健康管理在社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險中的應(yīng)用研究(doc9)(1).doc

健康管理在社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險中的應(yīng)用研究社會醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）和商業(yè)健康保險（以下簡稱商保）是國家運用保險機制對全社會人民群眾的生命健康進行有效保障的重要手段和措施，它體現(xiàn)了政府對人民群眾生命健康的關(guān)愛和重視。從一定意義上說，醫(yī)保與商保的工作效果直接關(guān)系到人民群眾的生活與生命質(zhì)量，關(guān)系到國民生產(chǎn)總值，甚至關(guān)系國家的安定團結(jié)。醫(yī)保與商保的工作效果是受許多因素影響的，其中費用的控制問題是核心問題。如何既能高質(zhì)量地滿足群眾的健康需求，又能有效地將費用控制在提供保障一方能夠承受的范圍內(nèi)是一個世界性難題。根據(jù)發(fā)達國家走過的歷程和我國醫(yī)保與商保的現(xiàn)狀表明，采取有效的措施，控制導(dǎo)致醫(yī)療費用快速上漲的根本原因，從而從根本上控制醫(yī)療費用的增長，是我們目前亟待解決的問題。那么我們應(yīng)該采取什么方法和措施，才能達到既滿足群眾的醫(yī)療健康的需求又控制醫(yī)療費用支出這一目的？本文擬對這些問題進行探討。一、 導(dǎo)致醫(yī)療費用上升的主要原因1、 慢性非傳染性疾病發(fā)病率迅速上升隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的提高，我國疾病譜已經(jīng)發(fā)生了很大的變化，與生活方式密切相關(guān)的慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)已成為危害人們健康的頭號殺手。以下幾組數(shù)字可充分說明這一點： 據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計，我國疾病死亡譜發(fā)生了重大變化。上個世紀50年代，我國總死亡人口中約有24%死于生活方式疾??；到90年代末，則有約70%的人死于生活方式疾病。 2004年10月由國務(wù)院新聞辦公室發(fā)布了中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀的調(diào)查報告顯示，慢性病患病率上升迅速，幾種主要慢性病患病人次達到近6億，其中高血壓患病率為18.8%，估計全國患病人數(shù)1.6億多；18歲及以上居民糖尿病患病率為2.6%，空腹血糖受損率為1.9%。糖尿病現(xiàn)患病人數(shù)2000多萬，另有近2000萬人空腹血糖受損；成人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%，估計超重和肥胖的人數(shù)分別為2.0億和6000多萬；血脂異?；疾÷蕿?8.6%，估計血脂異?，F(xiàn)患人數(shù)1.6億。 據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告的資料顯示：我國2003年的衛(wèi)生資源消耗達6500多億元，因疾病、傷殘等造成的損失大約8000多億元，兩項合計接近14000億元。在這驚人的數(shù)字中，與生活方式相關(guān)的高血壓、糖尿病、心腦血管病慢性病的醫(yī)療支出占30%以上，是十年前的5倍。 2004年5月22日，第五十七屆世界衛(wèi)生大會做出的飲食、身體活動與健康全球戰(zhàn)略決議中，預(yù)計到2020年慢性病引起的死亡率、發(fā)病和殘疾將占所有死亡的73%（比2002年上升13%）和全球疾病負擔的60%（比2002年上升13%）。這種狀況如果不采取有效的措施加以遏制，將給國家的安定團結(jié)和百姓的生命健康帶來重大隱患。2、 慢性病防治中存在的根本性問題（1）只對癥不對因。眾所周知世界公認的慢性病發(fā)生的主要原因有二：一是膳食總量過多或膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，畜肉類及油脂消費過多，谷類食物消費偏低；二是缺乏體力活動。既然慢性病發(fā)生發(fā)展的根本原因在于上述兩方面，那么我們的治療和預(yù)防就應(yīng)該從這兩方面著手。而目前我們對慢性病的治療一般是對癥治療即血壓高了降血壓，血糖高了降血糖，很少涉及病因的治療。致使病情不能從根本上好轉(zhuǎn)，醫(yī)療費用居高不下。（2）重治療輕預(yù)防?！邦A(yù)防為主，防治結(jié)合”，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生一貫倡導(dǎo)的方針。但在現(xiàn)實中，人們往往注重的是有病才看病。在醫(yī)療實踐中，醫(yī)生往往也是重治療輕預(yù)防，預(yù)防和治療嚴重分離：注重對疾病的治療，忽視對健康危險因素的控制與管理，即大量代謝紊亂的亞健康人群得不到預(yù)防、控制；注重對患者藥物治療，忽視非藥物干預(yù)。應(yīng)該說，重治療輕預(yù)防這種做法是導(dǎo)致我國慢性病及其并發(fā)癥發(fā)生率急速增長的主要原因。在我國，政府有關(guān)部門近年來也一直在積極倡導(dǎo)“大病進醫(yī)院小病進社區(qū)”的就醫(yī)模式。但由于缺乏有效的防治技術(shù)與社區(qū)缺乏技術(shù)人員，致使慢性病患者不是在社區(qū)，而是在大醫(yī)院接受?？浦委?。其結(jié)果是慢性病患病率越來越高，效果控制不理想，醫(yī)療費用一路攀升。3缺乏慢性病控制的適宜技術(shù)不少醫(yī)生也深知合理飲食與適量運動對慢性病防治的意義十分重大，但卻普遍缺乏如何指導(dǎo)慢性病患者進行合理飲食和適量運動的技術(shù)和技能。其原因在于：第一， 由于醫(yī)生多年來從事以診斷和藥物治療為主要工作，致使他們對慢性病預(yù)防的知識知之甚少；第二， 我國在慢性病防治的研究上起步較晚。我國是發(fā)展中國家，十年前，溫飽問題還是我國國計民生的主要問題。飲食結(jié)構(gòu)的不合理在由溫飽向小康過渡中是普遍現(xiàn)象。這一現(xiàn)象導(dǎo)致的慢性病發(fā)病率上升也是近幾年才出現(xiàn)的。因此，我國在慢性病防治的投入上相對滯后也就在所難免；第三， 慢性病防治的有效手段在世界上都是未被攻克的難題。尤其是在運動量的掌握與監(jiān)測上以往沒有一個行之有效的監(jiān)測手段，致使患者和醫(yī)生對運動量的把握與調(diào)整上很難做到量化管理。 綜上所述，生活水平的提高導(dǎo)致了慢性病發(fā)病率的上升；只對癥不對因的治療與重治療輕預(yù)防等，導(dǎo)致了醫(yī)療費用的居高不下；缺少適宜的慢性病防治技術(shù)，是慢性病不能針對病因治療的主要原因之一。 一、 引入適宜技術(shù)是慢性病防治的必然1、 健康管理是慢性病防治的有效手段上述表明，如果不在技術(shù)上、制度上進行創(chuàng)新，不引入新的措施和方法從源頭上控制減少慢性病的發(fā)生率，我們就很難實現(xiàn)“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”這個醫(yī)療保險制度改革的目標，也很難使商保走上健康的、可持續(xù)發(fā)展的軌道。那么，究竟什么樣的措施和手段能夠擔當起這一重任？是健康管理。1973年，為遏制醫(yī)療費用的不斷增長，美國政府頒布了健康維護組織法，鼓勵通過健康管理等措施來控制疾病的發(fā)生率，降低醫(yī)療費用。為此，各州相繼建立了許多健康維護組織（Health Maintenance Organization HMO）與優(yōu)先選擇提供者組織（Preferred Prvider Organizations PPO）。經(jīng)過近20年的努力，1990年美國的醫(yī)療費用從以前的2位數(shù)年均增長速度降至為低于2位數(shù)，到1996年達到40年的最低點為4.6%。這說明健康管理對于降低醫(yī)療費用的支出是具有非常重要意義的。借鑒美國的成功經(jīng)驗，結(jié)合中國的實際情況，我們認為，對慢性病患者實施健康管理是一種必然。2 什么是健康管理(1) 健康管理的內(nèi)涵健康管理是指采用一、二、三級預(yù)防并舉的措施，對個人及人群的健康危險因素進行全面管理的過程。其目的是要調(diào)動其自覺性和主動性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康改善效果，保護和促進人類的健康，真正達到防治疾病的發(fā)生，提高生命質(zhì)量、降低醫(yī)療費用的目的。健康管理有三個特點：一是始終以控制健康危險因素為核心；二是一、二、三級預(yù)防并舉；三是健康檢查監(jiān)測（發(fā)現(xiàn)健康問題）、健康評價（認識健康問題）、健康干預(yù)（解決健康問題）三個環(huán)節(jié)不斷循環(huán)運行，使人走上健康之路，能調(diào)動參與者的積極性。(2) 健康管理的組成部分第一部分：通過健康體檢收集健康信息，進行健康監(jiān)測。收集個人的健康及生活方式相關(guān)的信息，發(fā)現(xiàn)健康問題，為評價和干預(yù)管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。第二部分：健康危險因素評價。對個人的健康現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢做出預(yù)測，以達到健康警示的作用，提高人們的健康意識，為干預(yù)管理和干預(yù)效果的評價提供依據(jù)。第三部分：健康危險因素干預(yù)管理與健康促進。通過個人健康改善的行動計劃及指南對不同危險因素實施個性化的健康指導(dǎo)，這是解決健康問題最實質(zhì)性的、最重要的一個環(huán)節(jié)，是整個健康管理過程的核心部分和核心環(huán)節(jié)。健康信息收集、監(jiān)測與危險因素評價有助于我們對客戶的健康狀況及其發(fā)生疾病的危險性進行較為充分的了解與掌握，有利于我們實現(xiàn)保前和保中的風險控制。健康危險因素干預(yù)管理與健康促進，有助于從源頭上控制疾病發(fā)生率不斷增長的風險，這勢必將大幅度減少醫(yī)療費用的支出。因此，這是實現(xiàn)保中與出險后的風險控制的有效措施。（3）健康管理的核心內(nèi)容健康管理三個環(huán)節(jié)中，最為關(guān)鍵和核心的是第三部分?行為干預(yù)。當前行為干預(yù)的核心是飲食和運動問題。中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀的調(diào)查報告指出：膳食結(jié)構(gòu)不合理和缺乏體力活動是慢性病的根本原因。世界衛(wèi)生大會的健康戰(zhàn)略已從1992年的“人類健康四大基石”發(fā)展到飲食、身體活動與健康全球戰(zhàn)略。該戰(zhàn)略中明確提出，要研究飲食、體力活動的監(jiān)測評價問題。這里包含兩個問題：一是如何科學倡導(dǎo)合理飲食、適量運動；二是如何有效監(jiān)測、分析與評價合理飲食、適量運動。目前在醫(yī)學界解決這兩個問題尚缺乏一套行之有效的量化管理技術(shù)。往往在理論上、口頭上的泛泛指導(dǎo)，行為干預(yù)難以落到實處，也很難實現(xiàn)健康改善的效果。我們認為，當今貫徹飲食、身體活動與健康全球戰(zhàn)略、健康管理的核心可以解讀為十二個字：能量平衡、有效運動、量化管理。能量平衡、有效運動是目的，量化管理是實現(xiàn)目的的手段。3、知己健康管理的核心理論與技術(shù)國家醫(yī)學教育發(fā)展中心與北京耀華康業(yè)科技發(fā)展有限公司緊密合作，經(jīng)過6年對慢性病防治技術(shù)的研究，總結(jié)出一整套獨特的、行之有效的健康管理的理論與技術(shù)，集中體現(xiàn)在對健康管理的核心內(nèi)容?能量平衡、有效運動、量化管理的理解和實際操作中。（1）能量平衡大量的研究和現(xiàn)狀表明，導(dǎo)致慢性病患病率越來越高的罪魁禍首是能量過剩，能量平衡的關(guān)鍵是調(diào)整飲食量和運動量。目前大多指導(dǎo)膳食攝入量采用的是按體力勞動強度標準來確定的。在信息化、現(xiàn)代化高度發(fā)達的今天，體力勞動分級已經(jīng)是一個比較模糊的概念。所以，以此為基礎(chǔ)來實現(xiàn)能量平衡是不太適宜的，它很難對每個人實施個性化指導(dǎo)與管理。我們主張的能量平衡是以監(jiān)測實際運動能量消耗為依據(jù)的。人體能量消耗由三部分組成：基礎(chǔ)代謝、食物特殊動力作用、身體活動能量消耗。前二者能量消耗可由公式推導(dǎo)出來，唯有身體活動能量消耗是個變量，不同的人不一樣，即使同一個人每天也不完全一樣。因此，監(jiān)測身體活動能量消耗就可獲得總能量消耗量。在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)其體重、體質(zhì)情況來決定每天的攝入能量，并根據(jù)身體活動消耗情況隨時調(diào)整，做到真正意義上的每日攝入和消耗能量的平衡。（2）有效運動什么是有效運動？簡單地說，“有效運動”就是適宜的“有氧運動”。有效運動這一概念是我們多年來在慢性病防治研究中創(chuàng)立的理論與實踐相結(jié)合的一個概念。它與大家熟知的“有氧運動”的概念既有聯(lián)系又有區(qū)別。大家知道，“有氧運動”是美國的庫珀博士（Dr.Kenneth H.Cooper）首先提出的。它是指由人體大肌肉群參加的中等強度的體育活動，要求運動者的運動心率大約在最大心率的70%-75%之間，而且每天運動的累計時間不能少于30分鐘，每周運動次數(shù)不能少于3次。只有達到這樣的運動時間和頻率，才能有效增強耐力素質(zhì)。庫珀的有氧運動理論經(jīng)過40年的實踐，使上世紀60年代曾猖獗美國并導(dǎo)致死亡率第一位的心血管病早在上世紀80年代前就得到了有效控制。高血壓人數(shù)降低了30%以上；心肌梗死死亡率下降了37%；腦卒中死亡率下降了50%；人均壽命增加了4年。這說明有氧運動對于疾病的預(yù)防與治療具有非常重要的作用。由于有氧運動這種方法是以監(jiān)測心率為主，一方面，執(zhí)行起來比較難以操作；另一方面對于一些已經(jīng)患有糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病患者及老年人來說，一開始就按這種有氧運動方式指導(dǎo)其運動是十分危險的。因此用有效運動的理論和實踐指導(dǎo)他們逐漸增加運動量與運動強度，循序漸進地向“有氧運動”發(fā)展，對慢性病患者尤其對患有并發(fā)癥的患者來講是更為重要的。鑒于此，我們在對慢性病健康管理的實踐中，總結(jié)出了一套用“有效運動”來對慢性病進行管理的運動療法，即根據(jù)病人的年齡、病情以及自我感覺確定其運動量與有效運動量，并通過“知己能量監(jiān)測儀”來對運動量、運動強度、運動時間等進行全程監(jiān)測、調(diào)整。這樣，既對疾病有預(yù)防和治療作用，又相對較為安全，利于病情的控制和恢復(fù)。（3）量化管理我們應(yīng)用“知己能量監(jiān)測儀”和“生活方式疾病綜合防治軟件”解決了行為干預(yù)的難題，把飲食和身體活動進行量化管理。量化身體活動：活動量是根據(jù)體重是否超標、病情控制情況、實際適應(yīng)情況等綜合因素來確定的；而能量監(jiān)測儀能對活動執(zhí)行情況進行監(jiān)測，并將其活動數(shù)據(jù)傳輸?shù)杰浖杏枰苑治觯黜椫笜耸欠襁_標一目了然,可以明明白白地指出其良好的運動方式及其不良的運動方式。通過量化運動管理，使被管理者很清楚自己每天該怎么活動、活動多少時間。這樣能很好地督促其克服惰性和盲目性，自覺按運動指導(dǎo)方案的要求去實施。量化飲食：根據(jù)能量平衡的要求，按被管理者的健康狀況、膳食情況、消耗量等制定飲食攝入量，使被管理者知道吃什么、吃多少、怎么吃，并根據(jù)實際執(zhí)行情況進行適當?shù)恼{(diào)整。因此，在整個服務(wù)中，行為方式錯在哪里，如何改善，改善了對身體指標變化過程的影響，服務(wù)雙方都非常清楚。通過這種有效地監(jiān)控，能很好地達到“醫(yī)患”互動的目的，真正把健康指導(dǎo)方案變成健康行動。這也是量化管理能收到滿意效果最主要的原因。一、 健康管理在商保與社保的實踐效果與推廣價值1、 在商保中的應(yīng)用2003年10月至2004年5月，我們與新華人壽保險公司合作，在商保中探討慢性病健康管理服務(wù)模式的試點工作，取得了較好的經(jīng)驗和成績。表現(xiàn)為：(1) 通過健康管理，客戶的健康意識有了明顯的提高。參加健康管理的保戶不僅對自己所患的疾病有了一個正確的認識，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心；同時還掌握一套自我管理方法。100%的客戶認為合理飲食、適量運動對防病治病有作用；有92%的人改變了以往的不合理飲食結(jié)構(gòu)和不愛運動的不良習慣。健康意識的提高與科學生活方式的建立，這是防治生活方式疾病的前提條件。(2) 疾病得到了有效控制。總體上，參加健康管理的保戶血壓平均下降7.45/4.66mmHg，體重平均下降2.44Kg，腰圍平均減少4.06cm，體脂量平均下降2.01Kg空腹血糖下降0.73mmol/L，糖化血紅蛋白下降0.49%，甘油三脂下降0.51mmol/L，經(jīng)統(tǒng)計學處理均有顯著性差異(P0.01)。同時，客戶自身對病情控制滿意度也提高了，達到99%，僅1%的客戶對病情控制不滿意。同時健康危險因素下降，通過預(yù)測，10年內(nèi)發(fā)生冠心病、腦卒中危險度男性平均下降1.97，女性平均下降0.90。這說明能在一定程度上推遲或降低并發(fā)癥的發(fā)生率。(3) 醫(yī)療費用有了一定的下降。對用藥情況進行的總結(jié)分析表明：24%已停止用藥；30%已減少用藥量；僅46%維持原用藥，無1人增加用藥。這說明醫(yī)療費用呈增長的趨勢得到了有效的遏制。如能長期保持下去，醫(yī)療費用的減少以及因并發(fā)癥延遲及減少發(fā)生而引起醫(yī)療費用的下降是一種必然的趨勢。(4) 客戶的滿意度有了極大地提高。對客戶的回訪調(diào)查顯示：客戶對這項服務(wù)的滿意率達到100%，這不僅是對健康管理服務(wù)的肯定，同時也是對保險公司開展了不同于傳統(tǒng)的保險服務(wù)的認可。在一定意義上來說，開展這項服務(wù)不僅提升了保險公司的服務(wù)質(zhì)量，同時也擴展了保險公司的服務(wù)內(nèi)容?除了傳統(tǒng)保險服務(wù)的內(nèi)容外，還提供了健康宣教、預(yù)防保健服務(wù)。2、 在醫(yī)保中的應(yīng)用2004年2月始，我們與江蘇省徐州市勞動和社會保障局合作，在徐州市彭城人民醫(yī)院為市直離休干部提供健康管理服務(wù)。第一批管理了600多人，年齡以70歲以上為主，占總?cè)藬?shù)的85%，多數(shù)患有糖尿病、高血壓及心腦血管病。因此，服務(wù)的難度較大，但由于抓住了這些慢性病的共同危險因素，進行重點干預(yù)管理，仍然取得了讓人甚為滿意效果。表現(xiàn)為：(1) 膳食和運動情況發(fā)生了極大的變化首先，膳食結(jié)構(gòu)趨于合理：接受健康管理服務(wù)前只有不到1/3（31.2%）的人膳食結(jié)構(gòu)較為合理，通過半年的健康管理服務(wù)后，膳食結(jié)構(gòu)合理的比例上升為90.1%，只有不到10%的人膳食結(jié)構(gòu)還有待于進一步改善。其次，實現(xiàn)了能量負平衡：健康管理前人均每日攝入能量（1899千卡）多于消耗總能量（1885千卡），健康管理后，每日攝入能量平衡減少174千卡，而消耗總能量增加約141千卡，每日攝入能量比消耗能量少300多千卡，達到了理想的能量負平衡。第三，運動量明顯提高：健康管理前平均運動量只有近300千卡，且有效運動量只有44千卡，還不到總運動量的1/6，服務(wù)后，總運動量提高到500多千卡，且主要以有效運動為主，占總運動量的一半以上，達到223千卡。對控制病情起到了十分重要的作用。(1) 病情得到理想控制第一，糖尿病及其并發(fā)癥者的病情控制情況糖尿病患者的空腹血糖下降了1.08mmol/L，同時，其體重、腰圍、血壓也分別下降了1.3?、1.9?、12/6mmHg，經(jīng)統(tǒng)計學分析均有顯著性差異，僅血脂下降不明顯?？刂魄闆r變化見下圖：第二，高血壓及其并發(fā)癥者的病情控制情況高血壓患者的血壓平均下降了20/10mmHg ，其血糖、體重、腰圍也分別下降了0.47 mmol/L、1.20?、2.29?，均有統(tǒng)計學顯著意義。血脂下降不明顯?？刂魄闆r見下圖：2004年10月湖南省醫(yī)保局離休干部醫(yī)療保障管理辦公室也開展了此項工作,取得了與上述相同的效果.3健康管理在社保與商保領(lǐng)域的推廣價值知己健康管理服務(wù)模式通過在商保和社保的應(yīng)用試點工作的效果得出如下結(jié)論：把健康管理引入到健康保險中，對慢性病患者進行有效的管理，會對醫(yī)療保險良性發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。對商保而言，首先，由于有了專業(yè)提供健康教育、健康體檢和健康促進等措施的健康管理機構(gòu)，可以克服由于其自身缺乏慢性病管理所需要的專業(yè)人才和專業(yè)知識，缺乏對醫(yī)患雙方的利益約束機制等不利因素而造成的風險管理手段貧乏，導(dǎo)致賠付率難以控制的弊端，可以將過去的健康保險注重出險后的理賠服務(wù)推進到保前、保中與出險后風險監(jiān)控的全程服務(wù)。這樣，不僅有利于商保機構(gòu)大大降低經(jīng)營與管理成本；同時有利于保險公司對風險的被動控制轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃涌刂疲行У販p少道德風險、逆選擇等風險，降低賠付率。其次，可以極大地提高被保險人的健康意識，這將有利于調(diào)動其積極性與主觀能動性，實現(xiàn)減少疾病的發(fā)生率，提高其健康水平。這正好實現(xiàn)了醫(yī)療保險最終目的，即通過降低個人難以支付的醫(yī)療費用的風險來提高參保人的健康水平，應(yīng)當成為醫(yī)療保險可持續(xù)性發(fā)展的方向。對于社保來說，健康管理服務(wù)突出了共同危險因素的干預(yù)，并最終可以讓慢性病患者學會一套自我管理的方法，建立起受益終身的健康的生活方式，不僅使慢性病患者的病情得到有效控制，生活質(zhì)量大大提高，又能有效地控制費用，減少醫(yī)療保險基金支出。因此，有利于降低醫(yī)保基金支出風險，又有利于保障醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。四、健康管理與醫(yī)保和商保的對接模式 我國的健康管理與社保和商?？捎幸韵聨追N對接模式：1醫(yī)保機構(gòu)與健康管理機構(gòu)在慢性病門診管理方面的合作。醫(yī)保機構(gòu)首先將慢性病及其高危人群委托健康管理機構(gòu)進行管理。醫(yī)保機構(gòu)可對當?shù)刭M用排在前幾位的慢性病病種的醫(yī)療費用進行測算，內(nèi)容包括每一病種的年人均費用以及年費用平均增長等指標，在確定慢性病每年平均費用和合理增幅后，按“人頭付費”的原則以低于原平均費用和增幅的費用，向健康管理機構(gòu)支付費用。健康管理機構(gòu)接受委托后，按“屬地原則”將人員分配至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受服務(wù)。健康管理機構(gòu)將適宜的技術(shù)、管理規(guī)范等提供給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，對其人員進行有效培訓(xùn)，指導(dǎo)他們開展健康管理服務(wù)，并對其管理與服務(wù)質(zhì)量進行有效監(jiān)控。在此基礎(chǔ)上，按約定向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)支付費用。我們主張將慢性病放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受管理，是因為慢性病的防治主要以非藥物治療為主，藥物治療是輔助的。藥物治療的方法基本是相似的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員較容易掌握其方法。而非藥物治療則需要醫(yī)生與病人進行充分地溝通。這種方法在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供，不僅有利于將社區(qū)建設(shè)成為健康教育中心和慢性病防治中心；同時，在社區(qū)提供健康管理服務(wù)成本低，療效好，這將極其有利于醫(yī)療資源的有效配置。這種模式的不足是，目前我國健康管理機構(gòu)都很弱小，對醫(yī)保機構(gòu)來說，承擔的風險很大。這需要醫(yī)保機構(gòu)在委托前做好考察工作，避免將客戶委托給沒有能力全面實施健康管理的機構(gòu)。2醫(yī)保機構(gòu)、商保機構(gòu)與健康管理機構(gòu)在慢性病門診和大病補充醫(yī)療保險方面的合作。 醫(yī)保機構(gòu)首先對慢性病及其高危人群門診費用和住院費用進行費用預(yù)測，制定出年平均費用與合理增幅等指標后，按“人頭付費”的原則，以低于原平均費用和增幅費用，向商保機構(gòu)進行投保，實施再保險。商保機構(gòu)承接慢性病及其高危人群病種的再保險后，將上述人群委托健康管理機構(gòu)進行管理。健康管理機構(gòu)再按第一種模式對慢性病及其高危人群進行管理與服務(wù)。 這種合作模式的優(yōu)點是醫(yī)保機構(gòu)的風險比較小，這對不斷拓寬醫(yī)療保障面和保持醫(yī)?；鸬钠胶饩哂兄匾饬x。由于商保機構(gòu)跨地區(qū)經(jīng)營，抗風險能力較強；同時，實現(xiàn)盈利的驅(qū)動力，迫使其更注重加強管理和實施更有效的風險控制。因此，這種合作模式將在更大的范圍內(nèi)發(fā)揮其優(yōu)勢互補，有利于促進我國醫(yī)療保障體系的進一步完善。 最后我們建議，國家和政府應(yīng)制定相應(yīng)的政策與法規(guī)，鼓勵更多的社會力量與資源來參與健康管理產(chǎn)業(yè)的建設(shè)與發(fā)展，為我國盡快地建立與完善社會醫(yī)療保障體系做出更大的貢獻。中國保險行業(yè)協(xié)會(Insurance Association of China)成立于2001年3月12日，是國家民政部批準的保險業(yè)自律性社團組織，業(yè)務(wù)主管單位為中國保險監(jiān)督管理委員會。中國保險行業(yè)協(xié)會會員有：保險公司21家、保險中介機構(gòu)128家、地方保險行業(yè)協(xié)會35家和中國精算師50人?，F(xiàn)任會長是中國人壽保險（集團）公司總經(jīng)理王憲章，副會長分別是：中國人?？毓晒究偨?jīng)理唐運祥、中國再保險（集團）公司總經(jīng)理戴鳳舉、中國出口信用保險公司總經(jīng)理唐若昕、民生人壽保險股份有限公司總經(jīng)理王耀華、中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司總經(jīng)理孫月生、中國太平洋保險（集團）股份有限公司董事長王國良、中國平安保險（集團）股份有限公司董事長馬明哲、新華人壽保險股份有限公司總裁孫兵、泰康人壽保險股份有限公司董事長兼CEO陳東升、華泰財產(chǎn)保險股份有限公司董事長兼CEO王梓木。秘書長王思東。中國保險行業(yè)協(xié)會的最高管理機構(gòu)是會員大會。