《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015解讀

1,1,2017-06-16,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015解讀,2,英國發(fā)布全球反抗生素濫用報(bào)告,濫用造成每年數(shù)百萬人提早離世,2050年全球因?yàn)E用致死者將超千萬,3,2012年美國科學(xué),中國年產(chǎn)抗生素達(dá)21萬噸，一半用于了牲畜的養(yǎng)殖,江、浙、滬三地調(diào)查：70%兒童尿液中存在抗生素,02,01,04,03,咽炎,普通感冒,大部分近期指南對于急性單純性支氣管炎都不建議常規(guī)使用抗菌藥物，除非是出現(xiàn)了肺炎,2012 年 IDSA 臨床實(shí)踐指南建議對于符合 ABRS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物,2012 年 IDSA 建議僅當(dāng)患者有鏈球菌試驗(yàn)的陽性結(jié)果時(shí)才考慮給予抗菌藥物。應(yīng)選擇窄譜的抗菌藥物，療程通常 10 天才能根除,臨床指南指出對癥治療是恰當(dāng)?shù)奶幚碓瓌t，不應(yīng)開具抗菌藥物,成人急性呼吸道感染抗菌藥物應(yīng)用指南,急性鼻竇炎,急性單純性支氣管炎,柳 葉 刀,患者及患者家屬對癥狀減退速度有極高的要求,01.,患者及患者家屬對待疾病病程毫無耐心,02.,管理干預(yù)才是關(guān)鍵,03.,保障醫(yī)生的的人身安全及合理收入是規(guī)范抗生素合理應(yīng)用的機(jī)會(huì),04.,中國的超級(jí)細(xì)菌都是慣出來的-道理我都懂，但是患者分分鐘教你做人,處方管理辦法,指導(dǎo)原則,48號(hào)文,38號(hào)文,2004,2007,2008,2009,衛(wèi)生部抗菌藥物使用相關(guān)法律法規(guī),全國整治活動(dòng),衛(wèi)生部令84號(hào),全國整治活動(dòng),2012,2012,2013,全國整治活動(dòng),2011,管理通知,指導(dǎo)原則,2015,2015,管理通知,2014,2016,輔助用藥,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版,抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則,各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng),重大變化,品種調(diào)整,品種確定,明確了非手術(shù)預(yù)防用藥指征,SMZ 呋喃妥因 青霉素G 芐星青霉素 5-氟胞嘧啶,頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢他啶 頭孢哌酮,心衰 昏迷 休克：不宜常規(guī)使用不應(yīng)用留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）,眼科手術(shù)預(yù)防用藥,全身用藥局部用藥,品種變化,A,B,C,抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,我院抗菌藥物干預(yù)與監(jiān)管的實(shí)踐,目錄,A,B,C,抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,我院抗菌藥物干預(yù)與監(jiān)管的實(shí)踐,目錄,聯(lián)合用藥,目標(biāo)治療,抗菌治療方案,經(jīng)驗(yàn)治療,細(xì)菌性感染,藥物作用特點(diǎn),基本原則,抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則,12,Company Logo,實(shí)驗(yàn)室檢查,臨床表現(xiàn)體征,影像學(xué),判斷細(xì)菌感染的依據(jù),13,Company Logo,14,Company Logo,WBC,NEU%,CRP,PCT,ESR,實(shí)驗(yàn)室檢查,15,01,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,02,使用限制級(jí)抗菌藥物送率不低于50%,03,使用特殊級(jí)抗菌藥物送檢率不低于80%,目標(biāo)治療,衛(wèi)生部38號(hào)文,3.支氣管擴(kuò)張急性加重期病原學(xué)分布及耐藥性分析,支氣管擴(kuò)張癥病原學(xué),中國微生態(tài)學(xué)雜志,2013,25(9):1067-1070,抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療,發(fā)病場所,感染部位,細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況,發(fā)病情況,基礎(chǔ)疾病,用藥史 方案 病原體,經(jīng)驗(yàn)=經(jīng)歷？,各類抗菌藥物的作用特點(diǎn),抗菌藥物,01,02,03,04,05,06,07,08,氧頭孢烯類,單環(huán)-內(nèi)酰胺類,青霉烯類,碳青霉烯類,-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑,頭霉素類,頭孢菌素類,青霉素類,抗菌藥物,09,10,11,12,13,14,15,16,糖肽類,利福霉素類,林可酰胺類,大環(huán)內(nèi)酯類,氯霉素,甘氨酰環(huán)素類,四環(huán)素類,氨基糖苷類,抗菌藥物,多黏菌素類,喹諾酮類,磷霉素,噁唑烷酮類,環(huán)脂肽類,17,18,19,20,21,抗菌藥物,磺胺類,抗真菌藥,抗分枝桿菌藥,硝基咪唑類,呋喃類,22,23,24,25,26,青霉素類,青霉素 G、普魯卡因青霉素、芐星 青霉素、青霉素 V,苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林,氨芐西林、阿莫西林-部分腸桿菌科細(xì)菌哌拉西林、阿洛西林、美洛西林-括銅綠假單胞菌,01,芐星青霉素,為長效制劑，肌內(nèi)注射 120 萬單位后血中低濃度可維持 4 周。預(yù)防 A 組溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱；,02,氨芐西林,為腸球菌、李斯特菌感染的首選用藥。,03,哌拉西林 阿洛西林 美洛西林,腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌所致感染,01,02,03,04,05,對青霉素 G 或青霉素類抗菌藥物過敏者禁用本品,詢問有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。,青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射.,哺乳期婦女應(yīng)用青霉素時(shí)應(yīng)停止哺乳.,治療老年患者感染時(shí)宜適當(dāng)減量應(yīng)用。,注意事項(xiàng),頭孢菌素,1,頭孢唑啉 頭孢拉定頭孢氨芐 頭孢羥氨芐,2,頭孢呋辛 頭孢替安頭孢克洛 頭孢呋辛酯頭孢丙烯,4,頭孢吡肟 頭孢噻利,3,頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢他啶頭孢哌酮 頭孢克肟 頭孢泊肟酯,29,1,2,3,4,5,頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾,對脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強(qiáng),有胃腸道疾病病史的患者，特別是結(jié)腸炎患者應(yīng)慎用,不推薦頭孢西丁用于3月的嬰兒,使用頭孢美唑、頭孢米諾期間，應(yīng)避免飲酒以免發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng),頭霉素,-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑,阿莫西林/克拉維酸,氨芐西林/舒巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦,替卡西林/克拉維酸,哌拉西林/他唑巴坦,碳青霉烯類,抗非發(fā)酵菌亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南多立培南,碳青霉烯類,a,b,c,本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者不宜應(yīng)用亞胺培南/西司他丁,腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥,注意事項(xiàng),c,不推薦與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用,1,2,3,4,輕至中度肝功能損害患者無需調(diào)整劑量，重度肝功能損害時(shí)首劑劑量不變，維持劑量減半,使用替加環(huán)素后懷疑引發(fā)胰腺炎者應(yīng)停藥,美國 FDA 妊娠期用藥 D 類，孕婦患者避免應(yīng)用,18 歲以下患者不推薦使用本品,甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素,1,外科手術(shù)前常規(guī)預(yù)防用藥中心或周圍靜脈導(dǎo)管留置術(shù)持續(xù)腹膜透析或血液透析的低體重新生兒感染的預(yù)防,2,MRSA 帶菌狀態(tài)的清除和腸道清潔,4,單次血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌生長而不能排除污染可能者,3,粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療,5,不作為治療假膜性腸炎的首選藥物,6,局部沖洗,萬古霉素不宜用于,喹諾酮類藥物,左氧氟沙星,環(huán)丙沙星,莫西沙星,G+,G-,莫西沙星（父親）,環(huán)丙沙星（母親）,氟喹諾酮類抗菌譜,諾氟沙星(女兒),氧氟沙星（小弟）,左氧氟沙星（大哥）,01,注意事項(xiàng),氟喹諾酮類藥物引起的周圍神經(jīng)病變可能是不可逆轉(zhuǎn)的,評估氟喹諾酮類QT間期延長風(fēng)險(xiǎn),SFDA,歐藥警組,經(jīng)驗(yàn)性使用氟喹諾酮或?qū)⒀诱`肺結(jié)核患者的抗結(jié)核治療,18歲以下禁用,臺(tái)大醫(yī)院,藥品說明書,02,03,04,喹諾酮: 安全性與耐受性,皮膚: 光毒, 潮紅 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all),CNS=central nervous systemGAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,CNS: 眩暈 (TVA 11%, GAT3%),失眠 (OFX)中風(fēng) (LOM)頭痛 (GAT 4%),Heart: QT間期延長 (SPX, GRX),胃腸道： 惡心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹瀉 (GAT 4%),01,02,03,04,病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染,單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染,需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、某些侵襲性真菌病,毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效.,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用,42,42,臨床應(yīng)用管理辦法細(xì)則（呼吸科）,使用抗菌藥物時(shí)對病歷書寫的要求：在決定給患者使用抗菌藥物時(shí)，病歷中針對抗菌藥物的使用應(yīng)該包括下述8項(xiàng)描述內(nèi)容：1、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項(xiàng)輔助檢查 等）；預(yù)防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。2、凡使用抗菌藥物用于治療的，必須寫明感染診斷3、病原體：對病原體的判定（經(jīng)驗(yàn)性的判定、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判定）4、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析（經(jīng)驗(yàn)性選擇的依據(jù)、細(xì)菌藥敏試 驗(yàn)結(jié)果、患者的病理生理狀態(tài)的適應(yīng)性等）,43,5、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時(shí)后，必須有用藥效果觀察分析；抗菌藥物使用一周時(shí)，必須有用藥小結(jié)。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物超過48小時(shí)的，應(yīng)有分析說明。6、結(jié)論：抗菌藥物停藥時(shí)，要有小結(jié)；抗菌藥物更換品種時(shí)，要有相關(guān)的證據(jù)支持。7、二聯(lián)：抗菌藥物使用二聯(lián)時(shí)，要有分析描述，要有充分的理由。8、三聯(lián)：抗菌藥物使用三聯(lián)時(shí)，要有病例討論記錄或會(huì)診記錄，要有充分的理由。,A,B,C,抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,我院抗菌藥物干預(yù)與監(jiān)管的實(shí)踐,目錄,2,1,3,非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,2,1,3,非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,47,預(yù)防用藥的目的,非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,高危人群人群,不可能預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),不可能預(yù)防任何時(shí)間可能發(fā)生的感染,糾正其它感染風(fēng)險(xiǎn),基本原則,非手術(shù)患者預(yù)防用藥基本原則,49,原則上不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況,49,50,50,51,對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案,51,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中應(yīng)用,53,2,1,3,非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,55,預(yù)防用藥的目的-手術(shù)部位感染,淺表切口感染,深部切口感染,手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,特定病原菌所致的感染,手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染,56,手術(shù)患者預(yù)防用藥基本原則,57,七類手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物,58,60,清潔手術(shù)（I類切口）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件,60,清潔污染切口,7%,1%,清潔切口,40%,污穢感染切口,20%,污染切口,不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì),切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù),62,手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇原則,62,63,（一）手術(shù)預(yù)防用藥-藥物選擇,63,64,不要忽視性價(jià)比-一代頭孢菌素,64,65,不要忽視藥物副作用-二代頭孢菌素,65,66,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,69,70,71,72,73,74,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,75,手術(shù)預(yù)防用藥-給藥時(shí)機(jī),75,76,手術(shù)預(yù)防用藥-給藥時(shí)機(jī),76,萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)開始給藥,77,78,應(yīng)參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可,手術(shù)預(yù)防用藥-給藥劑量,78,79,應(yīng)參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)時(shí)間依賴型 頭孢類 青霉素類濃度依賴型 氨基糖苷類 喹諾酮類,（四）手術(shù)預(yù)防用藥-給藥頻次,79,80,（五）手術(shù)預(yù)防用藥-給藥途徑,以靜脈給藥為主（眼科除外）肌注、口服給藥個(gè)體吸收差異性影響藥物吸收的因素多順產(chǎn)口服抗菌藥物不合理,80,81,（六）手術(shù)預(yù)防用藥-溶媒選擇,81,溶媒選擇0.9%氯化鈉注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液溶媒劑量溶媒劑量100ml 溶媒劑量=100ml溶媒劑量=500ml,82,（七）手術(shù)預(yù)防用藥-術(shù)前術(shù)后一致,82,急診手術(shù)缺藥換藥依據(jù),83,（八）手術(shù)預(yù)防用藥-聯(lián)合用藥,83,84,（八）手術(shù)預(yù)防用藥-預(yù)防用藥時(shí)間,參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則制訂,84,85,備注,所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定 指征時(shí)使用。胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、 闌尾手術(shù)、或類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對 -內(nèi)酰胺類抗生素過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉， 第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用 需嚴(yán)加限制。原有菌尿癥者需先按細(xì)菌藥敏予抗菌治療,2,1,3,非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,87,預(yù)防用藥的目的,放射介入,內(nèi)鏡治療,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,特定病原菌所致的感染,88,特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,89,A,B,C,抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,我院抗菌藥物干預(yù)與監(jiān)管的實(shí)踐,目錄,91,我院抗菌藥物臨床使用的干預(yù)與監(jiān)管,91,醫(yī)院抗菌藥物整治活動(dòng)機(jī)構(gòu)設(shè)置：法人院長、黨委書記為正組長，其它院領(lǐng)導(dǎo)為副組長常務(wù)副院長、抗菌藥主管副院長兼辦公室主任，院長助理為副主任，成員為醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、紀(jì)監(jiān)辦、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科、預(yù)防保健科負(fù)責(zé)人合理用藥委員會(huì)委員為小組成員臨床藥師為具體工作人員,92,醫(yī)院抗菌藥物整治活動(dòng)總體原則：全員培訓(xùn)制定相關(guān)制度整治對象為門診處方和住院醫(yī)囑中所有用藥制定相關(guān)的處罰措施評價(jià)監(jiān)管效果,93,94,制定相關(guān)制度慢性病治療用藥不能超過1個(gè)月輔助用藥（中成藥或中藥注射液）只能用一種，療程不能超過治療用藥門、急診嚴(yán)格按處方管理辦法執(zhí)行嚴(yán)懲各科室套餐問題科室主任必須參加合理用藥小組討論問題人員必須參加醫(yī)院相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議,95,不合理案例,96,處方2日期：4-8，門診號(hào)：12415497 年齡：35歲 性別：男 科別：皮膚臨床診斷：帶狀皰疹處方：注射用更昔洛韋（0.25g） 6瓶 用法：2瓶 靜脈輸液 1次 鹽酸左氧氟沙星注射液（左克） 8支 用法：4支 靜脈輸液 1次 復(fù)方黃柏液 100ml*1瓶 用法：10ml 外用 2次分析：醫(yī)生工作站中無相關(guān)病歷記錄。帶狀皰疹為由水皰-帶狀皰疹病毒所致。1、選藥不當(dāng)：更昔洛韋用于治療和預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染。建議改用阿昔洛韋。2、無抗菌藥使用指證：本處方使用左克不合適。 4月11日處方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)生為此患者又開了8支鹽酸左氧氟沙星注射液（左克）。,97,97,處方4，門診號(hào)：12400382男，43歲，臨床診斷：腰腿痛待查 處方：甲鈷胺片 0.5g*24片*2盒用法：1片 口服 3次頭孢地尼分散片 50mg*6片*2盒用法：2片 口服 3次主訴：右下肢疼痛不適2年余無病歷、無檢驗(yàn)、檢查記錄。分析：從診斷來看無抗生素使用指癥。,處罰,98,98,處方8，處方日期：4月4日門診號(hào)：11729430 男，71歲診斷：高血壓病處方：厄貝沙坦片 23盒硝苯地平控釋片 30盒富馬酸比索洛爾片 18盒阿司匹林腸溶片（拜阿）4盒用藥天數(shù)：210天處方金額：2186.4元,處罰,99,99,門診號(hào)：12424226 日期：4-9 性別：女 年齡：41歲 臨床診斷：外傷待查處方：轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液 500ml*2袋 用法：2袋 靜脈輸液 1次 高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液 250ml*1瓶 用法：1瓶 靜脈輸液 1次 地佐辛注射液 5mg 1ml *1支 用法：1支 肌肉注射 1次 頭孢地尼分散片 50mg*6片*4盒 用法：2片 口服 3次 注射用血凝酶 2IU*2支 用法：2支 靜脈輸液 1次 依達(dá)拉奉注射液（必存） 10ml*5ml*3支 用法：3支 靜脈輸液 1次 注射用奧美拉唑（AXK） 40mg*1瓶 醒腦靜注射液 10ml*3支 用法：3支 靜脈輸液 1次,100,100,101,101,病情記錄：被人打傷頭、胸、腹部2天，當(dāng)時(shí)無昏迷，訴頭昏，胸腹部疼痛，胸悶，頸部活動(dòng)受限伴雙手發(fā)麻，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭部CT未見異常，急診行頭胸部CT示肺挫傷可能，雙側(cè)胸腔少量積液，頭顱未見外傷性改變，無嘔吐，發(fā)熱等。1、患者已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理，故血凝酶是否可以不用？再者一次4IU劑量偏大。 注射用血凝酶說明書中指出： 一般出血：成人1-2IU（1/2-1支） 緊急出血：靜注0.25-0.5IU（1/8-1-4支），同時(shí)肌注1 IU（1/2支）2、依達(dá)拉奉注射液（必存）是否有必要使用？ 3、轉(zhuǎn)化糖注射液使用是否合理？4、抗感染藥頭孢地尼分散片用藥時(shí)間為4天，違反急診處方3天用量的相關(guān)規(guī)定。,處罰,102,102,腎內(nèi)科病區(qū) 診療組：出院時(shí)間：2014-2-21，63歲，男診斷：肺部感染，高血壓病，口腔粘膜潰瘍，慢性腎臟病5期，尿酸性腎病，痛風(fēng)，血液透析，藥物性皮炎轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500ml,qd,1.24-2.19討論意見：處罰。 轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)的禁忌癥之一：痛風(fēng)； 使用時(shí)間較長。,103,103,病例：骨科,患者，男，46歲，住院：3.11-3.18 醫(yī)生：診斷：腰椎間盤突出術(shù)后，左脛腓骨折內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)：3.13內(nèi)固