嬰幼兒功能性便秘特點

嬰幼兒功能性便秘特點及診治,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 王寶西,嬰幼兒正常排便頻率,排便次數(shù)減少、 糞便干硬、排便困難(包括排便費力、排出困難、排便疼痛等)、糞便嵌頓時溢糞或大便失禁除外腸道或全身器質(zhì)性疾病以及藥物性 因素引起的便秘，約占兒童便秘90-95%,功能性便秘（Functional Constipation，F(xiàn)C）,便秘（Constipation ）,病因及發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),診斷,病因及發(fā)病機制,FC的治療,預(yù) 后,配方奶沖調(diào)比例不合適、蛋白質(zhì)含量過高,6個月,食物過敏,缺少膳食纖維,水分攝入不足,膳食總量不足,病因及發(fā)病機制,-膳食因素,未進行系統(tǒng)排便習(xí)慣訓(xùn)練（DHP），缺乏良好排便習(xí)慣、未掌握正確的排便方式是嬰幼兒常見的便秘原因,病因及發(fā)病機制,-社會心理及行為因素,缺乏正規(guī)DHP,心理及精神因素,入園入托等環(huán)境因素改變導(dǎo)致的心理壓力及排便習(xí)慣的改變,腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）異常,病因及發(fā)病機制,-結(jié)腸動力障礙,腸道運動相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)異常,Cajal間質(zhì)細胞(ICC)與腸動力異常,平滑肌異常,排便障礙指由于直腸肛門異常引起的排便困難肛門括約肌不協(xié)調(diào)：多見于不能很好掌握排便動作的便秘患兒 ， 以嬰幼兒多見,病因及發(fā)病機制,-排便障礙,病因及發(fā)病機制,-腸道微生態(tài),腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致腸道動力紊亂和ENS失調(diào)！,FC患兒腸道菌群改變與便秘互為因果，是便秘導(dǎo)致腸道菌群變化, 還是菌群變化導(dǎo)致便秘，仍有待進一步研究,病因及發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),診斷,FC的治療,預(yù) 后,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1排便困難 表現(xiàn)為排便次數(shù)減少（3次/周），糞便干硬、 排便困難(包括排便費力、排出困難、排便疼痛） 部分患兒有排便不盡感 出現(xiàn)糞便嵌頓時可 表現(xiàn)為溢糞或大便失禁,便秘患兒的溢糞大便失禁,Bristol 大便分級與便秘,便 秘,慢傳輸型STC,出口梗阻型OOC,混合型MIX,根據(jù)引起便秘機制不同， FC臨床可分三型,Slow Transit Costipation,Outlet Obstructive Constipation,Mix,2. 排便相關(guān)癥狀 除排便困難外，便秘患兒常見腹痛，33%的便秘兒童存在非特異性腹痛。 因肛裂導(dǎo)致出血和排便疼痛。 9%13%有便秘癥狀兒童存在泌尿系統(tǒng)癥狀， 如尿失禁,臨床表現(xiàn),3、便秘對兒童的生理健康影響,便秘兒童尤其嬰幼兒可伴有營養(yǎng)吸收障礙，并由此可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩以及貧血等疾病表現(xiàn),臨床表現(xiàn),便秘不僅影響兒童身體健康,并對其社會心理發(fā)育造成不良影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。Melanie C.C等對51名FC患兒進行兒童生活質(zhì)量問卷調(diào)查（QOL*), 發(fā)現(xiàn)便秘患兒評分明顯低于健康兒童，其父母問卷得分更低。,* QOL, peadiatric Quality Of Life:包括兒童physical, emotional, social and school functioning在內(nèi)的調(diào)查問卷，評分高提示好的生活質(zhì)量.,* Melanie CC, Chee SC, Janet WC, et al. Quality of life in children with slow transit constipation. Journal of Pediatric Surgery, 2008(43):320324.,4、便秘對兒童的心理健康影響,臨床表現(xiàn),常見病因及發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),診斷,FC的治療,預(yù) 后,診斷,國外診治情況,醫(yī)院有便秘的專科門診及教育網(wǎng)站 規(guī)范化的便秘診治指南，如 NASPGHAN嬰 兒與兒童便秘診治指南,診 斷,目前依據(jù)診斷標準-美國消化疾病周羅馬III標準,診 斷,新生兒/幼兒 FC羅馬診斷標準（G7）（1）每周排便2次（2）在自己能控制排便后 每周至少有一次失禁發(fā)作（3）有大便潴留病史（4）有排便疼痛和費力史（5）直腸內(nèi)存在大量糞塊（6）糞便最大直徑曾堵塞過廁所,任意兩條病程滿1個月,診斷,-診斷標準,系結(jié)腸內(nèi)容物不自主排出，可發(fā)生于直腸有糞塊潴留的嬰幼兒，常被誤認為是腹瀉也可出現(xiàn)于睡眠時、疲勞或肛門排氣時，多反映盆底肌肉或肛門括約肌松弛在詢問病史應(yīng)注意區(qū)分鑒別，接診醫(yī)師對患兒“每周至少有1次大便失禁發(fā)作”應(yīng)予足夠重視,大便失禁,-診斷標準解釋,診斷,該癥狀經(jīng)常在詢問病史時被忽略，實際情況為與大便次數(shù)減少相伴而行，在大便超過/1次3 d的病例中，大多數(shù)患兒的大便量頗多因此接診時應(yīng)詳細詢問糞便量的情況,大量糞便潴留病史,包括主觀感覺和客觀表現(xiàn)，由于嬰幼兒難以表述主觀感覺，常表現(xiàn)為尖叫、哭鬧、排便費力等，較大幼兒則表現(xiàn)為踮起腳尖、雙腿僵直、背向前屈、雙手緊緊抓住身邊的家具或物品。如有排便后伴有肛裂出血，在排除外痔后，高度提示排便疼痛與費力。,排便疼痛及費力,確定此項須依賴肛指檢查，但必須取得家長和患兒的配合，強行檢查有時會造成患兒心理恐懼，遺留痛苦的回憶，或引起不良的行為反應(yīng),直腸內(nèi)大量糞塊,是否發(fā)生此種情況決定于所使用的便器嬰幼兒多選擇便盆，不會出現(xiàn)堵塞廁所場景。在尚未普及現(xiàn)代化廁所的家庭目前尚難確定此項,糞便最大直徑曾堵塞過廁所,明確是否便秘 除外有無器質(zhì)性疾病所致便秘 必要時行輔助檢查以了解FC分型 兒童便秘常用檢查方法：結(jié)腸傳輸試驗， 肛門直腸測壓，排糞造影,診斷,-診斷流程,結(jié)腸傳輸試驗,不透X線標記物法 便秘患兒口服不透X線的標記物，72小時后攝腹部X片觀察SR區(qū)（直腸、乙狀結(jié)腸）標記物存留數(shù)與全結(jié)腸標志物存留數(shù)，計算二者的比值，即TI（結(jié)腸通過時間 transit index）值，通過TI值變化對便秘分型。,TI值對便秘分型診斷的意義：TI0.5，提示標志物存留在SR區(qū)多，OOC可能性大。 TI=0.5，混合型,肛門直腸測壓,肛管直腸測壓顯示肛管直腸的靜息壓、最大收縮壓及反射檢測，反映肛管直腸的控制能力，有助于判斷肛門直腸功能,嬰幼兒FC需注意與嬰兒排便困難、功能性糞便儲留等相鑒別 與器質(zhì)性疾病引起的便秘鑒別神經(jīng)源性病變：如先天性巨結(jié)腸、神經(jīng)源性發(fā)育不良、腦脊膜膨出癥以及腦癱內(nèi)分泌和代謝性疾病繼發(fā)便秘：甲狀腺功能低下、隱性糖尿病、腎小管酸中毒、高鈣血癥,診斷,-鑒別診斷,病因及發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),診斷,FC的治療,預(yù) 后,FC的治療, 教育家長相信FC可安全有效治療，但需要時間 了解嬰幼兒特點，避免盲目排便訓(xùn)練 解除直腸內(nèi)糞便嵌塞，每日服用非刺激性瀉劑，逐漸軟化糞便直至糞塊排出 維持治療的關(guān)鍵在于保證無痛性排便至嬰幼兒感覺排便能舒適并同意進行排便訓(xùn)練,FC的治療,-治療原則,FC的治療,-治療措施,基礎(chǔ)治療,藥物治療,生物反饋,物理治療,排便習(xí)慣訓(xùn)練（DHP） 合理飲食 足量飲水及增加活動量,排便習(xí)慣訓(xùn)練（Defecation habit practice, DHP）,DHP是指人為的對兒童進行有規(guī)律的強化訓(xùn)練，使其形成排便習(xí)慣，是重要的便秘基礎(chǔ)治療方法嬰兒期排便為反射性排便，對兒童早期進行DHP可較快進入意識性排便，使小兒按時排便，生活規(guī)律化，防止便秘及大便失禁,DHP注意事項為漸進性訓(xùn)練，訓(xùn)練過程以兒童為主，依據(jù)兒童興趣、能力逐步訓(xùn)練，一般在27個月后開始準備便器，置于易使用位置 ， 便器高度應(yīng)使雙膝高于臀部，雙足可著地以便用力指導(dǎo)小兒學(xué)會排便用力方式（Valsalva 技巧），學(xué)會協(xié)調(diào)肛門內(nèi)、外括約肌運動,DHP時間：根據(jù)胃結(jié)腸反射安排，餐后30-60min進行，每次5-10min較適宜。避免排便時久蹲。DHP過程遭遇失敗，家長應(yīng)理解并予心理支持。對訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的后退現(xiàn)象，如強忍糞便不解為訓(xùn)練中正常現(xiàn)象，不代表失敗，父母應(yīng)接受這一事實不必焦慮或?qū)和┘訅毫Α?FC的治療,-治療措施,基礎(chǔ)治療,藥物治療,生物反饋,物理治療,排便習(xí)慣訓(xùn)練（DHP） 合理飲食 足量飲水及增加活動量,合理飲食,合理飲食是便秘患兒治療的重要方法在于側(cè)重膳食纖維（DF）攝入目前國內(nèi)兒童膳食現(xiàn)狀：粗雜糧攝入減少，特別是兒童功能性便秘患兒3742很少進食蔬菜及水果,DF作用：吸收水分，軟化糞便,增加糞便量；經(jīng)腸道菌群酵解后產(chǎn)生短鏈脂肪酸及氣體；少部分DF未被酵解直接成為糞便組成部分。Merit MT等對9項有關(guān)兒童便秘非藥物治療的研究進行了系統(tǒng)回顧，認為纖維類食物在改善排便頻率和稠度以及減少腹痛方面比安慰劑有效。,* Merit MT, Nicole B, Marjolein YB，et al. Nonpharmacologic treatments for childhood constipation: systematic review. Pediatrics ,2011 ,128(4): 753 -761.,不同類別食物中DF含量：麥麩中含量最高，糞便重量增加最多谷類中含DF較多者為高粱米、玉米水果、蔬菜可使糞便量中等度增加，如韭菜、胡蘿卜、紅薯、梨、香蕉等豆類僅使糞便小量增加，含量高者為紅小豆、蕓豆及黃豆,多,少,DF含量,兒童DF需要量： Williams建議美國兒童DF安全攝入量為： 年齡（5-10）g/天，雖然需額外增加維生素與礦物質(zhì)攝入，但以上DF攝入量足以維持正常排便和預(yù)防慢性疾病。國內(nèi)目前尚無兒童DF攝入量的推薦標準，目前常按0.5g/kg/d攝入量執(zhí)行。,DF攝入過多的副作用：增加腸道蠕動和產(chǎn)氣量，引起腹部不適感抑制胰酶活性，影響蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收。,FC的治療,-治療措施,基礎(chǔ)治療,藥物治療,生物反饋,物理治療,排便習(xí)慣訓(xùn)練（DHP） 合理飲食 足量飲水及增加活動量,足量飲水,預(yù)防糞便干結(jié)除設(shè)法改善結(jié)腸傳輸功能外，足量飲水亦至關(guān)重要兒童足量飲水因年齡及體重而異隨季節(jié)、氣溫及運動量適度調(diào)節(jié)，需觀察患兒糞便以經(jīng)常排解4、5級糞便為宜,不同年齡嬰幼兒對水分的需求,FC的治療,-治療措施,基礎(chǔ)治療,藥物治療,生物反饋,物理治療,便秘治療常用藥物,瀉劑分為滲透性瀉劑、容積性瀉劑、刺激性瀉劑等慢性便秘首選容積性瀉劑（膨松劑）和滲透性瀉劑，僅在必要時使用刺激性瀉劑使用瀉劑后癥狀有改善者應(yīng)維持最小劑量或逐漸減量，而不能突然停止 如超過1周仍不能糾正便秘，應(yīng)仔細尋找病因,滲透性瀉劑 如山梨醇、乳果糖以及聚乙二醇4000（福松）。在腸道不被吸收，并具有高滲透性，增加腸腔內(nèi)水分，刺激腸蠕動。山梨醇和乳果糖通過大腸桿菌作用分解發(fā)酵，生成乳酸等各種酸性代謝產(chǎn)物，具有滲透效應(yīng)，使結(jié)腸內(nèi)水分增加，大便軟化。,容積性瀉劑 又稱膨松劑，麥麩為最常見的膨松劑，根據(jù)作用機理，將聚乙二醇4000亦歸入到容積性瀉劑。容積性瀉劑不被人體吸收，進入腸道吸水后形成柔軟的凝膠，改善糞便的硬度，有利排便。,聚乙二醇4000（福松）的作用機理是通過氫鍵固定水分子，使水分保留在結(jié)腸內(nèi)，增加糞便含水量，恢復(fù)糞便體積和重量，促進排便的完成。 不被結(jié)腸內(nèi)細菌分解產(chǎn)氣，不出現(xiàn)纖維素和糖類瀉劑可能導(dǎo)致的腹脹或胃腸脹氣。不導(dǎo)致水鹽代謝紊亂,我科與國內(nèi)7家單位進行的多中心研究結(jié)果表明，乳果糖及聚乙二醇均對患兒排便次數(shù)和大便性狀有明顯改善作用，福松治療組明顯優(yōu)于乳果糖。二者均可明顯改善患兒腹痛癥狀，福松組在緩解便秘患兒腹痛方面優(yōu)于乳果糖 。,* 王寶西，王茂貴，江米足等。福松治療兒童便秘的多中心隨機對照臨床研究。中國當(dāng)代兒科雜志，2007,9(5):429-432。,國外研究亦顯示聚乙二醇與乳果糖比較而言，其在排便頻率，糞便的性狀，腹痛緩解情況效果更好，在治療慢性便秘的應(yīng)用中優(yōu)于乳果糖 。以聚乙二醇較于乳果糖而言，因其不被結(jié)腸細菌發(fā)酵，故不增加氣體的產(chǎn)生。,* Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, Nelson RL. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD007570. * Candy D, Belsey J.Macrogol (polyethylene glycol) laxatives in children with functional constipation and faecal impaction: a systematic review. Arch Dis Child. 2009 Feb;94(2):156-160.,PEG4000用法及用量 小于18個月兒童安全有效的劑量為0.78g/kg.d較大兒童10g/日晨起服用療程12周，注意在治療過程中不應(yīng)突然停用，應(yīng)逐漸減量或以最小劑量維持。,軟化劑/潤滑劑：如開塞露、石蠟油可刺激結(jié)腸收縮并軟化大便。灌腸引起反射性排便是一種臨時性治療措施，不宜長期使用經(jīng)常灌腸可產(chǎn)生依賴性，應(yīng)予注意,胃腸動力藥：應(yīng)用于STC型便秘，對OOC型無效西沙比利：5-HT受體激動劑，刺激腸肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿而促進橫結(jié)腸運動增加。選擇性差，其它治療無效時可試用，不做常規(guī)用藥微量紅霉素療法治療STC國內(nèi)已有報道， 5-10mg/kg/次，2次/日，療程710天。,新上市的胃腸動力藥：普卡必利：5-HT4受體激動劑 。能顯著改善便秘癥狀，2009.10月獲歐盟批準用于服用緩瀉劑后未改善癥狀的慢性婦女便秘患者 。 魯比前列酮：2006年FDA批準用于成人慢性特發(fā)性便秘?？赡芡ㄟ^激活氯離子通道，增加腸液分泌起作用?？稍黾优疟泐l率，減輕便秘有關(guān)癥狀,* Barish CF, Drossman D, Johanson JF, et al. Efficacy and safety of lubiprostone in patients with chronic constipation. Dig Dis Sci 2010, 55:10901097.,微生態(tài)制劑良好的腸道微生態(tài)環(huán)境有助于排便，理論上補充益生菌可以改善腸道微生態(tài)環(huán)境，但攝入的益生菌并不能永久定植，且受菌株、劑量影響很大不同菌株、不同劑量、不同聯(lián)合食用方法對人體作用的差別是將來的研究需要關(guān)注的問題,FC的治療,-治療措施,基礎(chǔ)治療,藥物治療,生物反饋,物理治療,生物反饋治療,分為排便感覺訓(xùn)練和肛門隨意收縮訓(xùn)練兩大部分， 可采用肛門直腸測壓中與3個氣囊相連的測壓裝置來作實驗訓(xùn)練。,指利用聲音或可視圖像反饋， 刺激大腦調(diào)控身體功能，從而訓(xùn)練患者學(xué)會控制或阻止某一現(xiàn)象的發(fā)生,* Croffie JM, Ammar MS, et a1. Assessment of the effectiveness of biofeedback in children with dyssynergic defecatiom and recalcitran constipation/encopresis:does home biofeedback improve long-term outcomes. Clin Pediatr ,2005,44(1):63-71,Croffie等應(yīng)用生物反饋療法治療兒童FC，認為生物反饋療法對一部分FC兒童是有益的，但遠期療效仍需進一步評估,適用于心理因素或功能性出口梗阻型便秘,需患兒配合，多用于較大兒童，嬰兒少用,物理療法,經(jīng)皮電刺激是近年開展的針對STC型便秘的治療方法方法：分別 將2個腹部電極放置于肋緣下，另在T9和L12之間放置2個脊柱電極，然后予以80-120Hz之間頻率的電刺激，時間約20分鐘左右,Leanne C.Y等對39例STC型便秘患兒進行經(jīng)皮電刺激治療，治療前后以QOL量表作為評價療效的指標。結(jié)果顯示73%的病例的癥狀得到了改善，其中33%的病例改善可持續(xù)2年以上，25-33