picc置管護理.ppt

PICC置管患者的護理 1 PICC的全稱 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管 Peripherqllyinsertedcenteralcatheter 經(jīng)上肢貴要靜脈 肘正中靜脈 頭靜脈 肱靜脈 頸外靜脈穿刺插管 導管尖端位于上腔靜脈的中下段 2 患者PICC情況 置管目的PICC適應(yīng)證 須長期靜脈輸液的病人 刺激外周靜脈藥物的輸入 刺激性或毒性藥 高滲藥液治療 如化療 強酸 強堿藥物 胃腸外營養(yǎng) TPN 外周靜脈血管條件差或缺乏外周靜脈通路 難以維持靜脈輸液者 長期需要間歇靜脈治療者 危重患者或早產(chǎn)兒 保護外周靜脈 預防化學性靜脈炎和藥物滲漏性損傷 3 上腔靜脈綜合征 上腔靜脈完全堵塞 確診或疑似導管相關(guān)性血流感染 菌血癥或膿毒血癥 感染性心內(nèi)膜炎 確診或疑似患者對器材的材質(zhì)過敏 PICC置管絕對禁忌證 評估 警告 4 PICC置管相對禁忌證 評估 上腔靜脈綜合征 靜脈管腔部分壓迫 者 嚴重的出凝血功能異常 乳腺癌患側(cè)肢體 置管部位擬行放療 預置管部位有放射治療史 血管外科手術(shù)史 血栓栓塞史 預置管部位不能完成穿刺或固定 置管部位或全身皮膚感染 目前發(fā)生血栓性靜脈炎 安裝起搏器 拄拐杖 患者無禁忌癥 5 6 頭靜脈 肘正中靜脈 貴要靜脈 90 的PICC放置于此 直 粗 靜脈瓣較少 當手臂與軀干垂直時 為最直和最短的途徑 經(jīng)腋靜脈 鎖骨下靜脈 達上腔靜脈 部位的選擇 該病人選擇的是左貴要靜脈 7 臂圍 患者左手上臂圍25 5cm 右手上臂圍25 5cm測量方法 肘窩上10cm處 8 置入導管的長度 此病人預測長度為38cm 測量方法 穿刺手臂擺放成90度 穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié) 返折至第三肋間長度 或加4 5cm 9 導管尖端定位 導管尖端平胸五椎體下緣定位參考標準 右側(cè)第5 7后肋之間 即脊柱右側(cè)第6胸椎水平上下處 10 患者PICC的維護 維護目的 預防導管相關(guān)性感染 保持導管通暢 維護內(nèi)容 更換敷料 更換輸液接頭 沖洗導管 11 PICC的維護 置管后第一個24小時更換一次 無菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換一次 紗布敷料應(yīng)至少每2天更換一次 若穿刺部位發(fā)生滲液 滲血時及時更換敷料 穿刺部位的敷料發(fā)生松動 污染等完整性受損時應(yīng)立即更換 導管敷料更換頻率 12 PICC的維護 治療間歇期每7天沖管一次 每次輸液前 輸液后及采血后 輸液過程中 液體明顯減速或?qū)Ч軆?nèi)回血 輸注脂肪乳 氨基酸及血液制品等黏稠藥物之后 連續(xù)輸液12小時 導管沖洗頻率 13 PICC的維護 生理鹽水 藥物 生理鹽水給與肝素不相容的藥物 液體前后均使用生理鹽水沖洗 避免藥物配伍禁忌的問題 而最后用肝素溶液封管 封管方式 14 輸液前 用10ml及以上的注射器抽10ml以上生理鹽水脈沖沖管后再輸液 輸液后 10 20ml生理鹽水脈沖正壓封管 剩余2ml時邊直推邊分離注射器 剩余0 5ml時拔出注射器 10ml以下注射器 PICC的維護 15 PICC的維護 消毒范圍 穿刺點為中心上下10cm 左右至臂緣 酒精消毒3遍 順時針 逆時針 順時針方向 用力摩擦消毒 同法絡(luò)合碘消毒3遍 16 注意無菌操作 維護注意事項 消毒時酒精不能接觸導管 而絡(luò)合碘應(yīng)在穿刺點停留片刻 應(yīng)每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性 如果穿刺點有出血或滲液 穿刺點可放一小塊止血紗布 如發(fā)現(xiàn)導管有自由移位 不應(yīng)將導管體外部分人為移入體內(nèi) 防止導管相關(guān)性感染 17 維護注意事項 無菌貼膜應(yīng)以穿刺點為中心 無張力粘貼 覆蓋整個導管外露部分 不能使用小于10cm 12cm貼膜 藍色導管擺放成 或 U 狀 無菌膠布固定灰色翼型部位 導管 皮膚 貼膜一定要三者合一 膠布不能直接貼在導管上 避免損壞導管 導管擺放要合理 不能有反折 避免損壞導管 沖管和封管應(yīng)使用10ml以上注射器或一次性10ml專用沖洗裝置 脈沖式正壓沖封管 不能用靜滴或推注的方式代替脈沖加正壓封管 18 用膠布固定尾端導管 膠布上標明維護日期 維護者姓名 導管刻度 外留長度 告知洗澡 活動 維護及并發(fā)癥觀察與應(yīng)急處理等注意事項 維護注意事項 禁止將連接器打開后重復安裝使用 禁止用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑 禁止用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導管 給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管 不強行沖管 肝素帽或接頭內(nèi)有血液殘留 完整性受損或取下后 應(yīng)立即更換 19 置管后并發(fā)癥與處理 穿刺點滲血1 臨床表現(xiàn)導管置入后 皮膚穿刺點滲血或出血可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天 多發(fā)生在置管后1 3天 2 處理 24小時內(nèi)少量滲血時 不必及時處理 待到常規(guī)24小時內(nèi)更換貼膜時處理即可 由于活動過度或其它原因再出現(xiàn)滲血時 指導患者四指并攏按壓穿刺點局部10 15分鐘 更換透明貼膜后用繃帶加壓包扎 局部使用明膠海綿敷料或藻酸鹽敷料以阻止或減少出血 必要時拔除導管 20 置管后繃帶加壓包扎 防穿刺點滲血 穿刺點滲血 21 導管脫出1 原因 固定不妥 患者因素 護士操作失誤2 預防 脫出的高危時期包括 首次置管后一周 患者不適應(yīng) 高溫 潮濕天氣 汗液會降低貼膜與導管皮膚之間的黏性 穿刺點出現(xiàn)滲血 滲液 皮膚過敏等異常情況時 貼膜固定受損 出院帶管期間 妥善固定導管 加強宣教 加強置管與維護護士的技能培訓 置管后并發(fā)癥與處理 22 導管脫出 23 置管后并發(fā)癥與處理 穿刺點滲液1 臨床表現(xiàn)穿刺孔周圍有滲液流出 敷料被污染或滲濕2 處理 纖維蛋白鞘形成者 遵醫(yī)囑使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘 低蛋白血癥者 適量補充人血清蛋白 導管破裂者 外留導管破裂剪除破裂部分 體內(nèi)導管破裂可拔出適宜長度 剪除破裂部分 重新X線導管尖端定位 淋巴管受損者 目前無特效方法 加強換藥 預防感染 嚴重者拔管 腫瘤 老年患者遵醫(yī)囑改善患者全身情況 6 根據(jù)病情發(fā)展 予以保管或拔管 24 置管后并發(fā)癥與處理 導管自由進出體內(nèi)1 臨床表現(xiàn)PICC預留在體外的導管有長度改變 2 處理 貼膜污染 滲濕或卷邊 松脫 重新更換貼膜 以穿刺點為中心 將貼膜舒展 排除貼膜中空氣 再從貼膜上以穿刺點及導管為中心 雙手同時用力由 中心 向?qū)Ч軆蓚?cè)將貼膜壓緊 使貼膜 導管及皮膚三者合一 牢固固定導管 外加輔助裝置固定導管 使用白色固定翼或施樂扣 將導管固定 緩沖外力的牽拉 正確指導患者適當?shù)幕顒又霉軅?cè)肢體 25 置管后并發(fā)癥與處理 接觸性皮炎 過敏性皮炎1 臨床表現(xiàn) 1 輕癥時局部呈淡紅色至鮮紅色紅斑 稍有水腫 或有針尖大密集的丘疹 重癥時紅斑腫脹明顯 多數(shù)丘疹 水皰甚至大皰 2 患者自覺癥狀大多有瘙癢和燒灼感或脹痛感 2 處理 1 一般治療a 確定過敏原 去除病因并避免再次接觸 b 針對過敏原 進行妥善處理 2 局部治療 外涂抗過敏藥物 覆蓋無菌紗布 有滲液時可用0 02 呋喃西林 3 硼酸或生理鹽水濕敷 可以持續(xù)濕敷或每次濕敷30 60分鐘 每日2 3次 晚間可用氧化鋅軟膏 3 全身治療 抗過敏藥物治療 主要有抗組胺類藥物 糖皮質(zhì)激素類 26 置管后并發(fā)癥與處理 靜脈炎1 臨床表現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅斑 疼痛 水腫 形成條狀痕或紋 可觸及靜脈索 2 分類機械性靜脈炎細菌性靜脈炎化學性靜脈炎血栓性靜脈炎3 處理機械性靜脈炎 休息 抬高患肢 避免劇烈活動 輕微活動 握拳 松拳 濕敷 水膠體敷料 細菌性靜脈炎 可常規(guī)按機械性靜脈炎處理 培養(yǎng) 抗生素 效果不佳考慮拔管 化學性靜脈炎 可常規(guī)按機械性靜脈炎處理 血栓性靜脈炎 熱敷 尿激酶溶栓 效果不佳時拔管 27 置管后并發(fā)癥與處理 導管破裂或斷裂1 臨床表現(xiàn)體內(nèi)導管斷裂 導管栓塞 患者出現(xiàn)胸痛 心律不齊 體外導管破損或斷裂 可出現(xiàn)滲血 滲液 2 處理體內(nèi)導管斷裂 1 立即在留置導管側(cè)上臂的最高部位用壓脈帶或止血帶結(jié)扎血管 2 通知醫(yī)生 止血帶應(yīng)由醫(yī)生取下 3 限制患者活動 取頭高足低位 觀察患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛 呼吸困難 咳嗽 咯血 發(fā)紺 心動過速 面色蒼白 低血壓等休克癥狀 應(yīng)考慮肺栓塞 立即報告醫(yī)生及時處理 4 立即攝胸片 確認導管斷端位置 5 導管栓塞治療措施 靜脈切開取出 在導管室用抓捕器取出 開胸手術(shù)取出 28 置管后并發(fā)癥與處理 體外導管部分斷裂 可修復導管 并再次進行X線導管尖端定位 導管于穿刺點處斷裂 應(yīng)立即夾住導管殘端 避免肢體活動 導致導管殘端進入血流 同時夾閉導管殘端開口 防止空氣栓塞 29 置管后并發(fā)癥與處理 導管堵塞1 臨床表現(xiàn) 1 部分堵塞 無法抽回血 但可注藥 或抽回血和注藥均困難 2 完全堵塞 不能注藥和抽回血 有時導管外露部分見凝固的血液2 處理血凝性堵塞的處理 1 回抽法 2 尿激酶或肝素鈉溶栓法 3 全身溶栓或靜脈切開取栓術(shù) 非血凝性導管堵塞的處理 1 油脂類引起的阻塞 輸注導管內(nèi)容積70 的乙醇 1 2小時效果顯著 可重復使用 2 藥物沉淀引起阻塞 輸注與導管等容積的碳酸氫鈉溶液 20分鐘后抽回血 不成功可重復使用 3 礦物質(zhì)沉淀引起阻塞 輸注導管等容積的鹽酸 處理無效者拔管 30 負壓方式使完全堵塞的導管再通 一 31 保留30分鐘 負壓方式使完全堵塞的導管再通 二 32 負壓方式使完全堵塞的導管再通 三 33 固定 保持穿刺點周圍局部皮膚清潔 干燥及貼膜的完整性和密閉性 不應(yīng)擅自撕下貼膜 活動 不影響日常生活 洗浴 可淋浴 但應(yīng)避免直接淋浴 應(yīng)避免盆浴 泡浴等引起導管相關(guān)性感染等并發(fā)癥 導管維護 出現(xiàn)意外情況及并發(fā)癥的風險及其處理 即使正常使用和維護 也可能發(fā)生意外情況及并發(fā)癥 盡早來院就診 34 置管側(cè)上肢可做適度 輕輕地握拳 旋腕等活動 但應(yīng)避免劇烈 過度的活動 以免穿刺點出血 導管移位等 抬高置管側(cè)肢體 促進靜脈血回流 應(yīng)避免置管側(cè)手臂提過重物品 做引體向上 托舉啞鈴等執(zhí)重或抬舉活動 避免手臂過度外展 旋轉(zhuǎn) 頻繁抖動及屈肘運動等 如打球 游泳 開車 洗衣 切菜 抖被子等 宜避免影響置管側(cè)肢體靜脈血回流的操作或情況 如測量血壓 靜脈穿刺 向置管側(cè)側(cè)臥等 衣袖及衣袖口不宜過緊 以免影響靜脈血回流 引起肢體腫脹及穿脫衣服時將導管帶出 應(yīng)避免壓迫 牽拉PICC導管 宜使用彈力網(wǎng)套或繃帶或改良彈力襪固定 保護PICC導管體位部分 當劇烈咳嗽 彎腰時 可將置管側(cè)手臂舉高 以免因胸腔壓力突然增高導致血液返流入導管 引起堵管 活動 35 PICC導管留置使用時間不能超過導管說明書推薦的使用時間 1年 治療期間 非醫(yī)護人員不能調(diào)節(jié)PICC滴注速度 輸液管內(nèi)液體不應(yīng)滴空 治療間歇期 應(yīng)定期到醫(yī)院由專業(yè)護士進行導管維護 至少每周一次 妥善保管PICC維護手冊及PICC健康宣教單 每次維護時 應(yīng)攜帶維護手冊 以便護士進行評估和維護記錄用 治療間歇期首次使用PICC導管時 應(yīng)照胸片 進行導管前端定位 應(yīng)在導管留置有效期之前 由擁有PICC置管與維護資質(zhì)的專業(yè)護士拔管 拔管后穿刺點應(yīng)用10cm 12cm無菌透明貼膜密封至少24小時 出現(xiàn)異常情況應(yīng)隨時回我科就診 維護 36 維護 5 即使正常維護 也可能發(fā)生意外情況及并發(fā)癥包括 導管內(nèi)回血 穿刺點滲液 滲血或出血 血腫等 導管脫出 異味 打折 堵塞等 PIC