安置、因公出差、探親期間急癥住院、轉(zhuǎn)診住院)醫(yī)療.doc

參保人員市外住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)一、責(zé)任事項(xiàng)參保人員市外住院（異地安置、因公出差、探親期間急癥住院、轉(zhuǎn)診住院）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)二、責(zé)任單位醫(yī)保處醫(yī)療審核科、結(jié)算科、特殊人群科、財(cái)務(wù)科三、責(zé)任人 參保人員市外住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)責(zé)任人為醫(yī)保處醫(yī)療審核科、結(jié)算科、特殊人群科、財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)、承辦人（承辦人由主辦人A角、協(xié)辦人B角組成，當(dāng)主辦人A角不能承擔(dān)工作任務(wù)時(shí)由協(xié)辦人B角承擔(dān)）。四、辦事依據(jù)1、株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（株政發(fā)20117號(hào)）；2、株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷(xiāo)管理辦法（株勞醫(yī)200052號(hào)）；3、株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（株政發(fā)20116號(hào)）；4、株洲參保職工退休異地安置、常駐外地工作、因公出差、探親期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷(xiāo)辦法（株勞醫(yī)200046號(hào)）；5、株洲市離休干部醫(yī)療藥費(fèi)統(tǒng)籌管理辦法（株政發(fā)201039號(hào)）。五、辦理權(quán)限參保人員市外住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)按照株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（株政發(fā)20117號(hào)）等法律法規(guī)文件規(guī)定，按照分級(jí)管理原則，對(duì)參保人員在市外住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、撥付。六、辦理對(duì)象市本級(jí)城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)保參保職工（居民）、離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌參保人員符合下列條件：（1）辦理了異地安置手續(xù)；（2）因公出差、探親期間急癥住院；（3）因本地醫(yī)療條件限制經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診住院，在異地發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的。七、申報(bào)材料1、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)需提供：本人醫(yī)保手冊(cè)、身份證、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、出院證明、詳細(xì)費(fèi)用匯總清單和發(fā)票。2、外地探親、出差住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)需提供：本人醫(yī)保手冊(cè)、身份證、被探方戶(hù)口復(fù)印件、單位或社區(qū)證明、出院證明、病歷復(fù)印件及詳細(xì)費(fèi)用匯總清單和發(fā)票。3、異地安置人員住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)需提供：本人醫(yī)保手冊(cè)、身份證、出院證明、病歷復(fù)印件及詳細(xì)費(fèi)用匯總清單和發(fā)票。4、費(fèi)用撥付需提供患者本人在株洲市華融湘江銀行開(kāi)設(shè)的個(gè)人結(jié)算賬戶(hù)。八、辦事程序1、申報(bào)。城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)保參?；颊呙恐苄瞧诙y相關(guān)資料到市醫(yī)保處醫(yī)療審核科（醫(yī)保辦事大廳）進(jìn)行費(fèi)用審核。離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌參?；颊邤y相關(guān)資料到特殊人群科進(jìn)行費(fèi)用審核。2、業(yè)務(wù)結(jié)算。參?；颊邔⑾嚓P(guān)科室審核后的審核單及相應(yīng)的結(jié)算資料交結(jié)算科（醫(yī)保辦事大廳）進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，由結(jié)算科打印結(jié)算單及撥付單。3、患者將結(jié)算單、撥付單等相關(guān)結(jié)算資料及患者本人在株洲市華融湘江銀行開(kāi)設(shè)的個(gè)人結(jié)算賬戶(hù)復(fù)印件交財(cái)務(wù)科進(jìn)行復(fù)核并登記，以便轉(zhuǎn)帳付款（患者死亡、異地安置人員提供患者本人及代領(lǐng)人身份證原件及復(fù)印件可領(lǐng)取現(xiàn)金）。所有程序當(dāng)天即可全部辦完。九、監(jiān)督檢查1、建立完善的參保人員市外住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)內(nèi)部監(jiān)督管理制度：2、醫(yī)保處對(duì)參保人員市外住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行經(jīng)常性的自檢自查；3、局機(jī)關(guān)有監(jiān)督檢查職能部門(mén)對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；4、通過(guò)公示公開(kāi)形式接受社會(huì)公眾監(jiān)督。十、責(zé)任追究（一）過(guò)錯(cuò)責(zé)任內(nèi)容。在行使職權(quán)過(guò)程中，有下列過(guò)錯(cuò)情形之一的，必須追究責(zé)任：1、對(duì)不符合條件的住院費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的；2、對(duì)符合條件的住院費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)的；3、違反法律法規(guī)進(jìn)行住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的；4、利用職權(quán)、玩忽職守的；利用職務(wù)之便，索取或收受他人財(cái)物的；5、私自泄露有關(guān)情況造成惡劣影響的；6、其他過(guò)錯(cuò)行為。（二）責(zé)任主體認(rèn)定。在行使職權(quán)過(guò)程中，故意違規(guī)、違法辦理或者因過(guò)失造成嚴(yán)重后果的，按下列條款確定責(zé)任：1、承辦人故意違規(guī)、違法的，由承辦人承擔(dān)責(zé)任；2、兩人以上共同行使職權(quán)造成過(guò)錯(cuò)的，主辦人承擔(dān)主要責(zé)任，協(xié)辦人承擔(dān)次要責(zé)任，共同主辦共同承擔(dān)全部責(zé)任；3、處內(nèi)集體討論決定的行為出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)追究批準(zhǔn)人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。（三）追究形式。有關(guān)責(zé)任人違反規(guī)定，情節(jié)較輕的，由局監(jiān)察室責(zé)令改正，進(jìn)行誡勉談話或通報(bào)批評(píng)；情節(jié)較重的，依法給予相應(yīng)處分，并調(diào)離現(xiàn)有工作崗位，一年內(nèi)不得從事與該崗位性質(zhì)相同或相近的工作。上述責(zé)任人違反規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。參保人員市外住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)權(quán)力運(yùn)行及風(fēng)險(xiǎn)防控流程圖權(quán)力行使的依據(jù)：1、株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（株政發(fā)20117號(hào)）；2、株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷(xiāo)管理辦法（株勞醫(yī)200052號(hào)）；3、株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（株政發(fā)20116號(hào)）；4、株洲參保職工退休異地安置、常駐外地工作、因公出差、探親期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷(xiāo)辦法（株勞醫(yī)200046號(hào)）；5、株洲市離休干部醫(yī)療藥費(fèi)統(tǒng)籌管理辦法（株政發(fā)201039號(hào)）。參保人員備齊相關(guān)材料醫(yī)療審核科審核材料（離休參保人員由特殊人群科審核）材料不齊全或不真實(shí)的，當(dāng)場(chǎng)告知需要補(bǔ)正的全部材料。結(jié)算科進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算科長(zhǎng)簽字確認(rèn)分管副處長(zhǎng)復(fù)核、簽字財(cái)務(wù)科進(jìn)行費(fèi)用撥付異地安置、死亡人員醫(yī)療費(fèi)用以現(xiàn)金支付其他人員醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)賬支付風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)溫馨提示：在醫(yī)療審核科、特殊人群科初審、結(jié)算科費(fèi)用審核、領(lǐng)導(dǎo)審核及財(cái)務(wù)科撥付過(guò)程中。可能出現(xiàn)收受紅包、禮金或接受影響