1例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論

1例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論 主講 XXX 1 內(nèi)容 病史資料 診治過程 問題討論 2 病史資料 患者 男性 77歲 60kg主訴 胸痛1天入院現(xiàn)病史 患者緣于2017年6月15日21 00左右突發(fā)胸骨中段悶痛 持續(xù)約半小時(shí)左右逐漸緩解 6月16日晨起再發(fā)胸痛 性質(zhì)部位同前 呈持續(xù)性發(fā)作 當(dāng)時(shí)未在意 當(dāng)日20 00左右疼痛明顯加重 伴喉部梗阻感 出大汗 無腰背痛 無腹痛 無咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困難 急送醫(yī)院就診 查心電圖示急性下壁心肌梗死 收入院治療 急予阿司匹林300mg 波立維300mg 立普妥40mg口服 行冠脈造影 PCI手術(shù) 植入支架1枚 3 既往史 高血壓病史10余年 最高165 100mmHg 房顫病史2年 服用阿司匹林 氨氯地平 血壓控制在140 80mmHg左右 否認(rèn)冠心病病史 糖尿病史 無慢性咳嗽 咳痰病史 個(gè)人史 家族史 有吸煙史 無飲酒嗜好 父母兄弟姐妹病史不詳 入院查體 體溫36 4 脈搏97次 分 呼吸20次 分 血壓120 80mmHg 雙肺呼吸音清晰 未聞及干 濕性羅音 心界無擴(kuò)大 雙下肢無水腫 4 01 Addyourtextshere Addyourtextshere 診治過程 2017年6月17日 D1 患者情況 患者訴胸痛緩解 無胸悶 氣喘 無咳嗽 咳痰 查體 血壓108 80mmHg 雙肺呼吸音清晰 未聞及干 濕性羅音 心率92次 分 雙下肢無水腫 輔助檢查 心電圖示房顫律 avFST段抬高0 1 0 2mv avL V2 V6ST段壓低0 05 0 3mv 心肌鈣蛋白I11 540ng ml 谷草轉(zhuǎn)氨酶93 2U L 乳酸脫氫酶222 5U L a 羥丁酸323 1U L 肌酸激酶725 5U L 肌酸酶同功酶124 15U L 肌紅蛋白1099 78ug L 入院診斷 急性下壁心肌梗死心房顫動(dòng)高血壓病2級(jí)用藥情況 阿司匹林腸溶片100mgpoqn硫酸氫氯吡格雷片75mgpoqd阿托伐他汀鈣片40mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd單硝酸異山梨酯緩釋片40mgpoqd注射用低分子量肝素鈣5000IUihq12h 5 02 01 Addyourtextshere Addyourtextshere 2017年6月18日 D2 患者情況 訴胸痛緩解 偶有胃部不適 無胸悶 氣喘 無咳嗽 咳痰 未解大便 查體 血壓102 70mmHg 心率90次 分 雙下肢無水腫 輔助檢查 查丙型肝炎抗體 梅毒螺旋體特異抗體 人免疫缺陷病毒抗體正常 乙肝兩對(duì)半均陰性 2017 06 1706 00谷草轉(zhuǎn)氨酶157 4U L 乳酸脫氫酶403 6U L a 羥丁酸411 3U L 肌酸激酶1689 3U L 肌酸酶同功酶310 85U L 心肌鈣蛋白I45 480ng ml 2017 06 1716 00肌酸激酶1530 8U L 肌酸酶同功酶240 44U L 復(fù)查心電圖示ST段基本回落 用藥情況 加用注射用泮托拉唑40mg 0 9 氯化鈉注射液100mlivgttqd乳果糖口服溶液10mlpotid 6 02 01 2017年6月19日 D3 患者情況 訴無胸痛 胃部不適 無胸悶 氣喘 無咳嗽 咳痰 大小便正常 查體 血壓112 78mmHg 雙肺呼吸音清晰 未聞及干 濕性羅音 心界無擴(kuò)大 心率90次 分 檢查結(jié)果 谷丙轉(zhuǎn)氨酶55 4U L 谷草轉(zhuǎn)氨酶108 4U L 總膽固醇4 50mmol L 甘油三脂2 47mmol L 高密度脂蛋白0 82mmol L 低密度脂蛋白2 65mmol L 肌酸激酶645 4U L 肌酸酶同功酶108 57U L 用藥情況 加用酒石酸美托洛爾片6 25mgpobid 7 2017年6月20日 D4 患者情況 訴胸悶 胸痛較前明顯緩解 無頭暈 頭痛 無咳嗽 咳痰 無腹痛 腹瀉 精神可 食欲欠佳 大小便正常 查體 血壓126 74mmHg 心率84次 分 用藥情況 停用乳果糖口服溶液10mlpotid 8 2017年6月23日 D7 患者情況 訴頭暈 偶感心前區(qū)疼痛 持續(xù)約10秒鐘 無頭痛 胸悶 無咳嗽 咳痰 無反酸 腹脹 精神可 食欲佳 大小便正常 查體 血壓112 74mmHg 心率80次 分 雙下肢無水腫 檢查結(jié)果 心臟彩超示 符合治療聲像圖改變 1 左房大2 乳頭肌及心尖水平左室下壁收縮運(yùn)動(dòng)減弱 搏幅減低3 二尖瓣少量反流4 左室松弛延遲5 左室收縮功能降低 腹部彩超示 脂肪肝 膽囊 胰腺 脾臟 雙腎聲像未見明顯異常 胸片示 兩肺紋理增粗 肝功能示 谷丙轉(zhuǎn)氨酶52 4U L 谷草轉(zhuǎn)氨酶43 9U L 心肌酶譜示 乳酸脫氫酶316 6U L a 羥丁酸315 6U L 腎功能正常 用藥情況 停用注射用低分子量肝素鈣5000IUihq12h注射用泮托拉唑40mg 0 9 氯化鈉注射液100mlivgttqd酒石酸美托洛爾片6 25mgpobid加用酒石酸美托洛爾片12 5pobid 9 2017年6月26日 D10 患者情況 訴偶有頭暈 無頭痛 胸悶 無咳嗽 咳痰 無反酸 腹脹 精神可 食欲佳 大小便正常 查體 血壓116 70mmHg 心率78次 分 今日患者要求出院 評(píng)估病情后予以辦理 輔助檢查 頭顱 頸椎CT示 1 顱內(nèi)未見明顯異常 2 符合頸椎病影像學(xué)改變 出院診斷 急性下壁心肌梗死心房顫動(dòng)高血壓病2級(jí)出院帶藥 阿司匹林腸溶片100mgpoqn硫酸氫氯吡格雷片75mgpoqd阿托伐他汀鈣片40mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd酒石酸美托洛爾片12 5pobid單硝酸異山梨酯緩釋片40mgpoqd 10 1 試評(píng)價(jià)該患者院外預(yù)防房顫血栓的治療方案 2 試評(píng)價(jià)該患者降壓治療方案 3 試評(píng)價(jià)該患者PCI術(shù)后的抗栓治療方案 11 臨床上 房顫與冠心病存在緊密的相關(guān)性 房顫合并冠心病患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù) 12 治療房顫常需要口服抗凝劑 OAC 主要是華法林 減少缺血性卒中 而合并有冠心病的患者需要長期抗血小板治療以減少冠狀動(dòng)脈事件 特別是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 PCI 術(shù)后 支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加了抗凝治療的復(fù)雜性 作為兩種常見的心血管疾病 房顫和冠心病有著某些共同的危險(xiǎn)因素 如糖尿病和高血壓 因此冠心病是房顫最常見的合并癥之一 臨床上約有20 30 的房顫患者合并冠心病 13 抗栓需求與出血風(fēng)險(xiǎn)疊加 促成PCI術(shù)后合并房顫抗栓困境 14 2015中國心房顫動(dòng)患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范 CHADS2評(píng)分系統(tǒng) 15 HAS BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng) 16 2015中國心房顫動(dòng)患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范 1 CHADS2評(píng)分 2分 具有中 高度卒中風(fēng)險(xiǎn) 長期口服抗凝治療2 CHADS2評(píng)分 1分 優(yōu)先考慮抗凝治療 也可應(yīng)用阿司匹林3 CHADS2評(píng)分為0分 一般無需抗栓治療4 部分低?；颊?接受抗凝治療 仍能獲益5 抗血小板治療用于拒絕OAC治療的AF患者結(jié)論 該患者CHADS2為2分 具有中 高度卒中風(fēng)險(xiǎn) 院外優(yōu)先選用口服抗凝藥治療 不宜選用阿司匹林 17 降壓藥物的選擇 中國高血壓防治指南2010 高血壓合理用藥指南2015 18 19 2016急診冠脈綜合征急診快速診療指南 20 結(jié)論 該患者初始降壓選用氨氯地平 應(yīng)推薦ACEI和 受體阻滯劑作為首選降壓藥 降壓同時(shí)可降低心肌氧耗 改善心肌重構(gòu) 控制房顫心室率 預(yù)防房顫的發(fā)生和發(fā)展 21 2016急診冠脈綜合征急診快速診療指南 2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 1 阿司匹林負(fù)荷量300mg后以100mg d長期維持2 阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合1種P2Y12受體抑制劑至少12個(gè)月3 P2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛 180mg負(fù)荷量后以90mg2 d維持 不能使用替格瑞洛者 建議使用氯吡格雷 300 600mg負(fù)荷量后以75mg1 d維持 4 高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)患者 建議雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑 PCI術(shù)后合并房顫的抗栓治療 22 2014ESC EHRA EAPCI ACCA聯(lián)合共識(shí) LipGYetal EuropeanHeartJournal2014 35 45 3155 3179 400 2015 011 034 23 01 Addyourtextshere 2016年歐