根尖周外科手術(shù).doc

根尖周外科手術(shù)朱亞琴根尖周外科是根管外科的一部分，其基本內(nèi)容為根尖切除術(shù)（apicetomy），即切除牙的根尖，并刮除根尖周病變組織的手術(shù)。在根尖切除術(shù)的基礎(chǔ)上還產(chǎn)生部分附加或衍化手術(shù)，諸如根尖刮治術(shù)、根管倒充填術(shù)等。一、根尖切除術(shù)隨著根管治療器械的不斷發(fā)展，技術(shù)水平的日趨成熟，根管治療療效有了明顯提高。由于良好的根管充填，封閉了根管系統(tǒng)，一般不做手術(shù)根尖周病變也能愈合，致使根尖周手術(shù)適應(yīng)范圍愈來愈小。但是，由于解剖的復(fù)雜性，以及術(shù)者技術(shù)水平等因素的影響，還存在著根管治療無法解決和根管治療失敗的病例。對(duì)這些病例，根尖周外科手術(shù)是一種可選擇的方法。根尖切除術(shù)的成功率很高，據(jù)一般文獻(xiàn)報(bào)道，約在95%以上，但是根尖切除術(shù)的適應(yīng)范圍受到解剖條件的限制，如后牙多根，頰側(cè)骨板厚等，致使手術(shù)較為困難，故根尖切除術(shù)用于前牙較多。（一）適應(yīng)證1. 根管充填失敗后的再處理 根管充填失敗而且常規(guī)方法再處理仍不能奏效時(shí)，可考慮根尖切除術(shù)。 2. 在常規(guī)根管治療中，如遇到操作有困難時(shí)，也是根尖切除術(shù)的指征。 （1）根管形態(tài)異常，特別是嚴(yán)重的彎曲或細(xì)小的根管，又伴有根尖周病變者。 （2）根管內(nèi)折斷器械后，無法取出，又出現(xiàn)癥狀時(shí)。 （3）外傷性根尖橫折，并伴有斷端移位和牙髓壞死者。（4）患者有樁核冠修復(fù)，外觀滿意，但根尖周有病變，不擬拔除或無法完整取下修復(fù)體時(shí)。3.大型根尖囊腫。4.為了證實(shí)根尖周病的性質(zhì)，須將病變組織送活檢者。（二）禁忌證1.患牙位置鄰近重要組織結(jié)構(gòu)，諸如下牙槽神經(jīng)管、上頜竇，有可能被損傷或帶來嚴(yán)重后果者。2.患嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，不能承受手術(shù)的患者。（三）術(shù)前準(zhǔn)備 1.術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問和檢查患者的全身情況，還應(yīng)詳細(xì)檢查患牙牙周袋深度，牙槽骨形態(tài)，牙齦和牙槽粘膜等。2.X線攝片，檢查根尖周病的部位、范圍和牙槽嵴健康情況。如X線攝片顯示根尖陰影波及一個(gè)以上的牙時(shí)，要結(jié)合臨床正確判斷哪個(gè)是患牙，哪個(gè)是與陰影重迭的健康牙。如X線攝片顯示根管已有良好的充填，而根尖周有骨質(zhì)稀疏陰影，應(yīng)與根管充填前的X線片作比較，以確定此陰影究竟是根管治療失敗所造成的，還是過去的慢性根尖周病經(jīng)根管治療后的愈合過程。 3.如并發(fā)急性炎癥，應(yīng)先予以控制。4.如患牙的根尖周病是由創(chuàng)傷合引起，應(yīng)先予調(diào)合。 5.打開髓腔，去除壞死組織，沖洗、擴(kuò)大并消毒根管。至于根管充填，可在術(shù)前完成，也可在手術(shù)時(shí)完成。凡根尖周分泌較多者，一般在手術(shù)時(shí)充填根管較為妥當(dāng)。（四）粘骨膜瓣的設(shè)計(jì)原則1. 必須使粘骨膜瓣復(fù)位后有足夠的血供，切口設(shè)計(jì)時(shí)，瓣底應(yīng)大于瓣端。為保持瓣有足夠大小，縱切口應(yīng)設(shè)計(jì)在患牙的二側(cè)鄰牙遠(yuǎn)中部位。2. 粘骨膜瓣邊緣的下方應(yīng)有健康的骨組織，不能懸空，否則會(huì)發(fā)生塌陷造成切口愈合不良。3. 切口不應(yīng)通過骨隆突，如尖牙隆突，因?yàn)檫@種切口愈合不良。4. 切口必須整齊，使粘骨膜瓣復(fù)位時(shí)，邊緣不致撕傷。5. 牙周組織應(yīng)當(dāng)是健康的，因?yàn)槿魏蚊黠@的牙周疾病都會(huì)影響愈合。（五）粘骨膜瓣的類型1.半月形瓣 半月形瓣（semilunar flap ）又稱弧形瓣（curved flap）曾經(jīng)一度是用得最普遍的組織瓣。半月形的最突出點(diǎn)指向切端，切口與附著齦應(yīng)垂直并一次切透骨膜。其長度應(yīng)包括左右各一鄰牙，且有足夠的弧度，方能暴露根尖病變區(qū)。當(dāng)需要跨過唇系帶時(shí)，應(yīng)盡量避開，并在系帶附近處形成切跡。復(fù)位時(shí)應(yīng)首先將系帶處切口縫合就位，則整個(gè)粘骨膜瓣可圓滿復(fù)位。切口的弧形突端不可距齦緣太近，因可使切端剩余的纖細(xì)牙齦變性壞死，在牙頸部出現(xiàn)齦裂，如縫合時(shí)縫線不是在鄰間乳頭，而是縫在齦緣上更可能發(fā)生上述情況。如懷疑唇側(cè)皮質(zhì)骨缺失，可能發(fā)生齦裂時(shí)，則不能選用半月形瓣，通?？捎裳栏耐欢燃把栏c唇側(cè)骨板相對(duì)的位置來做出判斷。對(duì)這類病例若術(shù)前估計(jì)錯(cuò)誤，可能導(dǎo)致永久性不可修復(fù)的瘢痕，當(dāng)可能出現(xiàn)齦裂時(shí)，應(yīng)選用角形瓣。2.角形瓣 角形瓣（triangular flap）運(yùn)用于根短的牙。順牙齦緣切開的切口形成角形瓣的底，垂直的或斜形的切口是角形瓣的高。垂直或斜形切口止于牙的唇鄰線角，應(yīng)使牙齦乳頭頂端保持完整。齦緣切口也應(yīng)包括一個(gè)完整的齦乳頭。為了有利于最后的縫合，該乳頭的頂端也應(yīng)保持完整，因此，齦緣切口在通過患牙的唇頸側(cè)后應(yīng)終止于相鄰牙的唇鄰線角。然后用骨膜分離器分離粘骨膜瓣，并用拉鉤將其拉開。若患牙牙根較長，則不宜選用角形切口，否則角瓣的垂直或斜行切口將切至牙槽粘膜區(qū)，且為了到達(dá)根尖部，必然要對(duì)組織瓣強(qiáng)行牽拉，從而加重組織的創(chuàng)傷。3.梯形瓣 梯形瓣（trapezoid flap）實(shí)則為一個(gè)雙角形瓣，它有兩個(gè)斜形切口，因而整個(gè)粘骨膜瓣可以朝前庭溝方向翻開，瓣的基底部比齦緣部更寬，從而可提供豐富的血運(yùn)。斜行切口至少必須包括患牙左右各一完整的鄰牙及齦乳頭，然后由唇側(cè)切開二牙之間的齦乳頭，用骨膜分離器循切口進(jìn)入，翻起粘骨膜瓣。對(duì)于牙根較長的患牙，梯形瓣較角形瓣有明顯的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于可能發(fā)生齦裂的病例，梯形瓣比半月瓣也更適宜。4.扇形瓣 目前，扇形瓣（scalloped flap）已成為根尖周手術(shù)的主要選擇，它結(jié)合了梯形瓣最大的視野和組織松弛的優(yōu)點(diǎn)，又克服了梯形瓣可能造成牙間乳頭不良的修復(fù)性缺損。但是，與半月瓣一樣，不能用于病損接近牙冠的患牙。首先在附著齦上做一個(gè)連續(xù)的波浪形切口，切口在游離齦溝以外并與齦溝平行；在弧形切口的兩端再做垂直或斜行切口，從而構(gòu)成扇形。扇形瓣具有在致密附著齦上縫合的優(yōu)點(diǎn)，容易準(zhǔn)確復(fù)位?？p合時(shí)在切口的每個(gè)弧形頂端縫合一針。（六）根尖切除術(shù)的步驟1.麻醉 麻醉的目的除了使局部達(dá)到無痛狀態(tài)外，盡可能減少術(shù)中出血。常用局部麻醉藥物為含1:100,000腎上腺素的2利多卡因，下頜手術(shù)時(shí)應(yīng)行局部阻滯麻醉加手術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉；上頜手術(shù)先作唇側(cè)再腭側(cè)浸潤麻醉，必要時(shí)還可向切牙孔注入足夠的麻醉藥液以阻滯鼻腭神經(jīng)。2.翻瓣 用骨膜分離器翻開粘骨膜瓣，用雙齒鉤固定，露出骨壁。 3.確定根尖位置，多數(shù)情況當(dāng)密質(zhì)骨已破壞時(shí)，其下方的慢性炎癥組織很容易觀察到。有時(shí)用一把尖銳的牙周刮匙探查，以便術(shù)者發(fā)現(xiàn)即將穿破的薄壁、脆弱的密質(zhì)骨板。若骨質(zhì)完好無損，則必須用圓鉆在大量噴水冷卻的情況下鉆開。當(dāng)選用機(jī)械方法開窗鉆孔時(shí)，必須結(jié)合下述方法確定開窗位置：X線片上對(duì)患牙進(jìn)行測量，然后用一把消毒的刻度尺沿著牙的縱軸放置，根據(jù)所測得長度，標(biāo)記出根尖所在部位，根管擴(kuò)銼時(shí)牙的工作長度也可用作參考。拍定位片，特別對(duì)牙根極偏舌側(cè)時(shí)，更須如此。4.根尖刮治 一旦確定了根尖所在，開窗后應(yīng)用一把小而銳利、彎的刮匙進(jìn)行根尖刮治。此時(shí)，常會(huì)遇到在其它手術(shù)情況下并不常見的根尖周疼痛，為此，可在疼痛處注入含1:100,000腎上腺素的2利多卡因止痛。如為囊腫，用刮匙背部使炎性囊壁從其附著的壁上脫落下來；然后用刮匙將已松脫的炎性組織從骨腔內(nèi)“舀”出。病變組織應(yīng)盡可能完整去除，否則可能造成持續(xù)性出血。Ingle認(rèn)為，想刮除每一片殘余碎片是困難、費(fèi)時(shí)和不可能的，因?yàn)楫吘蛊渌闹苌杏蟹烙托迯?fù)力的組織。過去所謂必須將牙骨質(zhì)刮除干凈的觀念，也是沒有科學(xué)根據(jù)的。當(dāng)根尖病損大，并已累及相鄰活髓牙時(shí)，應(yīng)避免鄰牙周圍的刮治，以免造成鄰牙的壞死。當(dāng)存在牙膠尖超填時(shí)，可用一把加熱的成形器將超出根尖的牙膠尖燙掉。5.根尖切除 選用高速手機(jī)，以702#裂鉆磨去根尖，其長短可為正好將折斷的牙根，或?qū)⑽闯涮畹母饽コ?，或磨去有吸收的缺損區(qū)，穿孔區(qū)，或者到根充完善的水平。一般切除23mm。6.粘骨膜瓣復(fù)位縫合 用生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)后，將粘骨膜瓣復(fù)位。用濕紗球在唇面由根方向切端輕輕擠壓，使瓣與骨面緊密貼合，然后縫合切口。最常用的縫合技術(shù)是間斷縫合法。將兩側(cè)相鄰的切口邊緣拉攏，先縫游離邊，再縫固定邊，然后固定打結(jié)。縫針進(jìn)入組織與切口的距離，兩側(cè)相等，打結(jié)后組織要平伏。手術(shù)結(jié)束后要拍攝一張X線片，以便與術(shù)后復(fù)查時(shí)作比較。7.術(shù)后護(hù)理 術(shù)后用生理鹽水紗條輕壓術(shù)區(qū)數(shù)分鐘，有助于減少血凝塊厚度和促進(jìn)止血。囑患者暫不刷牙，術(shù)后第二天用1:5000洗必泰液含漱。每位患者是否需用抗生素主要根據(jù)具體情況而定。術(shù)后的不適感通常持續(xù)數(shù)日，應(yīng)預(yù)先告訴患者，一般在術(shù)后57天拆線。8.根尖切除術(shù)的預(yù)后根尖切除術(shù)的預(yù)后是良好的，Phillips對(duì)600例根尖切除術(shù)后復(fù)查成功率達(dá)99%，Sommer報(bào)告，成功率為95%；史俊南對(duì)159例根尖切除術(shù)后隨訪，成功率為96%，我科根尖切除術(shù)的成功率亦在95%左右。二、根管倒充填術(shù) 若根尖封閉不全或?yàn)楸４嫱旰玫臉逗斯?，則需做倒充填（retrograde filling）。Cumming 認(rèn)為切除根尖23mm，就可切除該部位所能發(fā)現(xiàn)的副根管；但有些學(xué)者認(rèn)為：即使根管內(nèi)有充填物，在切除根尖后，充填材料與根管壁之間也會(huì)出現(xiàn)間隙。為取得良好的固位和封閉效果，必須對(duì)根管末端進(jìn)行預(yù)備和充填。在已被修成斜面(朝向唇側(cè))的根端，用反角手機(jī)驅(qū)動(dòng)2#圓鉆預(yù)備成4面有壁的洞型，有足夠的固位形，但不能切削過多的根管壁。理想的倒充填材料應(yīng)具有以下性能：長期嚴(yán)密地封閉根管末端；生物相容性好，能誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞分化為成牙骨質(zhì)細(xì)胞，使根尖形成牙骨質(zhì)修復(fù)；不被機(jī)體組織吸收；易于操作。根管倒充填材料長期留在體內(nèi)并與根尖周組織接觸，實(shí)際上等于異物植入，因而該材料必須為根尖周組織所耐受，與洞壁的密合性好，易于操作。與窩洞充填材料比較，抗壓強(qiáng)度、蠕變程度等則無關(guān)緊要，此乃與窩洞充填材料的要求明顯不同之處。迄今，作為后牙窩洞的充填材料，銀汞合金處于絕對(duì)首選的地位，但作為根管倒充填材料，銀汞合金未能盡如人意。王曉儀等的實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，無論國產(chǎn)還是進(jìn)口的玻璃離子水門汀都具有良好的邊緣密合性和生物相容性，是一種作根管倒充填的好材料。臨床上在倒充填之前，應(yīng)以生理鹽水紗條填塞骨腔以防多余的充填材料落入牙根周圍的組織中。用棉球拭干根端，將玻璃離子水門汀充入根端已備之洞中，在材料固化前，應(yīng)及時(shí)用探針沿洞緣修去多余材料，硬固后則不易修整。三、根尖刮治術(shù)可視為根尖切除術(shù)的一個(gè)步驟，但有時(shí)也可作為獨(dú)立的手術(shù)。手術(shù)方法與根尖切除術(shù)相似，但不切除根尖。根尖刮治術(shù)（periapical curettage）必須在有根尖病變存在時(shí)，并保證能刮凈根尖周病變的軟組織和壞死骨組織（特別是腭側(cè)）的情況下施行。其優(yōu)點(diǎn)是不改變牙根的長度，也就是不改變冠根比例；對(duì)于短根，該手術(shù)有可取之處，四、牙根側(cè)穿修補(bǔ)術(shù)在根管治療過程中或后期修復(fù)制備樁道時(shí)，由于根管解剖的復(fù)雜性及技術(shù)操作等原因，可發(fā)生牙根側(cè)穿的并發(fā)癥。有時(shí)，可嘗試從根管內(nèi)用Ca(OH)2封閉穿孔處以促進(jìn)愈合，但成功把握不大，因而一般多采用牙根側(cè)穿修補(bǔ)術(shù)（repairing procedure for perforation of root）。在施行手術(shù)前，必須先明確牙根穿孔的部位。以穿孔的方向論，可以是近、遠(yuǎn)中穿孔，也可能是唇（頰）、舌（腭）側(cè)穿孔；以上下論，則可以是高位、中位也可能是低位穿孔。近、遠(yuǎn)中穿孔依靠常規(guī)X線片檢查即可明確診斷；唇（頰）、舌（腭）側(cè)穿孔，則須改變X線透射的水平角，方能作出判斷，其原理與前牙阻生定位的X線片檢查相同。確定穿孔部位對(duì)手術(shù)進(jìn)路的確定十分重要。手術(shù)方法牙根側(cè)穿修補(bǔ)術(shù)的原則類似根尖切除術(shù)：翻瓣，用圓鉆磨除穿孔邊緣組織，形成窩洞，放置玻璃離子水門汀充填。有三個(gè)因素決定所用修補(bǔ)術(shù)的方式：（一）在粘固樁之前發(fā)現(xiàn)穿孔（二）在粘固樁后發(fā)現(xiàn)穿孔（三）穿孔的位置預(yù)后位于唇（頰）側(cè)、近中或遠(yuǎn)中的牙根側(cè)穿，通常容易修補(bǔ)；偏向腭側(cè)的穿孔，因?yàn)槭中g(shù)難度高，常以拔牙告終。高位穿孔按根尖切除術(shù)即可解決，預(yù)后最好。中位穿孔，