抽回血 但可注藥 或抽回血和注藥均困難 2 完全堵塞 不能注藥和抽回血 有時(shí)導(dǎo)管外露部分見(jiàn)凝固的血液2 處理血凝性堵塞的處理 1 回抽法 2 尿激酶或肝素鈉溶栓法 3 全身溶栓或靜脈切開(kāi)取栓術(shù) 非血凝性導(dǎo)管堵塞的處理 1 油脂類引起的阻塞 輸注導(dǎo)管內(nèi)容積70 的乙醇 1 2小時(shí)效果顯著 可重復(fù)使用 2 藥物沉淀引起阻塞 輸注與導(dǎo)管等容積的碳酸氫鈉溶液 20分鐘后抽回血 不成功可重復(fù)使用 3 礦物質(zhì)沉淀引起阻塞 輸注導(dǎo)管等容積的鹽酸 處理無(wú)效者拔管 30 負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通 一 31 保留30分鐘 負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通 二 32 負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通 三 33 固定 保持穿刺點(diǎn)周圍局部皮膚清潔 干燥及貼膜的完整性和密閉性 不應(yīng)擅自撕下貼膜 活動(dòng) 不影響日常生活 洗浴 可淋浴 但應(yīng)避免直接淋浴 應(yīng)避免盆浴 泡浴等引起導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥 導(dǎo)管維護(hù) 出現(xiàn)意外情況及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及其處理 即使正常使用和維護(hù) 也可能發(fā)生意外情況及并發(fā)癥 盡早來(lái)院就診 34 置管側(cè)上肢可做適度 輕輕地握拳 旋腕等活動(dòng) 但應(yīng)避免劇烈 過(guò)度的活動(dòng) 以免穿刺點(diǎn)出血 導(dǎo)管移位等 抬高置管側(cè)肢體 促進(jìn)靜脈血回流 應(yīng)避免置管側(cè)手臂提過(guò)重物品 做引體向上 托舉啞鈴等執(zhí)重或抬舉活動(dòng) 避免手臂過(guò)度外展 旋轉(zhuǎn) 頻繁抖動(dòng)及屈肘運(yùn)動(dòng)等 如打球 游泳 開(kāi)車 洗衣 切菜 抖被子等 宜避免影響置管側(cè)肢體靜脈血回流的操作或情況 如測(cè)量血壓 靜脈穿刺 向置管側(cè)側(cè)臥等 衣袖及衣袖口不宜過(guò)緊 以免影響靜脈血回流 引起肢體腫脹及穿脫衣服時(shí)將導(dǎo)管帶出 應(yīng)避免壓迫 牽拉PICC導(dǎo)管 宜使用彈力網(wǎng)套或繃帶或改良彈力襪固定 保護(hù)PICC導(dǎo)管體位部分 當(dāng)劇烈咳嗽 彎腰時(shí) 可將置管側(cè)手臂舉高 以免因胸腔壓力突然增高導(dǎo)致血液返流入導(dǎo)管 引起堵管 活動(dòng) 35 PICC導(dǎo)管留置使用時(shí)間不能超過(guò)導(dǎo)管說(shuō)明書推薦的使用時(shí)間 1年 治療期間 非醫(yī)護(hù)人員不能調(diào)節(jié)PICC滴注速度 輸液管內(nèi)液體不應(yīng)滴空 治療間歇期 應(yīng)定期到醫(yī)院由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù) 至少每周一次 妥善保管PICC維護(hù)手冊(cè)及PICC健康宣教單 每次維護(hù)時(shí) 應(yīng)攜帶維護(hù)手冊(cè) 以便護(hù)士進(jìn)行評(píng)估和維護(hù)記錄用 治療間歇期首次使用PICC導(dǎo)管時(shí) 應(yīng)照胸片 進(jìn)行導(dǎo)管前端定位 應(yīng)在導(dǎo)管留置有效期之前 由擁有PICC置管與維護(hù)資質(zhì)的專業(yè)護(hù)士拔管 拔管后穿刺點(diǎn)應(yīng)用10cm 12cm無(wú)菌透明貼膜密封至少24小時(shí) 出現(xiàn)異常情況應(yīng)隨時(shí)回我科就診 維護(hù) 36 維護(hù) 5 即使正常維護(hù) 也可能發(fā)生意外情況及并發(fā)癥包括 導(dǎo)管內(nèi)回血 穿刺點(diǎn)滲液 滲血或出血 血腫等 導(dǎo)管脫出 異味 打折 堵塞等 PIC