《抗菌藥物臨床應用指導原則2015解讀

1,1,2017-06-16,抗菌藥物臨床應用指導原則2015解讀,2,英國發(fā)布全球反抗生素濫用報告,濫用造成每年數(shù)百萬人提早離世,2050年全球因濫用致死者將超千萬,3,2012年美國科學,中國年產抗生素達21萬噸，一半用于了牲畜的養(yǎng)殖,江、浙、滬三地調查：70%兒童尿液中存在抗生素,02,01,04,03,咽炎,普通感冒,大部分近期指南對于急性單純性支氣管炎都不建議常規(guī)使用抗菌藥物，除非是出現(xiàn)了肺炎,2012 年 IDSA 臨床實踐指南建議對于符合 ABRS 診斷標準的患者應盡早經(jīng)驗性使用抗菌藥物,2012 年 IDSA 建議僅當患者有鏈球菌試驗的陽性結果時才考慮給予抗菌藥物。應選擇窄譜的抗菌藥物，療程通常 10 天才能根除,臨床指南指出對癥治療是恰當?shù)奶幚碓瓌t，不應開具抗菌藥物,成人急性呼吸道感染抗菌藥物應用指南,急性鼻竇炎,急性單純性支氣管炎,柳 葉 刀,患者及患者家屬對癥狀減退速度有極高的要求,01.,患者及患者家屬對待疾病病程毫無耐心,02.,管理干預才是關鍵,03.,保障醫(yī)生的的人身安全及合理收入是規(guī)范抗生素合理應用的機會,04.,中國的超級細菌都是慣出來的-道理我都懂，但是患者分分鐘教你做人,處方管理辦法,指導原則,48號文,38號文,2004,2007,2008,2009,衛(wèi)生部抗菌藥物使用相關法律法規(guī),全國整治活動,衛(wèi)生部令84號,全國整治活動,2012,2012,2013,全國整治活動,2011,管理通知,指導原則,2015,2015,管理通知,2014,2016,輔助用藥,抗菌藥物臨床應用指導原則2015版,抗菌藥物臨床應用基本原則,抗菌藥物臨床應用管理,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,各類抗菌藥物的適應癥和注意事項,重大變化,品種調整,品種確定,明確了非手術預防用藥指征,SMZ 呋喃妥因 青霉素G 芐星青霉素 5-氟胞嘧啶,頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢他啶 頭孢哌酮,心衰 昏迷 休克：不宜常規(guī)使用不應用留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）,眼科手術預防用藥,全身用藥局部用藥,品種變化,A,B,C,抗菌藥物治療性應用基本原則,抗菌藥物預防性應用基本原則,我院抗菌藥物干預與監(jiān)管的實踐,目錄,A,B,C,抗菌藥物治療性應用基本原則,抗菌藥物預防性應用基本原則,我院抗菌藥物干預與監(jiān)管的實踐,目錄,聯(lián)合用藥,目標治療,抗菌治療方案,經(jīng)驗治療,細菌性感染,藥物作用特點,基本原則,抗菌藥物治療性應用基本原則,12,Company Logo,實驗室檢查,臨床表現(xiàn)體征,影像學,判斷細菌感染的依據(jù),13,Company Logo,14,Company Logo,WBC,NEU%,CRP,PCT,ESR,實驗室檢查,15,01,建立抗菌藥物臨床應用預警機制,02,使用限制級抗菌藥物送率不低于50%,03,使用特殊級抗菌藥物送檢率不低于80%,目標治療,衛(wèi)生部38號文,3.支氣管擴張急性加重期病原學分布及耐藥性分析,支氣管擴張癥病原學,中國微生態(tài)學雜志,2013,25(9):1067-1070,抗菌藥物經(jīng)驗性治療,發(fā)病場所,感染部位,細菌耐藥監(jiān)測情況,發(fā)病情況,基礎疾病,用藥史 方案 病原體,經(jīng)驗=經(jīng)歷？,各類抗菌藥物的作用特點,抗菌藥物,01,02,03,04,05,06,07,08,氧頭孢烯類,單環(huán)-內酰胺類,青霉烯類,碳青霉烯類,-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑,頭霉素類,頭孢菌素類,青霉素類,抗菌藥物,09,10,11,12,13,14,15,16,糖肽類,利福霉素類,林可酰胺類,大環(huán)內酯類,氯霉素,甘氨酰環(huán)素類,四環(huán)素類,氨基糖苷類,抗菌藥物,多黏菌素類,喹諾酮類,磷霉素,噁唑烷酮類,環(huán)脂肽類,17,18,19,20,21,抗菌藥物,磺胺類,抗真菌藥,抗分枝桿菌藥,硝基咪唑類,呋喃類,22,23,24,25,26,青霉素類,青霉素 G、普魯卡因青霉素、芐星 青霉素、青霉素 V,苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林,氨芐西林、阿莫西林-部分腸桿菌科細菌哌拉西林、阿洛西林、美洛西林-括銅綠假單胞菌,01,芐星青霉素,為長效制劑，肌內注射 120 萬單位后血中低濃度可維持 4 周。預防 A 組溶血性鏈球菌感染引起的風濕熱；,02,氨芐西林,為腸球菌、李斯特菌感染的首選用藥。,03,哌拉西林 阿洛西林 美洛西林,腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致感染,01,02,03,04,05,對青霉素 G 或青霉素類抗菌藥物過敏者禁用本品,詢問有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。,青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射.,哺乳期婦女應用青霉素時應停止哺乳.,治療老年患者感染時宜適當減量應用。,注意事項,頭孢菌素,1,頭孢唑啉 頭孢拉定頭孢氨芐 頭孢羥氨芐,2,頭孢呋辛 頭孢替安頭孢克洛 頭孢呋辛酯頭孢丙烯,4,頭孢吡肟 頭孢噻利,3,頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢他啶頭孢哌酮 頭孢克肟 頭孢泊肟酯,29,1,2,3,4,5,頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾,對脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強,有胃腸道疾病病史的患者，特別是結腸炎患者應慎用,不推薦頭孢西丁用于3月的嬰兒,使用頭孢美唑、頭孢米諾期間，應避免飲酒以免發(fā)生戒酒硫樣反應,頭霉素,-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑,阿莫西林/克拉維酸,氨芐西林/舒巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦,替卡西林/克拉維酸,哌拉西林/他唑巴坦,碳青霉烯類,抗非發(fā)酵菌亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南多立培南,碳青霉烯類,a,b,c,本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者不宜應用亞胺培南/西司他丁,腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度減量用藥,注意事項,c,不推薦與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應用,1,2,3,4,輕至中度肝功能損害患者無需調整劑量，重度肝功能損害時首劑劑量不變，維持劑量減半,使用替加環(huán)素后懷疑引發(fā)胰腺炎者應停藥,美國 FDA 妊娠期用藥 D 類，孕婦患者避免應用,18 歲以下患者不推薦使用本品,甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素,1,外科手術前常規(guī)預防用藥中心或周圍靜脈導管留置術持續(xù)腹膜透析或血液透析的低體重新生兒感染的預防,2,MRSA 帶菌狀態(tài)的清除和腸道清潔,4,單次血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌生長而不能排除污染可能者,3,粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療,5,不作為治療假膜性腸炎的首選藥物,6,局部沖洗,萬古霉素不宜用于,喹諾酮類藥物,左氧氟沙星,環(huán)丙沙星,莫西沙星,G+,G-,莫西沙星（父親）,環(huán)丙沙星（母親）,氟喹諾酮類抗菌譜,諾氟沙星(女兒),氧氟沙星（小弟）,左氧氟沙星（大哥）,01,注意事項,氟喹諾酮類藥物引起的周圍神經(jīng)病變可能是不可逆轉的,評估氟喹諾酮類QT間期延長風險,SFDA,歐藥警組,經(jīng)驗性使用氟喹諾酮或將延誤肺結核患者的抗結核治療,18歲以下禁用,臺大醫(yī)院,藥品說明書,02,03,04,喹諾酮: 安全性與耐受性,皮膚: 光毒, 潮紅 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all),CNS=central nervous systemGAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,CNS: 眩暈 (TVA 11%, GAT3%),失眠 (OFX)中風 (LOM)頭痛 (GAT 4%),Heart: QT間期延長 (SPX, GRX),胃腸道： 惡心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹瀉 (GAT 4%),01,02,03,04,病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染,單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染,需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、某些侵襲性真菌病,毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效.,抗菌藥物聯(lián)合應用,42,42,臨床應用管理辦法細則（呼吸科）,使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求：在決定給患者使用抗菌藥物時，病歷中針對抗菌藥物的使用應該包括下述8項描述內容：1、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項輔助檢查 等）；預防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。2、凡使用抗菌藥物用于治療的，必須寫明感染診斷3、病原體：對病原體的判定（經(jīng)驗性的判定、細菌培養(yǎng)結果的判定）4、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析（經(jīng)驗性選擇的依據(jù)、細菌藥敏試 驗結果、患者的病理生理狀態(tài)的適應性等）,43,5、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時后，必須有用藥效果觀察分析；抗菌藥物使用一周時，必須有用藥小結。術后預防性使用抗菌藥物超過48小時的，應有分析說明。6、結論：抗菌藥物停藥時，要有小結；抗菌藥物更換品種時，要有相關的證據(jù)支持。7、二聯(lián)：抗菌藥物使用二聯(lián)時，要有分析描述，要有充分的理由。8、三聯(lián)：抗菌藥物使用三聯(lián)時，要有病例討論記錄或會診記錄，要有充分的理由。,A,B,C,抗菌藥物治療性應用基本原則,抗菌藥物預防性應用基本原則,我院抗菌藥物干預與監(jiān)管的實踐,目錄,2,1,3,非手術患者抗菌藥物預防性應用,手術患者抗菌藥物預防性應用,侵入性診療操作患者抗菌藥物預防性應用,抗菌藥物預防性應用基本原則,2,1,3,非手術患者抗菌藥物預防性應用,手術患者抗菌藥物預防性應用,侵入性診療操作患者抗菌藥物預防性應用,抗菌藥物預防性應用基本原則,47,預防用藥的目的,非手術患者抗菌藥物的預防性應用,高危人群人群,不可能預防多種細菌多部位感染,循證醫(yī)學證據(jù),不可能預防任何時間可能發(fā)生的感染,糾正其它感染風險,基本原則,非手術患者預防用藥基本原則,49,原則上不應預防性應用抗菌藥物的情況,49,50,50,51,對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案,51,抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中應用,53,2,1,3,非手術患者抗菌藥物預防性應用,手術患者抗菌藥物預防性應用,侵入性診療操作患者抗菌藥物預防性應用,抗菌藥物預防性應用基本原則,55,預防用藥的目的-手術部位感染,淺表切口感染,深部切口感染,手術患者抗菌藥物的預防性應用,特定病原菌所致的感染,手術所涉及的器官/腔隙感染,56,手術患者預防用藥基本原則,57,七類手術原則上不預防使用抗菌藥物,58,60,清潔手術（I類切口）：需要預防使用抗菌藥物的條件,60,清潔污染切口,7%,1%,清潔切口,40%,污穢感染切口,20%,污染切口,不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計,切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據(jù),62,手術預防用抗菌藥物選擇原則,62,63,（一）手術預防用藥-藥物選擇,63,64,不要忽視性價比-一代頭孢菌素,64,65,不要忽視藥物副作用-二代頭孢菌素,65,66,常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇,69,70,71,72,73,74,常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇,75,手術預防用藥-給藥時機,75,76,手術預防用藥-給藥時機,76,萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前2小時開始給藥,77,78,應參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)預防手術部位感染:一般治療量即可,手術預防用藥-給藥劑量,78,79,應參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)時間依賴型 頭孢類 青霉素類濃度依賴型 氨基糖苷類 喹諾酮類,（四）手術預防用藥-給藥頻次,79,80,（五）手術預防用藥-給藥途徑,以靜脈給藥為主（眼科除外）肌注、口服給藥個體吸收差異性影響藥物吸收的因素多順產口服抗菌藥物不合理,80,81,（六）手術預防用藥-溶媒選擇,81,溶媒選擇0.9%氯化鈉注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液溶媒劑量溶媒劑量100ml 溶媒劑量=100ml溶媒劑量=500ml,82,（七）手術預防用藥-術前術后一致,82,急診手術缺藥換藥依據(jù),83,（八）手術預防用藥-聯(lián)合用藥,83,84,（八）手術預防用藥-預防用藥時間,參照抗菌藥物臨床應用指導原則制訂,84,85,備注,所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定 指征時使用。胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結腸和直腸手術、 闌尾手術、或類切口的婦產科手術，如果患者對 -內酰胺類抗生素過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉， 第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。在國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用 需嚴加限制。原有菌尿癥者需先按細菌藥敏予抗菌治療,2,1,3,非手術患者抗菌藥物預防性應用,手術患者抗菌藥物預防性應用,侵入性診療操作患者抗菌藥物預防性應用,抗菌藥物預防性應用基本原則,87,預防用藥的目的,放射介入,內鏡治療,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用,特定病原菌所致的感染,88,特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議,89,A,B,C,抗菌藥物治療性應用基本原則,抗菌藥物預防性應用基本原則,我院抗菌藥物干預與監(jiān)管的實踐,目錄,91,我院抗菌藥物臨床使用的干預與監(jiān)管,91,醫(yī)院抗菌藥物整治活動機構設置：法人院長、黨委書記為正組長，其它院領導為副組長常務副院長、抗菌藥主管副院長兼辦公室主任，院長助理為副主任，成員為醫(yī)務科、藥學部、紀監(jiān)辦、護理部、質控科、院感科、預防保健科負責人合理用藥委員會委員為小組成員臨床藥師為具體工作人員,92,醫(yī)院抗菌藥物整治活動總體原則：全員培訓制定相關制度整治對象為門診處方和住院醫(yī)囑中所有用藥制定相關的處罰措施評價監(jiān)管效果,93,94,制定相關制度慢性病治療用藥不能超過1個月輔助用藥（中成藥或中藥注射液）只能用一種，療程不能超過治療用藥門、急診嚴格按處方管理辦法執(zhí)行嚴懲各科室套餐問題科室主任必須參加合理用藥小組討論問題人員必須參加醫(yī)院相關學術會議,95,不合理案例,96,處方2日期：4-8，門診號：12415497 年齡：35歲 性別：男 科別：皮膚臨床診斷：帶狀皰疹處方：注射用更昔洛韋（0.25g） 6瓶 用法：2瓶 靜脈輸液 1次 鹽酸左氧氟沙星注射液（左克） 8支 用法：4支 靜脈輸液 1次 復方黃柏液 100ml*1瓶 用法：10ml 外用 2次分析：醫(yī)生工作站中無相關病歷記錄。帶狀皰疹為由水皰-帶狀皰疹病毒所致。1、選藥不當：更昔洛韋用于治療和預防巨細胞病毒感染。建議改用阿昔洛韋。2、無抗菌藥使用指證：本處方使用左克不合適。 4月11日處方調查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)生為此患者又開了8支鹽酸左氧氟沙星注射液（左克）。,97,97,處方4，門診號：12400382男，43歲，臨床診斷：腰腿痛待查 處方：甲鈷胺片 0.5g*24片*2盒用法：1片 口服 3次頭孢地尼分散片 50mg*6片*2盒用法：2片 口服 3次主訴：右下肢疼痛不適2年余無病歷、無檢驗、檢查記錄。分析：從診斷來看無抗生素使用指癥。,處罰,98,98,處方8，處方日期：4月4日門診號：11729430 男，71歲診斷：高血壓病處方：厄貝沙坦片 23盒硝苯地平控釋片 30盒富馬酸比索洛爾片 18盒阿司匹林腸溶片（拜阿）4盒用藥天數(shù)：210天處方金額：2186.4元,處罰,99,99,門診號：12424226 日期：4-9 性別：女 年齡：41歲 臨床診斷：外傷待查處方：轉化糖電解質注射液 500ml*2袋 用法：2袋 靜脈輸液 1次 高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液 250ml*1瓶 用法：1瓶 靜脈輸液 1次 地佐辛注射液 5mg 1ml *1支 用法：1支 肌肉注射 1次 頭孢地尼分散片 50mg*6片*4盒 用法：2片 口服 3次 注射用血凝酶 2IU*2支 用法：2支 靜脈輸液 1次 依達拉奉注射液（必存） 10ml*5ml*3支 用法：3支 靜脈輸液 1次 注射用奧美拉唑（AXK） 40mg*1瓶 醒腦靜注射液 10ml*3支 用法：3支 靜脈輸液 1次,100,100,101,101,病情記錄：被人打傷頭、胸、腹部2天，當時無昏迷，訴頭昏，胸腹部疼痛，胸悶，頸部活動受限伴雙手發(fā)麻，當?shù)蒯t(yī)院頭部CT未見異常，急診行頭胸部CT示肺挫傷可能，雙側胸腔少量積液，頭顱未見外傷性改變，無嘔吐，發(fā)熱等。1、患者已在當?shù)蒯t(yī)院處理，故血凝酶是否可以不用？再者一次4IU劑量偏大。 注射用血凝酶說明書中指出： 一般出血：成人1-2IU（1/2-1支） 緊急出血：靜注0.25-0.5IU（1/8-1-4支），同時肌注1 IU（1/2支）2、依達拉奉注射液（必存）是否有必要使用？ 3、轉化糖注射液使用是否合理？4、抗感染藥頭孢地尼分散片用藥時間為4天，違反急診處方3天用量的相關規(guī)定。,處罰,102,102,腎內科病區(qū) 診療組：出院時間：2014-2-21，63歲，男診斷：肺部感染，高血壓病，口腔粘膜潰瘍，慢性腎臟病5期，尿酸性腎病，痛風，血液透析，藥物性皮炎轉化糖電解質注射液500ml,qd,1.24-2.19討論意見：處罰。 轉化糖電解質的禁忌癥之一：痛風； 使用時間較長。,103,103,病例：骨科,患者，男，46歲，住院：3.11-3.18 醫(yī)生：診斷：腰椎間盤突出術后，左脛腓骨折內固定術后手術：3.13內固